梁佳琪 李永亮 曾 誠(chéng) 鄭春燕 彭紹嬋

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州510405； 2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西南寧530020）

班秀文教授系首屆國(guó)醫(yī)大師，廣西中醫(yī)藥大學(xué)教授，從醫(yī)60余年，學(xué)驗(yàn)頗豐，論著獨(dú)到，尤善治療婦科疾病。班老對(duì)帶下病論述精詳，其深入剖析帶下病“血證”機(jī)理，提出帶下病久病、重病易“邪入血分”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，歸納出“理血治帶”的治療原則，臨床收效顯著。今將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 帶下病與血證之關(guān)系

班老認(rèn)為婦科諸病，均屬血證，帶下的生成與正常輸布，與體內(nèi)精血物質(zhì)的充盛程度、運(yùn)行的順暢程度有關(guān)?！稄V嗣紀(jì)要》對(duì)此有闡述：“女子之血謂之七損，上為乳汁，下為月經(jīng)，交合浸淫之水與夫漏濁、崩中、帶下之物，皆身中之血也?！鄙頎顟B(tài)下，人體之血可在沖、任、帶三脈經(jīng)絡(luò)之氣的推動(dòng)下注陰股，充養(yǎng)女子帶下，起到濡養(yǎng)陰戶(hù)、陰道作用，并能防止外邪內(nèi)犯。血分受邪致病，如血熱、血寒、血瘀、血虛等證，均會(huì)影響帶下的生成及正常輸布。若邪氣內(nèi)襲，傷及血分，則邪易隨血行，下注陰股，《諸病源候論·婦人雜病諸候》有云：“穢液與血相兼，連帶而下，冷則多白，熱則多赤，故名帶下?！比粞胁粫?，瘀血內(nèi)生，胞宮脈絡(luò)不和，則水津不能正常上布施化，反下陷為濕，《醫(yī)宗金鑒·訂正仲景全書(shū)》記載：“《難經(jīng)》有云，血主濡之。以沖脈血阻不行，則陽(yáng)明津液衰少，不能濡潤(rùn)，故唇口干燥，斷以病屬帶下，以曾經(jīng)半產(chǎn)，少腹瘀血不去，則津液不布，新血不生。”氣血衰少，則帶下化源不足，不能護(hù)衛(wèi)陰戶(hù)，如《古今圖書(shū)集成醫(yī)部全錄·婦科》所述：“蓋血崩久，則血少?gòu)?fù)亡其陽(yáng)，故白滑之物，下流不止。”

2 行氣活血，治療帶下久病

歷代醫(yī)家論治帶下病，多從“濕邪”入手。傅青主有云“帶下俱是濕證”，班老亦認(rèn)為帶下初起以濕邪致病為主，而帶下病程日久，濕邪重濁黏膩，阻滯氣機(jī)，可影響血液循行，致血瘀形成，出現(xiàn)“濕瘀膠結(jié)”的病理變化[1]228。帶下久病多有血分證表現(xiàn)，濕瘀互結(jié)，損傷胞脈，血不歸經(jīng)而隨濕邪下注，故帶下色赤，甚至陰道不規(guī)則出血，患者外陰刺癢，坐臥不安，腹痛隱隱，夜間尤甚。現(xiàn)代病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)性陰道炎患者往往伴隨一定程度的陰道局部微循環(huán)異常。臨床觀察表明，由于反復(fù)、持續(xù)性的炎癥刺激，陰道黏膜局部毛細(xì)血管管徑減小、通透性增加，黏膜血流灌注減少、紅細(xì)胞聚集率增高，且組織水腫率增高[2]。班老指出，帶下久病夾瘀證更有“經(jīng)帶并病”表現(xiàn)[3]，因胞宮脈絡(luò)濕瘀阻滯，亦表現(xiàn)為月經(jīng)期、量、色、質(zhì)改變，如《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》所述“婦人經(jīng)水閉不利，藏堅(jiān)癖不止，中有干血，下白物。”患者經(jīng)行不暢，下腹刺痛，經(jīng)血顏色紫暗，夾血塊，經(jīng)前頑固性頭痛、乳房脹痛等諸疾并作。帶下久病，濕邪可加重脈絡(luò)原有的瘀阻，而血瘀又阻滯水津敷施布化，加重原有的濕滯。濕瘀膠結(jié)，增加了病情的復(fù)雜性與治療的困難性。

