祝清華

(山東省淄博市第一醫(yī)院普外科 255200)

腹腔鏡技術(shù)已廣泛應(yīng)用于治療近端胃腫瘤患者，且在淋巴結(jié)廓清術(shù)和食管游離術(shù)中已形成標(biāo)準(zhǔn)化，但是手術(shù)過程仍存在著較多難題，其中消化道重建是最大的障礙[1]。消化道重建需要在腹腔鏡下由醫(yī)術(shù)精良的醫(yī)師完成較高離斷平面的食管-殘胃或食管-空腸吻合，且需要找到一種相對簡單、安全的方式不再增加手術(shù)切口長度[2-3]。有研究在2009年3月率先報道腹腔鏡下采用經(jīng)口放置吻合器抵釘座裝置(OrVil)完成食管-殘胃(空腸)吻合，取得較好效果[4]。本研究選擇2014年1月至2016年1月在本院就診，需行腹腔鏡近端胃切除食管-殘胃吻合手術(shù)患者17例，采用反穿刺技術(shù)，在腹腔鏡輔助下以小切口完成食管-殘胃吻合術(shù)，取得較好治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年1月至2016年1月在本院就診，需行腹腔鏡近端胃切除食管-殘胃吻合手術(shù)患者17例。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：經(jīng)內(nèi)鏡取標(biāo)本，并經(jīng)病理檢查確定為胃底賁門癌和胃底賁門胃腸間質(zhì)瘤(GIST)；無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；身體情況可耐受手術(shù)；未接受放療、化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在手術(shù)禁忌證；重要臟器衰竭；活動性出血；凝血功能異常；臨床資料不完整；拒絕回訪。17例患者中，男12例，女5例；年齡35～69歲，平均(53.5±10.3)歲；診斷食管胃交界癌(EGJC)13例，SiewertⅡ型9例，SiewertⅢ型4例，腫瘤直徑1.5～3.9 cm，平均(2.4±0.2)cm。胃底及賁門GIST 4例，腫瘤直徑4.5～6.5 cm，平均(5.3±0.3)cm；合并糖尿病3例，合并高血壓2例；既往腹腔鏡闌尾切除1例，膽囊切除2例。

1.2方法 仰臥右傾全身麻醉氣管插管，上身抬高30°，五孔，氣腹壓力13 mm Hg。探查腫塊位置，腹腔鏡下EGJC患者行近端胃切除，清掃淋巴結(jié)；GIST患者行近端胃大部切除術(shù)，并清掃游離組織。準(zhǔn)備反穿刺器(RPD)，并采用Ethicon公司25 mm管狀吻合器，用2-0Prolene穿過PRD前端預(yù)留孔；7次打結(jié)，帶線針5 cm，向下牽拉胃體，超聲刀橫行切開于腫瘤上2 cm處食管前壁1 cm，再向頭側(cè)縱行切開2 cm，退出胃管；將PRD頭端送入食管下段，在切口上方約3 cm處將RPD尾端的帶線針由食管內(nèi)壁向外反向縫出，抽緊牽引線。藍(lán)釘夾閉食管，食管反穿縫合出針點平面以下確認(rèn)吻合器位于釘倉上緣，食管縱行切緣以上位于釘倉下緣，激發(fā)切斷食管。向下向牽拉牽引線，至食管前壁斷端以釘座內(nèi)芯穿出并拉緊，抽除內(nèi)芯。將腫瘤及殘胃拖出體外于劍突下4～5 cm縱行切口，距腫瘤5 cm吻合器切除腫瘤并將殘胃做成管狀胃。切開約3 cm切口在管狀胃中部前壁，兩邊縫合牽引，置入25 mm吻合器，重建氣腹，于腹腔鏡下完成食管-殘胃吻合，退出吻合器，縫合管狀胃前壁切口。溫蒸餾水沖洗腹腔，置引流管，縫合各切口加壓包扎。

