郭曉梅，錢冰菁，孫晶晶，丁 健，周麗媛，許潔鈺

(上海市第七人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 200040)

聲帶息肉是聲帶固有層淺層的病變，屬于良性增生性疾病的一種，主要的臨床癥狀為聲音嘶啞[1]。聲帶息肉對患者的言語、日常交際等均有最為直接的影響，可降低生活質(zhì)量、工作質(zhì)量。目前臨床對聲帶息肉的治療主要采取手術(shù)切除的方式，但部分患者術(shù)后仍存在功能性發(fā)生障礙，主要原因是術(shù)后用聲不恰當(dāng)。即使患者在住院過程中得到較好的護(hù)理，出院后仍有部分患者無法得到較好的照護(hù)，此時延續(xù)護(hù)理就顯得尤為重要。出院患者的護(hù)理在中國仍處于初始階段，不同等級的醫(yī)療結(jié)構(gòu)均以中國國情為基礎(chǔ)結(jié)合國外相關(guān)經(jīng)驗實踐延續(xù)護(hù)理，如電話隨訪、網(wǎng)絡(luò)、定期復(fù)診等，對簡單的健康問題有較好的解決效果[2-3]。本研究對33例聲帶息肉術(shù)后患者實施基于醫(yī)院的延續(xù)護(hù)理，并與33例常規(guī)護(hù)理的患者進(jìn)行對比，護(hù)理效果顯著，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年12月至2015年12月上海市第七人民醫(yī)院收治的66例聲帶息肉行手術(shù)治療的患者展開研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究對象年齡均大于18周歲。(2)患者均對研究過程知情且自愿參與，并能夠完成整個研究。(3)根據(jù)《耳鼻喉頭頸外科學(xué)(第7版)》診斷為聲帶息肉，臨床具體表現(xiàn)為患者聲音嘶啞，發(fā)病時間較久、程度不一、且時間久癥狀重、無規(guī)律性、時而好轉(zhuǎn)時而加?。话榛虿话楹韲诞愇锔?、發(fā)聲疲勞等，喉鏡檢查聲帶單側(cè)或雙側(cè)新生成半透明、粉色息肉樣病變；術(shù)后病理檢查報告均確診為聲帶息肉[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：癌變、哮喘控制不良、慢性阻塞性肺部疾病(COPD)、精神類疾病或資料不完整等患者。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)實施，且遵循平等、知情、自愿的原則按照隨機數(shù)字法將其分為干預(yù)組和對照組，每組33例。干預(yù)組男20例，女13例；年齡18～65歲，平均(34.65±9.21)歲；病程2個月至3年，平均(1.62±0.75)年。對照組男18例，女15例；年齡18～63歲，平均(35.18±8.94)歲；病程2個月至2年，平均(1.42±0.54)年。兩組研究對象年齡、性別、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 兩組患者均進(jìn)行聲帶息肉切除術(shù)，術(shù)后采用同樣治療方案。對照組患者接受常規(guī)護(hù)理：入院當(dāng)天即對其進(jìn)行護(hù)理評估，除基本資料和指標(biāo)外，對患者認(rèn)識疾病程度、態(tài)度、行為、習(xí)慣等進(jìn)行評估，根據(jù)結(jié)果進(jìn)行針對護(hù)理；將健康宣教相關(guān)內(nèi)容制作成手冊發(fā)放至患者及家屬手上。并在術(shù)后1周對患者進(jìn)行相關(guān)的嗓音訓(xùn)練，分為有聲訓(xùn)練和無聲訓(xùn)練。訓(xùn)練呼吸、膈肌、運動、姿勢、打呵欠及嚼音，并進(jìn)行水泡音的訓(xùn)練。出院后對照組僅進(jìn)行電話隨訪和定期來院復(fù)診。干預(yù)組院內(nèi)護(hù)理與對照組相同，出院后基于醫(yī)院的護(hù)理進(jìn)行延續(xù)護(hù)理。具體如下：(1)出院前準(zhǔn)備工作，于患者出院前對其進(jìn)行統(tǒng)計，收集資料并建立個人檔案，收錄患者及家屬的聯(lián)系方法、地址以及病情等，同時發(fā)放院內(nèi)制訂的與聲帶息肉術(shù)后自我護(hù)理相關(guān)知識手冊，并做出簡單說明。出院后需定期來院復(fù)查和回訪，形式不限，如上門隨訪、電話隨訪、網(wǎng)絡(luò)、座談會等；及時掌握患者病情變化并調(diào)整護(hù)理方案。(2)科室抽選出負(fù)責(zé)延續(xù)護(hù)理實施的護(hù)理質(zhì)量監(jiān)督小組，完成對延續(xù)護(hù)理的中心思想、定義以及具體實施方法的培訓(xùn)，如延續(xù)護(hù)理圍繞患者康復(fù)效果這一出發(fā)點，內(nèi)容包括患者信息連續(xù)性、護(hù)患關(guān)系的延續(xù)等。(3)延續(xù)護(hù)理的具體實施：電話隨訪頻率保持在1次/周，目的在于了解患者的恢復(fù)情況、心態(tài)改變、用藥、運動以及飲食情況等；患者來院復(fù)診的頻率為15天/次，并提前告知其參與醫(yī)院舉辦的健康講座，由專家講課，課上安排交流，并鼓勵家屬與患者一起參與，保證患者及家屬學(xué)習(xí)到專業(yè)的疾病和護(hù)理的相關(guān)知識；每個月均舉行病友聯(lián)誼會，選出延續(xù)護(hù)理執(zhí)行好的病友給大家分享經(jīng)驗，并增強患者的信心，采取目標(biāo)鼓勵、榜樣法、家庭支持等不同的方法鼓勵患者，幫助其認(rèn)識延續(xù)護(hù)理的重要性。以上措施均實施3個月，出院后1、3個月各進(jìn)行1次家訪，共計2次，具體以患者實際病情調(diào)整。

