李 冉，葉 青

(廣東省第二中醫(yī)院檢驗科，廣州 510095)

瘧疾是一種以按蚊為傳播媒介的嚴(yán)重危害人類健康的惡性傳染性疾病，其發(fā)病率在全球致死寄生蟲病中位居第一。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，2016年全球范圍內(nèi)仍有91個國家和地區(qū)流行瘧疾，約2.12億新發(fā)病例，40多萬人死于瘧疾感染[1]。我國近年來報告的瘧疾病例多為輸入性，以惡性瘧和間日瘧為主，其次為卵形瘧，三日瘧較少[2]，三日瘧原蟲主要分布在熱帶和亞熱帶地區(qū)，以非洲東、西部為主，我國主要分布在南方山區(qū)[3]。本院2011-2017年發(fā)現(xiàn)的50余例瘧原蟲陽性患者均為外籍輸入性的惡性瘧、間日瘧及卵形瘧，2018年1月發(fā)現(xiàn)1例本地患者三日瘧病例，現(xiàn)將病史等資料進(jìn)行分析報道如下，以期提高廣大醫(yī)務(wù)工作者對三日瘧的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者楊某，女，70歲，廣東四會人，近10年來長期居住于四會與廣州，否認(rèn)輸血史、手術(shù)史，否認(rèn)已知瘧疾史，多年前曾有數(shù)次目的地為東南亞國家(包括緬甸)的境外旅游史(具體時間不詳)?；颊咦允龀霈F(xiàn)反復(fù)發(fā)熱已5年有余，每次癥狀為發(fā)熱、發(fā)冷，汗出熱退，伴有頭痛，偶有腰痛；無關(guān)節(jié)疼痛、皮疹，無尿頻、尿急、尿痛，最高體溫達(dá)39 ℃；發(fā)病間隔時間無明顯規(guī)律，每年發(fā)病十幾次，每次多以13:00-15:00點開始發(fā)熱，發(fā)熱持續(xù)約3～5 h，繼之汗出熱退。以往因發(fā)熱多次就診于四會當(dāng)?shù)馗骷夅t(yī)療機(jī)構(gòu)及廣州部分醫(yī)療結(jié)構(gòu)，均按照感冒發(fā)燒給予抗炎退熱治療，具體用藥不詳，用藥當(dāng)天汗出熱退，但病情多有反復(fù)。2018年1月5日因多年反復(fù)發(fā)熱來本院就診查因。經(jīng)詢問病史，無明顯誘因發(fā)熱，伴寒戰(zhàn)、頭痛；查體體溫39.7 ℃，心率98次/分鐘，呼吸20次/分鐘，血壓145/88 mm Hg。

1.2方法

1.2.1血涂片鏡檢 取患者乙二胺四乙酸二鉀(EDTA-K2)抗凝新鮮靜脈全血制作厚薄血涂片，用甲醇固定薄片后，用BASO吉姆薩染液染色，采用清水浸泡法除去多余的染料，血涂片待干后鏡檢；薄片用于蟲種鑒定，厚片用于計算數(shù)蟲體密度。

1.2.2快速診斷檢測(RDT) 使用廣州萬孚生物技術(shù)股份有限公司生產(chǎn)的瘧疾快速診斷膠體金法試劑盒(產(chǎn)品注冊號：國械注準(zhǔn)20153400610；批號：W05470403WC)按照說明書對患者靜脈全血血樣進(jìn)行檢測。取5 μL全血標(biāo)本滴加于加樣孔內(nèi)，同時滴加4滴裂解液于試劑孔，15 min內(nèi)觀察結(jié)果。檢測區(qū)T1及質(zhì)控區(qū)C各出現(xiàn)一條紅色反應(yīng)線，提示惡性瘧感染；檢測區(qū)T1、T2及質(zhì)控區(qū)C均出現(xiàn)一條紅色反應(yīng)線，提示惡性瘧感染，但不排除可能同時混合感染其他3種瘧疾；檢測區(qū)T2及質(zhì)控區(qū)C各出現(xiàn)一條紅色反應(yīng)線，提示除惡性瘧以外的其他3種瘧疾中的1種或多種感染；僅質(zhì)控區(qū)C出現(xiàn)一條紅色反應(yīng)線，為陰性；質(zhì)控區(qū)C無紅色反應(yīng)線出現(xiàn)，為無效，應(yīng)重測。

