王晨辰，趙 英，李曉明△

(1.沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科，沈陽(yáng) 110016；2.遼寧省沈陽(yáng)市紅十字會(huì)醫(yī)院體檢中心 110013)

蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)是神經(jīng)外科常見(jiàn)的急危重癥之一，具有極高的致死率與致殘率。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，多種炎性因子與SAH患者預(yù)后相關(guān)，并參與了SAH病理生理的發(fā)生與發(fā)展[1-4]。有學(xué)者指出，白細(xì)胞介素-17(IL-17)在類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、支氣管哮喘、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)等自身免疫性疾病中存在異常的分泌表達(dá)[5]，但血清IL-17的表達(dá)變化與SAH發(fā)生、發(fā)展的關(guān)系研究報(bào)道較少。本研究通過(guò)檢測(cè)SAH患者血清中IL-17的水平，評(píng)價(jià)其與SAH的相關(guān)性，為SAH的診斷與治療提供新的思路?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2016年12月至2017年2月沈陽(yáng)軍區(qū)總院神經(jīng)外科收治的SAH患者17例，其中男5例，女12例，平均年齡(57.41±16.37)歲。所有入組患者均經(jīng)CT、數(shù)字減影造影(DSA)或腦血管造影(CTA)檢查確診為動(dòng)脈瘤性SAH。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：(1)入院時(shí)發(fā)病已超過(guò)72 h或即將死亡患者；(2)在外院已接受手術(shù)、介入或外科治療患者；(3)正在使用抗血小板藥物或抗凝藥物患者；(4)有肝腎心肺功能不全、血液系統(tǒng)疾病、近期有感染性疾病及妊娠患者。選擇健康體檢者10例為對(duì)照組，其中男3例，女7例，平均年齡(63.43±8.50)歲。兩組研究對(duì)象年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2儀器與試劑 人IL-17酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)試劑盒全部購(gòu)自上海紀(jì)寧生物試劑有限公司，檢測(cè)過(guò)程嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.3方法 所有患者入院后即刻常規(guī)抽取靜脈血5 mL，使用促凝劑/分離膠真空抽血管，以3 500 r/min，4 ℃離心10 min，取血清-75 ℃保存；抽取對(duì)照組研究對(duì)象清晨空腹外周血5 mL，處置方法同上，采用ELISA法測(cè)定血清IL-17表達(dá)水平。同時(shí)，根據(jù)Glasgow昏迷量表(GCS)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定腦損傷程度(13～15分為輕度，9～12分為中度，3～8分為重度)。以Hunt-Hess分級(jí)評(píng)價(jià)病情程度，Ⅰ級(jí)，無(wú)癥狀或輕微頭痛及輕度頸強(qiáng)直；Ⅱ級(jí)，中～重度頭痛，頸強(qiáng)直，除有顱神經(jīng)麻痹外，無(wú)其他神經(jīng)功能缺失；Ⅲ級(jí)，嗜睡，意識(shí)模糊，或輕微的灶性神經(jīng)功能缺失；Ⅳ級(jí)，昏迷，中或重度偏側(cè)不全麻痹，可能有早期的去腦強(qiáng)直及植物神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙；Ⅴ級(jí)，深昏迷，去大腦強(qiáng)直，瀕死狀態(tài)；以改良Fisher分級(jí)評(píng)價(jià)蛛網(wǎng)膜下腔積血量與腦血管痙攣(CVS)關(guān)系，根據(jù)出血量將患者分為4級(jí)，Ⅰ級(jí)，僅見(jiàn)基底池出血；Ⅱ級(jí)，僅見(jiàn)周邊腦池或側(cè)裂池出血；Ⅲ級(jí)，廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血伴腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫；Ⅳ級(jí)，基底池和周邊腦池、側(cè)裂池較厚積血。

2 結(jié) 果

2.1對(duì)照組與SAH患者組血清IL-17水平比較 SAH組血清IL-17為(163.65±16.71)pg/mL，對(duì)照組IL-17為(90.71±9.88)pg/mL，SAH組血清IL-17水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

2.2不同GCS分級(jí)患者之間血清IL-17水平比較 根據(jù)GCS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，輕度患者9例，中度患者4例，重度患者4例，3組患者的IL-17水平分別為(156.30±13.46)、(152.29±7.10)、(185.47±9.56)pg/mL。重度顱腦損傷患者的血清IL-17水平顯著高于輕度和中度患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003，0.001)。

2.3不同Hunt-Hess分級(jí)患者之間血清IL-17水平比較 以Hunt-Hess分級(jí)評(píng)價(jià)病情程度，將入組患者分為3組，其中Ⅰ～Ⅱ級(jí)患者6例，Ⅲ級(jí)6例，Ⅳ級(jí)5例，血清IL-17水平分別為(154.28±13.05)、(157.98±17.08)、(176.83±14.87)pg/mL。Hunt-Hess Ⅳ級(jí)患者血清IL-17水平高于其Ⅰ～Ⅱ級(jí)患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.025)。

2.4不同改良Fisher分級(jí)患者之間血清IL-17水平比較 根據(jù)Fisher分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，將入組患者分為3組，其中Ⅰ～Ⅱ級(jí)患者11例，Ⅲ級(jí)患者3例，Ⅳ級(jí)患者3例，血清IL-17水平分別為(154.77±14.43)、(166.55±8.96)、(185.19±11.30)pg/mL。Ⅰ～Ⅱ級(jí)組與Ⅳ級(jí)組患者相比，血清IL-17水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.006)。