1.3觀察指標(biāo) 對比兩組嗓音學(xué)參數(shù)、自主發(fā)音能力、復(fù)發(fā)情況、自我管理能力及護(hù)理問題改善。采用嗓音聲學(xué)分析軟件檢測患者的嗓音聲學(xué)參數(shù)，患者靜坐于檢查室內(nèi)，周圍環(huán)境噪音<40 dB，指導(dǎo)患者正確的發(fā)音姿勢和方法，患者發(fā)出平穩(wěn)持續(xù)3 s的胸聲區(qū)元音a，記錄發(fā)音時平穩(wěn)階段的基頻微擾、振幅微擾，并測量音域測量最小音量、最高基頻；以音域測量為基礎(chǔ)讓患者盡可能均勻持續(xù)地發(fā)出胸聲區(qū)元音a，測量最長發(fā)聲持續(xù)時間；聲音障礙指數(shù)通過公式計算得出，聲音障礙指數(shù)=0.005 3×最高基頻+0.13×最長聲音持續(xù)時間-0.26×最小音量-1.18×基頻微擾+12.4。自主發(fā)音能力用視覺模擬評分法進(jìn)行喉發(fā)音能力自主評價，作長度為10 cm的直線，根據(jù)患者的發(fā)音能力評價，說話容易，喉無疲勞感，日常用聲輕松為0分；說話費力，喉疲勞感嚴(yán)重，日常用聲極困難為10分。記錄復(fù)發(fā)率、自我管理行為并評估兩組患者的自主護(hù)理能力，并基于醫(yī)院延續(xù)護(hù)理評估方式對護(hù)理問題進(jìn)行認(rèn)知(K)、行為(B)、狀況(S)3方面的評價[5-6]。

2 結(jié) 果

2.1兩組護(hù)理后嗓音恢復(fù)情況比較 護(hù)理3個月后，干預(yù)組基頻微擾、振幅微擾、自主發(fā)音能力評分較對照組降低，聲音障礙指數(shù)較對照組升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 嗓音恢復(fù)情況比較

2.2兩組護(hù)理后自我管理行為比較 護(hù)理3個月后，干預(yù)組不良生活習(xí)慣得分低于對照組，避免用聲不當(dāng)和過度用聲的各項評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 自我管理行為評分比較(分，