1.3評價指標(biāo) 記錄手術(shù)時間、完成吻合時間、釘座置入時間、術(shù)中出血量、輔助切口長度、術(shù)后排氣時間、住院時間及腫瘤距食管斷端距離；記錄死亡時間，有無吻合口漏、吻合口出血并發(fā)癥發(fā)生情況；術(shù)后復(fù)發(fā)及吻合口狹窄情況。

2 結(jié) 果

2.1入組患者手術(shù)情況 17例無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，均獲成功。手術(shù)時間(209.54±46.91)min，吻合完成時間(62.74±8.92)min，釘座置入時間(19.84±6.71)min，腫瘤與食管斷端距離(4.52±0.96)cm，排氣時間(2.16±0.54)d，術(shù)中出血量(135.57±26.84)mL，輔助切口長度(4.58±0.48)cm，住院時間(9.86±1.93)d。

2.2入組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況 治療期間無死亡患者、無吻合口活動性出血、無吻合口漏，且術(shù)后病理食管斷端均未見腫瘤浸潤，不良反應(yīng)發(fā)生率為0.0%。

2.3入組患者復(fù)診情況 17例隨訪18個月，無復(fù)發(fā)病例，復(fù)發(fā)率為0.0%；僅有1例于術(shù)后4個月復(fù)診發(fā)現(xiàn)吻合口狹窄，給予經(jīng)內(nèi)鏡下擴張?zhí)幹煤缶徑狻?/p>

3 討 論

在近端胃切除消化道重建中，輔助切口腹腔鏡下直線切割器行食管-殘胃吻合，完成游離、清掃、標(biāo)本切除，重建消化道，安全置入OrVil為手術(shù)完成的關(guān)鍵[6]。2009年首次報道應(yīng)用OrVil裝置經(jīng)口置入釘座完成食管-空腸吻合，雖然OrVil裝置使手術(shù)操作簡化，但實際操作中需要熟練的麻醉醫(yī)生配合[7-8]。有報道指出釘座置入方法被改進(jìn)為半雙吻合技術(shù)，并將此裝置命名為RPD，臨床效果極佳[9]。從本研究中可明顯看出，17例無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，均獲成功。手術(shù)時間(209.54±46.91)min，吻合完成時間(62.74±8.92)min，釘座置入時間(19.84±6.71)min，腫瘤與食管斷端距離(4.52±0.96)cm，排氣時間(2.16±0.54)d，術(shù)中出血量(135.57±26.84)mL，輔助切口長度(4.58±0.48)cm，住院時間(9.86±1.93)d。治療期間所有入組患者無死亡、吻合口活動性出血、吻合口漏，且術(shù)后病理食管斷端均未見腫瘤浸潤，不良反應(yīng)發(fā)生率為0.0%。17例隨訪18個月，無復(fù)發(fā)病例，復(fù)發(fā)率為0.0%，僅有1例于術(shù)后4個月復(fù)診發(fā)現(xiàn)吻合口狹窄，給予經(jīng)內(nèi)鏡下擴張?zhí)幹煤缶徑?，說明手術(shù)采用RPD裝置安全有效[10-11]，且本研究吻合完成時間、釘座置入時間均較短，與薛全來等[12]研究結(jié)果相近，說明反穿刺技術(shù)操作簡單易行。

綜上所述，對于腹腔鏡近端胃切除食管-殘胃吻合手術(shù)中采用反穿刺技術(shù)的患者，能將手術(shù)操作簡單化，縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，降低手術(shù)對患者的身體組織的破壞性，操作方式簡單，術(shù)后預(yù)后較好，此術(shù)式安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。但本文研究樣本量少，僅為本地區(qū)本院接受胃切除食管-殘胃吻合手術(shù)患者，因此在樣本的選擇上仍存在一定的局限性，希望下一步能擴大研究區(qū)域，增加研究樣本，以明確反穿刺技術(shù)在腹腔鏡近端胃切除食管-殘胃吻合手術(shù)中的安全性和應(yīng)用價值。