班老提出治療帶下久病，應(yīng)兼顧行氣活血，佐以調(diào)和肝脾，臨證常用當(dāng)歸芍藥散。該方出自《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》，組成為當(dāng)歸、茯苓、白術(shù)、川芎、澤瀉、芍藥。帶下久病，以調(diào)血為第一要?jiǎng)?wù)。方中當(dāng)歸功擅補(bǔ)血活血，川芎行氣活血。若氣滯血瘀之象明顯，使川芎用量重于當(dāng)歸，調(diào)氣而血行，若見(jiàn)虛證甚，則適當(dāng)增加當(dāng)歸用量，使帶下化源充足。白芍量用至15至20g，抑或赤芍、白芍同用，以疏解肝木郁遏之逆，順其條達(dá)之性。婦人帶下雖以濕為因，但久病不宜消導(dǎo)太過(guò)，茯苓、白術(shù)健脾燥濕二法并行，少加一味澤瀉通利濕濁，亦可選用蘇木、澤蘭、茜草、馬鞭草、車(chē)前草、土茯苓、雞冠花等藥，兼顧利水與行血。

班老亦總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，從帶下分證各專(zhuān)方，添數(shù)味行氣活血藥，以彌補(bǔ)傳統(tǒng)治法血分藥之不足[1]227。脾虛之象明顯者，以完帶湯加雞血藤，以收補(bǔ)血、行血之功；偏于腎陽(yáng)虛者，以附子湯配縮泉丸，加川芎、當(dāng)歸、月季花、澤蘭之類(lèi)，行氣活血利水；濕毒帶下，以五味消毒飲加土茯苓、檳榔，配凌霄花、白茅根、丹參、牡丹皮，以奏活血化瘀，涼血解毒之效；寒凝濕滯，以異功散酌加紫草，以暖宮活血止帶；肝郁化火，以龍膽瀉肝湯加丹參、牡丹皮、大薊、小薊之類(lèi)，以增疏肝理氣，活血化瘀之力。

帶下久病往往非一時(shí)可愈，而女子性多憂思，更易肝氣郁結(jié)，進(jìn)一步加重經(jīng)絡(luò)瘀滯。班老認(rèn)為，藤類(lèi)藥質(zhì)地剛?cè)嵯酀?jì)，最善疏通經(jīng)絡(luò)瘀積，故往往于方中添一二味藤類(lèi)藥，如雞血藤、忍冬藤、夜交藤等。而花者華也，其質(zhì)地芳香，可升發(fā)陽(yáng)氣，使?jié)窕錾?，素馨花醒脾悅肝之效顯著，合歡花重在解郁安神，凌霄花功擅涼血祛瘀，玫瑰花溫養(yǎng)血脈，佛手花理氣化痰。班老亦囑病人以花類(lèi)藥煎湯代茶飲，以徐圖緩攻，收疏肝健脾，理血止帶之功。

3 化瘀消癥，治療帶下重病

陰戶(hù)及胞宮位于下焦陰濕之地，若經(jīng)前產(chǎn)后，胞脈空虛，恰其時(shí)手術(shù)器械直傷經(jīng)絡(luò)，或攝生不慎感染邪毒，直犯下焦，則見(jiàn)帶下如膿，重者兼見(jiàn)發(fā)熱、腹痛拒按，甚則胞脈胞絡(luò)氣血糾結(jié)，盆腔包塊積聚，即為帶下重病。

班老指出，帶下重病，濕熱邪毒與血凝結(jié)于下焦，胞脈不利，往往是濕、熱、瘀共存的病變[1]251。而帶下重病氣血瘀滯遠(yuǎn)遠(yuǎn)重于一般帶下病，當(dāng)治以化瘀消癥。而婦人形體嬌弱，不耐攻伐，故如何處理正氣和瘀血的關(guān)系是治療的關(guān)鍵，若一味峻破猛攻，妄圖收效于一旦，則往往瘀未去而正已傷，濕瘀膠著之象更甚。