2.5患者血清IL-17水平與發(fā)生CVS的關(guān)系 根據(jù)所有入組患者DSA及CTA檢查結(jié)果，判斷并統(tǒng)計(jì)CVS的發(fā)生情況，其中發(fā)生CVS的患者10例，血清IL-17水平為(169.57±13.99)pg/mL；未發(fā)生CVS的患者7例，血清IL-17水平為(151.72±16.71)pg/mL。CVS組血清IL-17水平高于非CVS組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.03)。繪制患者血清IL-17表達(dá)的受試者工作特征曲線(xiàn)，曲線(xiàn)下面積為0.806，具有一定的預(yù)測(cè)意義，采用受試者工作特征曲線(xiàn)計(jì)算IL-17診斷CVS的cut-off值為158.00 pg/mL。

3 討 論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是局部腦血管異常而形成的瘤樣突起，多發(fā)生在腦底Willis環(huán)附近，在人群中的發(fā)病率約為3.6%～6.0%。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤最大的危害在于瘤體破裂引起SAH，具有高致殘率和高致死率的特點(diǎn)。SAH可引起多種嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，其中CVS就是SAH后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。盡管近年來(lái)有對(duì)該病較多的研究，但對(duì)于SAH后CVS的發(fā)生機(jī)制尚未得到明確的結(jié)論。然而諸多研究證實(shí)，炎性反應(yīng)作為一種重要機(jī)制參與了SAH后CVS的發(fā)生發(fā)展，多種炎性因子在SAH后的表達(dá)均發(fā)生改變[1-4]。

IL-17是一種由155個(gè)氨基酸組成的同型二聚體，其基因定位于染色體2q31，是一種主要由活化的T細(xì)胞產(chǎn)生的致炎細(xì)胞因子，可以促進(jìn)T細(xì)胞的激活和刺激上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等產(chǎn)生多種細(xì)胞因子，如IL-6、IL-8、粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞刺激因子和化學(xué)增活素及細(xì)胞黏附分子，從而導(dǎo)致炎癥產(chǎn)生[7-8]。以往對(duì)于IL-17的研究，大多是在如類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、支氣管哮喘、SLE等一些自身免疫性疾病中[5]。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)IL-17在缺血性腦病中存在水平升高的現(xiàn)象，同時(shí)在腦出血患者中也存在表達(dá)異常的情況[9-10]。有實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，將大鼠大腦中動(dòng)脈進(jìn)行永久性堵塞處理，1 h后IL-17在堵塞側(cè)大腦半球中的水平開(kāi)始升高，6 d時(shí)達(dá)到峰值；此外，外周血中IL-17 mRNA(+)單核細(xì)胞數(shù)也在1 h后增加，且這一變化先于腦組織中的變化[11]，因此在本研究中選用血清作為研究介質(zhì)。而另有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，大鼠SAH后血清IL-17的水平有著顯著變化，這一變化與腦血管痙攣相關(guān)[12]。

在本研究中，SAH患者血清IL-17水平與對(duì)照組比較顯著升高，且改良Fisher分級(jí)越高，血清IL-17水平越高，說(shuō)明其與SAH出血程度相關(guān)。因此可以推斷，SAH后腦水腫、血腦屏障破壞等因素促進(jìn)Th17細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、NK細(xì)胞等進(jìn)入炎癥部位，釋放IL-17，進(jìn)一步加重炎性反應(yīng)，反之，IL-17也可透過(guò)血腦屏障進(jìn)入血液循環(huán)，使外周血IL-17水平上升。

在SAH后炎性反應(yīng)急性期中，黏附分子大量表達(dá)，一系列級(jí)聯(lián)反應(yīng)引發(fā)內(nèi)皮功能障礙及鈣內(nèi)流，產(chǎn)生白三烯及ET-1等縮血管物質(zhì)，消耗NO誘導(dǎo)CVS的發(fā)生。而IL-17作為一種強(qiáng)大的致炎因子很有可能參與這些生理過(guò)程。本研究結(jié)果顯示，發(fā)生CVS的患者血清IL-17水平顯著高于未發(fā)生CVS組。說(shuō)明血清IL-17水平與CVS的發(fā)生存在一定的相關(guān)性。另外，SAH后CVS的發(fā)生導(dǎo)致腦血流量下降，引起繼發(fā)性缺血性腦損傷，使正常的腦組織細(xì)胞壞死。在本研究中，利用Hunt-Hess分級(jí)和GCS評(píng)分這兩種能夠直觀反映腦損傷的嚴(yán)重程度的分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，將入組患者分組，結(jié)果顯示，Hunt-Hess分級(jí)級(jí)別越高，IL-17的表達(dá)也越高；GCS評(píng)分越低，IL-17的表達(dá)水平越高。但是由于本研究的樣本量較小，使結(jié)果存在一定局限性，因此想要得到更標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)測(cè)臨界值及更高的準(zhǔn)確度，仍需要更為深入的研究。

綜上所述，本研究結(jié)果提示IL-17可能是參與SAH發(fā)病過(guò)程的重要因子，測(cè)定患者血清IL-17的水平，對(duì)于判斷SAH患者出血程度、腦損傷嚴(yán)重程度以及預(yù)測(cè)CVS的發(fā)生具有重要意義，同時(shí)提示IL-17可以作為治療和控制SAH誘發(fā)的炎性反應(yīng)的靶向標(biāo)志物，而IL-17拮抗劑可能成為治療SAH的有效藥物。