2.3兩組護(hù)理后對待護(hù)理問題K、B、S評分比較 護(hù)理3個月后干預(yù)組在嗓音訓(xùn)練、休息狀態(tài)和精神狀態(tài)等護(hù)理問題上的K、B、S評分較對照組顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組護(hù)理問題KBS評分比較(分，

2.4兩組復(fù)發(fā)情況比較 護(hù)理3個月后，干預(yù)組復(fù)發(fā)1例(3.03%)，對照組復(fù)發(fā)6例(18.18%)，組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.91，P<0.05)。

3 討 論

聲帶息肉的發(fā)病主要是因為不同原因的超負(fù)荷發(fā)聲損傷喉黏膜，造成黏膜組織水腫、增生和滲出[7]。未經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的普通人的喉肌比較脆弱，手術(shù)治療后對嗓子不注意保護(hù)會再次損傷喉黏膜，導(dǎo)致息肉的復(fù)發(fā)。另外，部分人群因為職業(yè)的原因，用聲過度或是用聲不當(dāng)，也會增加息肉復(fù)發(fā)的風(fēng)險。聲帶息肉采用手術(shù)方式治療后，雖然能夠有效去除器質(zhì)性病變部位，但術(shù)后嗓音的護(hù)理程度欠佳，導(dǎo)致部分患者仍未能恢復(fù)正常的發(fā)聲。因此基于醫(yī)院的延續(xù)護(hù)理對患者后期恢復(fù)具有重要意義。延續(xù)護(hù)理主要以整體護(hù)理為指導(dǎo)思想，分別從心理、生理及社會3個方面完善對患者的評估，對患者的一般資料、家庭情況、社會職能、手術(shù)情況、術(shù)后機體狀況、恢復(fù)情況等進(jìn)行評估，結(jié)合兩項評估最終結(jié)果制訂以個人為中心的詳細(xì)的延續(xù)護(hù)理方案，以幫助患者嗓音的恢復(fù)[8]。

延續(xù)護(hù)理最基本的目的在于延續(xù)和擴展院內(nèi)護(hù)理，借助隨訪、定期復(fù)診、網(wǎng)絡(luò)等方法完成，最終保證患者在院外也能夠接受不同水平的連續(xù)的、系統(tǒng)的護(hù)理，解決出院后病情康復(fù)問題。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患者護(hù)理3個月后基頻微擾、振幅微擾、自主發(fā)音能力、聲音障礙指數(shù)等恢復(fù)均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示基于醫(yī)院的延續(xù)護(hù)理干預(yù)在聲帶息肉術(shù)后患者中的應(yīng)用幫助嗓音恢復(fù)效果更佳。干預(yù)組患者自我管理能力中不良行為習(xí)慣評分低，對嗓音的保護(hù)評分高，與對照組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；提示延續(xù)護(hù)理干預(yù)的實施顯著提高患者的自我管理能力，幫助糾正不良習(xí)慣，強化自覺保護(hù)嗓音的意識。干預(yù)組患者對嗓音訓(xùn)練、休息狀態(tài)、精神狀態(tài)的K、B和S評分顯著提高，與對照組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示延續(xù)護(hù)理的開展還能有效改善患者的認(rèn)知。延續(xù)護(hù)理是整體護(hù)理的一個組成部分，是護(hù)理工作領(lǐng)域?qū)颊咴簝?nèi)護(hù)理內(nèi)容的延伸，將護(hù)理理念中“以人為本，以患者為中心”的宗旨落到實處[9-11]。

綜上所述，基于醫(yī)院的延續(xù)護(hù)理干預(yù)在聲帶息肉術(shù)后患者的實施取得一定成效，其將院內(nèi)護(hù)理和院外護(hù)理有效連接，突出延續(xù)性特點；同時將護(hù)理工作延續(xù)至院外，幫助加強患者自我管理意識，改變K、B和S，有效促進(jìn)嗓音恢復(fù)，具有較高應(yīng)用價值。