在總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，班老自創(chuàng)帶下重病經(jīng)驗(yàn)方清宮解毒飲（土茯苓30g，雞血藤20g，忍冬藤20g，薏苡仁20g，丹參15g，車(chē)前草10g，益母草10g，甘草6g）合金鈴子散治療帶下重病。方中丹參、益母草化瘀散結(jié)，車(chē)前草、土茯苓清熱燥濕，雞血藤溫通血脈，忍冬藤疏風(fēng)通絡(luò)，金鈴子散行氣止痛，甘草調(diào)和諸藥。本方寒溫并用，有熱則能清，有濕則能利，有毒則能散能解，有瘀則能化能消。若發(fā)熱口渴，乳房脹痛，胸脅苦滿(mǎn)，少腹、小腹脹痛劇烈，腰痛如折，急投以沒(méi)藥、橘核、桃仁、莪術(shù)之類(lèi)以增活血消癥之效；兼見(jiàn)大便秘結(jié)者，以大黃、瓜蔞仁、桃仁化瘀通便；小便短急澀痛者，加澤瀉、石韋、磨盤(pán)根利水通淋；帶下如膿，夾血絲臭穢者，加魚(yú)腥草、白槿花、過(guò)塘藕、茜草根除穢止帶，化瘀止血；待癥狀緩解，從本論治，隨虛瘀偏重而定。

帶下重病內(nèi)服藥不宜予大劑峻破猛攻藥，以免傷伐正氣，而應(yīng)結(jié)合中藥灌腸、中藥封包等外治法，既可直接作用于病位局部，也可避免化瘀消癥藥對(duì)胃腸黏膜的刺激。班老弟子李莉教授等人在繼承班老學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)帶下重病臨床常見(jiàn)證型，擬定保留灌腸中藥方，如濕熱瘀毒型的盆炎清瘀湯（毛冬青50g，馬鞭草30g，鷹不撲30g，透骨草30g，丹參30g，當(dāng)歸尾15g）[4]，正虛血瘀夾濕型的舒盆湯（蒲黃30g，土茯苓20g，紅藤20g，千斤拔15g，三七6g，三棱10g，皂角刺15g，桂枝10g，艾葉10g，小茴香10g，生黃芪15g，紫花地丁15g，玄參15g，十大功勞葉15g）[5]。班氏自擬中藥封包方（穿破石30g，細(xì)辛15g，桃仁30g，皂角刺30g，三棱30g，莪術(shù)30g）溫敷下腹部，不僅可發(fā)揮破血逐瘀、消積止痛的作用，而且使用時(shí)藥物維持一定的溫度，更利于藥物的滲透及機(jī)體對(duì)藥物的吸收，使藥物最大限度地發(fā)揮療效。實(shí)驗(yàn)研究表明，化瘀消癥中藥治療可通過(guò)對(duì)大鼠血清、子宮組織的炎癥細(xì)胞因子和粘連相關(guān)免疫分子的調(diào)節(jié)作用，有效消除盆腔炎模型大鼠盆腔炎癥，緩解盆腔粘連，改善機(jī)體免疫功能，其效果優(yōu)于單一清熱解毒法[6]。

4 驗(yàn)案舉隅

梁某，女，25歲。1988年6月10日初診。

患者因3個(gè)月前經(jīng)行未凈而行房之后即出現(xiàn)少腹、小腹脹痛，痛連腰骶，帶下量多，色澤白黃，質(zhì)稠而臭穢，經(jīng)行超前，量多，色紅，夾紫塊，經(jīng)前乳房脹痛，腰腹疼痛加劇，按之不減，口苦咽干，小便色黃，舌邊尖紅、苔薄黃，脈弦數(shù)。辨證屬濕熱郁遏下焦，與血交結(jié)而為患。治以清熱化濕，行氣活血。處方：

