劉敏，朱勁松，楊永秀△，趙璠，張郁，邢廣陽（.蘭州大學(xué)，甘肅蘭州730000；.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，甘肅蘭州730000）

18?三體綜合征又稱為愛德華綜合征。1960年，由EDWARDS等[1]及SMITH等[2]學(xué)者率先報(bào)道，其總發(fā)病率為 0.4∕1 000，新生兒發(fā)病率為 0.15∕1 000[3]，發(fā)病率僅次于唐氏綜合征（21?三體綜合征）。18?三體綜合征分為完全型、嵌合型及部分型3種亞型，且各種亞型所占臨床總病例比不同，依次約為94%、5%、2%[4]。18qter綜合征，屬于部分型18?三體綜合征的一種，臨床罕見，由18號(hào)染色體q21.1?qter即18號(hào)染色體長(zhǎng)臂2區(qū)1帶以后基因序列的三倍體復(fù)制所致，其臨床表型較完全型18?三體綜合征輕。目前，18qter綜合征的產(chǎn)前篩查及診斷方法與18?三體綜合征相同，仍以染色體核型分析為金標(biāo)準(zhǔn)。本研究通過對(duì)1例18+5周唐氏篩查異常孕婦的胎兒系統(tǒng)彩色多普勒超聲檢查、羊水產(chǎn)前染色體數(shù)目熒光原位雜交（FISH）檢測(cè)、羊水胎兒染色體核型分析及引產(chǎn)后胎兒表型的綜合分析，確診為18qter綜合征，其胎兒染色體核型分析為 46，XX，dup（18）（q21?23），即18號(hào)染色體長(zhǎng)臂2區(qū)1帶至2區(qū)3帶的三倍體復(fù)制。

1 臨床資料

1.1 一般資料 孕婦，31歲，平時(shí)月經(jīng)不規(guī)律，初潮14歲，4～5∕37～40 天，量適中，無痛經(jīng)及血凝塊，末次月經(jīng)：2016年10月02日，孕1產(chǎn)0。此次妊娠系自然受孕，孕早期因“上呼吸道感染”自服藥物治療（自訴含抗病毒藥物，具體不詳），居所新裝修，未行甲醛等有害氣體檢測(cè)即入住，孕期有赴外地游玩史，孕期無其他藥物、毒物及放射線接觸史。丈夫體健，25歲，夫妻雙方染色體核型分析均正常，分別為 46，XX，46，XY。

1.2 相關(guān)檢查 孕18+5周產(chǎn)前唐氏篩查結(jié)果示：21?三體綜合征高風(fēng)險(xiǎn)（風(fēng)險(xiǎn)值1：239，風(fēng)險(xiǎn)截?cái)嘀?：270），18?三體綜合征高風(fēng)險(xiǎn)（風(fēng)險(xiǎn)值1：188，風(fēng)險(xiǎn)截?cái)嘀?：350）。妊娠20+4周行羊水FISH檢測(cè)，報(bào)告顯示：所有探針均未顯示異常檢查信號(hào)。羊水胎兒染色體核型分析：妊娠20+4周超聲引導(dǎo)下行羊膜腔穿刺，抽取羊水20 mL，常規(guī)羊水胎兒染色體制備，G顯帶核型分析，結(jié)果為：46，XX，dup（18）（q21?23）。妊娠 23+5周胎兒系統(tǒng)超聲檢查結(jié)果顯示：雙頂徑48 mm，頭圍181 mm，股骨長(zhǎng)32 mm，腹圍153 mm，羊水最大液性暗區(qū)56 mm，彩色多普勒超聲檢查顯像僅見左側(cè)臍動(dòng)脈血流信號(hào)，上唇連線中斷寬約3.2 cm，眼距縮短，雙手呈“握拳狀”，雙下肢“L”結(jié)構(gòu)消失。超聲診斷：宮內(nèi)單活胎；胎兒足部形態(tài)失常，多考慮足內(nèi)翻；胎兒右側(cè)臍動(dòng)脈消失；估計(jì)孕周為20+3周。

1.3 引產(chǎn)后胎兒表型 孕婦于妊娠24周行羊膜腔穿刺依沙吖啶注射引產(chǎn)，經(jīng)陰道分娩一發(fā)育欠成熟女死嬰，外形可見：左耳缺如，右耳發(fā)育不全，小眼裂，小下頜，唇腭裂，右側(cè)臍動(dòng)脈缺失，手畸形，食指重疊于中指上，因家屬拒絕，未行尸檢，故內(nèi)臟有無畸形未知。

2 討 論

2.1 染色體異常的原因 約50%的自然流產(chǎn)是由染色體的畸變所致，在新生活產(chǎn)嬰兒中染色體異常的發(fā)生率為0.7%[5]。染色體畸變可由親代遺傳而來，可以自發(fā)地產(chǎn)生，也可以通過物理、化學(xué)、生物誘因的誘變而導(dǎo)致。本例胎兒染色體核型為：46，XX，dup（18）（q21?23）即18號(hào)染色體長(zhǎng)臂2區(qū)1帶至2區(qū)3帶的三倍體重復(fù)。染色體重復(fù)為染色體畸變的一種類型，為染色體上個(gè)別區(qū)段多出1份，是由于同源染色體之間的不等交換或染色體片段的插入等所致。本例胎兒父親25歲，母親31歲，雙方染色體核型均正常，且雙親無親緣關(guān)系。其母于孕早期有服用藥物史，有甲醛等有害化學(xué)物質(zhì)接觸史，可能為其發(fā)生染色體畸變的誘因。

2.2 18qter綜合征 18qter綜合征，為18號(hào)染色體q21.1?qter異常，其臨床表型特點(diǎn)為：女性發(fā)病率高于男性，畸形較輕，特殊面容，長(zhǎng)頭畸形，前額高，發(fā)際線高，小下頜，小瞼裂，硬腭高拱，鼻短，球狀鼻尖，皮膚皺褶增多，低位耳，窄而扁平胸，疝氣，掌大而手指短，腳趾畸形，肌張力增高，內(nèi)臟畸形罕見，生長(zhǎng)輕度受限，無新生兒早期死亡，智力存在個(gè)體差異，生殖器畸形少見。在18號(hào)染色體長(zhǎng)臂上存在3個(gè)重要區(qū)域：q11為完全型18?三體綜合征的關(guān)鍵性區(qū)域；q12.1?q12.3異常只會(huì)導(dǎo)致輕微的表型異常；q21.1?qter為18qter綜合征的決定性區(qū)帶[6]。1978年FRYNS等[7]學(xué)者報(bào)道1例具有典型18?三體綜合征表型的部分性18?三體綜合征患者，染色體核型分析發(fā)現(xiàn)，其染色體異常片段為q11?qter，并發(fā)現(xiàn)具有典型18?三體表型的部分性18?三體綜合征與典型18?三體綜合征患者染色體均存在區(qū)帶18q11?q12的異常，驗(yàn)證了上述觀點(diǎn)。隨后，又有學(xué)者[8]提出，典型的愛德華綜合征的臨床表型與18號(hào)染色體長(zhǎng)臂上的q12.1→q21.2及q22.3→qter這兩個(gè)關(guān)鍵區(qū)域三倍體重復(fù)的協(xié)同作用相關(guān)，而重度精神發(fā)育遲緩則與q12.1→q21.2的三倍體重復(fù)相關(guān)。

本例胎兒三倍體重復(fù)區(qū)段為q21?q23，其表型為外形可見左耳缺如，右耳發(fā)育不全，小眼裂，小下頜，唇腭裂，右側(cè)臍動(dòng)脈缺失，手畸形，食指重疊于中指上，系統(tǒng)彩色多普勒超聲檢查提示胎兒足部形態(tài)失常，多考慮足內(nèi)翻（雙下肢“L”結(jié)構(gòu)消失），但引產(chǎn)后胎兒未見足內(nèi)翻，可能與超聲檢查時(shí)胎兒體位有關(guān)。根據(jù)系統(tǒng)彩色多普勒超聲檢查示胎兒孕周為20+3周小于根據(jù)末次月經(jīng)所計(jì)算的孕周（23+5周），提示胎兒孕周宮內(nèi)生長(zhǎng)受限。引產(chǎn)后因家屬拒絕，未行尸檢，內(nèi)臟有無畸形未知，但彩色多普勒超聲檢查未見內(nèi)臟畸形。綜上所述，本例胎兒從臨床表型上可以診斷為18qter綜合征，染色體核型分析為 46，XX，dup（18）（q21?23），與根據(jù)表型診斷結(jié)果一致。18qter綜合征患者尚無單臍動(dòng)脈的報(bào)道，本例胎兒右側(cè)臍動(dòng)脈缺失。單臍動(dòng)脈是最常見的臍帶異常，可發(fā)生于 0.3%～1%.0 的妊娠[9、10]。有學(xué)者報(bào)道，單臍動(dòng)脈常伴隨染色體畸形，如18?三體綜合征、21?三體綜合征、13?三體綜合征、45XO等，但大部分單臍動(dòng)脈獨(dú)立存在，不伴其他畸形[9?11]。

2.3 FISH技術(shù)在產(chǎn)前診斷中的應(yīng)用 近年來，F(xiàn)ISH技術(shù)因操作簡(jiǎn)單、快捷、費(fèi)用低而在產(chǎn)前診斷中的應(yīng)用越來越廣泛。有國內(nèi)外學(xué)者報(bào)道，應(yīng)用FISH技術(shù)快速檢測(cè)絨毛和羊水間期細(xì)胞常染色體三體綜合征的結(jié)果與染色體核型分析結(jié)果完全一致[12?14]。本例孕婦羊水FISH檢測(cè)結(jié)果顯示，所有探針均未顯示異常檢查信號(hào)，而羊水染色體核型分析結(jié)果為 46，XX，dup（18）（q21?23），二者結(jié)果不同，與上述學(xué)者報(bào)道有異。該假陰性結(jié)果的出現(xiàn)，可能與18號(hào)染色體探針的選擇及標(biāo)本處理操作規(guī)范有關(guān)。

目前，醫(yī)學(xué)上尚無根治染色體異常疾病的方法，只能個(gè)體化對(duì)癥治療，且效果欠佳。18qter綜合征患兒癥狀雖然較完全型18?三體綜合征患兒輕，但其生活質(zhì)量仍較低，且給家庭、社會(huì)帶來極大的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，故目前臨床上產(chǎn)前診斷明確后，建議終止妊娠。