生苡仁20g，冬瓜仁20g，蒼術(shù)10g，連翹10g，忍冬藤20g，馬鞭草15g，車(chē)前草10g，土茯苓20g，雞血藤20g，丹參15g，當(dāng)歸10g，橘核10g。6劑。每日1劑，水煎服。

1988年6月18日二診：藥已，小便不黃，口不苦，帶下量較少，色澤不黃，但質(zhì)尚臭穢，脈弦細(xì)，舌質(zhì)淡紅、苔薄白。守上方再服6劑，以清余邪。

1988年6月25日三診：帶下正常，脈象細(xì)緩，舌苔薄白，擬扶正以善后。處方：黃芪20g，黨參10g，茯苓10g，白術(shù)10g，山藥15g，益母草10g，丹參10g，當(dāng)歸身10g，甘草5g。水煎服6劑。每日1劑。

按語(yǔ)：女子經(jīng)行血室空虛，又兼房事不節(jié)，濕熱之邪內(nèi)襲而直犯血分，水濕不得正常敷輸，故為帶下病。濕邪與血凝結(jié)于胞宮脈絡(luò)，故小腹、腰骶綿綿而痛，氣血不通，故月經(jīng)色紅夾紫暗血塊，兼見(jiàn)經(jīng)行乳脹，腰腹痛劇。單投以清熱祛濕難以病瘥，過(guò)于寒涼則傷伐陽(yáng)氣，過(guò)于祛濕則耗傷陰液，更使?jié)耩瞿z結(jié)如死水，因而治法當(dāng)兼顧行氣活血。方中蒼術(shù)、薏苡仁取四妙散之意，更添土茯苓、冬瓜仁、車(chē)前草以清熱利濕，且可疏解邪毒之患，連翹清熱，兼有消癰散結(jié)之效，雞血藤、當(dāng)歸善入血分，理氣活血養(yǎng)血，寓通于補(bǔ)，忍冬藤、馬鞭草通經(jīng)脈而調(diào)氣血，又能清解胞宮脈絡(luò)邪毒，合以橘核行氣化瘀散結(jié)。后帶下諸癥已愈，因久病正虛，故予四君子湯益氣健脾，益母草、丹參、當(dāng)歸身養(yǎng)血活血，以全理血止帶之功。

班秀文教授以“瘀血”論治帶下，指出帶下久病、帶下重病易“邪入血分”的病理特點(diǎn)，提出“理血治帶”的治療原則。以行氣活血治療帶下久病，以調(diào)血為第一要?jiǎng)?wù)，兼顧行氣、祛濕、扶正；以化瘀消癥治療帶下重病，并在內(nèi)服中藥基礎(chǔ)上，結(jié)合中藥封包、中藥灌腸等外治法多途徑給藥，以強(qiáng)理血之效，而避免傷伐正氣。理血治帶法臨床療效顯著，進(jìn)一步闡釋了帶下發(fā)病機(jī)理，豐富了帶下病中醫(yī)辨治理論。

[1] 戴銘.班秀文醫(yī)論醫(yī)話集[M].北京：科學(xué)出版社，2015.

[2] 杜薇，楊曉娜，劉慧芳，等.制霉菌素與甲硝唑聯(lián)合治療真菌性陰道炎患者局部免疫及微循環(huán)的影響研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016，26（13）：3072.

[3] 劉玉筠，員曉云，戴銘，等.班秀文教授論治經(jīng)帶并病學(xué)術(shù)思想探析[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2013，24（11）：2776.

[4] 歐陽(yáng)霞，李莉.結(jié)腸透析合盆炎清瘀湯灌腸治療盆腔炎性疾病后遺癥的臨床觀察[J].廣西中醫(yī)藥，2012，35（3）：16.

[5] 王冬芹，羅志娟.舒盆湯保留灌腸聯(lián)合結(jié)腸透析治療婦科慢性盆腔痛50例臨床觀察[J].湖南中醫(yī)雜志，2015，31（2）：49.

[6] 楊曉娜.活血化瘀法對(duì)慢性盆腔炎大鼠炎癥細(xì)胞因子及粘連相關(guān)免疫分子影響的研究[D].濟(jì)南：山東中醫(yī)藥大學(xué)，2009.