1.2.3實驗室常規(guī)項目檢測 取患者EDTA-K2抗凝新鮮靜脈全血，采用SYSMEX XE-5000全自動血液分析儀檢測患者血常規(guī)；采集患者新鮮靜脈全血置干燥管中，待血塊自然收縮后，離心分離得到血清，用羅氏702全自動生化分析儀進(jìn)行肝、腎功能和炎性因子C-反應(yīng)蛋白(CRP)的檢測。

2 結(jié) 果

2.1實驗室檢查

2.1.1血涂片鏡檢 鏡檢采用厚薄血涂片法找到瘧原蟲，根據(jù)《瘧疾診斷標(biāo)準(zhǔn)》(WS 259-2015)判定為三日瘧。鏡下可見三日瘧原蟲，形態(tài)多為配子體，亦可見滋養(yǎng)體及裂殖體。瘧原蟲蟲體密度為4 652/μL。

2.1.2RDT檢測 檢測區(qū)(T2)及質(zhì)控區(qū)(C)各出現(xiàn)一條紅色反應(yīng)線，提示感染三日瘧、卵形瘧、間日瘧的單項或混合感染。

2.1.3儀器測血常規(guī)結(jié)果及鏡檢分類結(jié)果 患者血常規(guī)結(jié)果顯示，白細(xì)胞計數(shù)(WBC)5.78×109/L，紅細(xì)胞計數(shù)(RBC)3.98×1012/L，血紅蛋白(Hb)96 g/L，血小板(PLT)69×109/L，中性粒細(xì)胞(N)55.8%，淋巴細(xì)胞(L)19.2%，單核細(xì)胞(M)7.8%，嗜酸性粒細(xì)胞(Eo)17%。儀器報警提示Eo比例增高，PLT減低；因患者結(jié)果中PLT首次(在本院檢查)低于100×109/L，且Eo升高而推片鏡檢。鏡下可見PLT呈單個、散在分布，數(shù)量與儀器檢測相符，可見三日瘧原蟲，但未見Eo明顯升高，經(jīng)人工鏡檢分類為N 72%，L 20%，M 7%，Eo 1%。查看儀器WBC散點圖發(fā)現(xiàn)散點圖異常，Eo染色不佳，Eo與N中間間距變小甚至融合，與Eo比例真正增高的WBC散點圖有差異。

2.1.4患者肝、腎功能及CRP檢測結(jié)果 患者CRP為108 mg/L，呈中度升高；肝功能結(jié)果為丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)32.3 U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)97 U/L；腎功能結(jié)果為血尿素氮(BUN)6.29 mmol/L，血肌酐(CR)77.9 mol/L，患者并未出現(xiàn)嚴(yán)重的肝腎功能損害。

2.2疾病轉(zhuǎn)歸 為進(jìn)一步規(guī)范化治療，囑患者到廣州市傳染病醫(yī)院(廣州市第八人民醫(yī)院)就診。2018年1月9日患者入院治療，給予蒿甲醚160 mg肌肉注射，每12 h一次，治療5 d后查血片未見瘧原蟲；1月18日痊愈出院。經(jīng)隨訪2月后無復(fù)發(fā)和再燃。

3 討 論

瘧疾是嚴(yán)重危害人民健康和生命安全的重要傳染病之一，世界衛(wèi)生組織將瘧疾、艾滋病、結(jié)核病列為全球三大公共衛(wèi)生問題。在多年的努力下，我國瘧疾年發(fā)病人數(shù)已由建國初期的3 000萬例降低到現(xiàn)在以輸入性瘧疾為主的幾千例，取得了顯著成效。隨著經(jīng)濟(jì)貿(mào)易的繁榮及人口流動性加大，近年來輸入性瘧疾多有報道，且以惡性瘧為主，三日瘧較少。該病例為廣東籍瘧疾患者，且為少見的三日瘧，患者多年反復(fù)就診于多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，均未得到正確診療。

三日瘧寄生的紅細(xì)胞略小，大滋養(yǎng)體常呈帶狀，有時可見圓形或卵形，色素較粗大，常沿邊緣分布；裂殖體小于正常紅細(xì)胞，裂殖子通常為6～12個，常排列為菊花狀，聚集中央；配子體常呈圓形，有1個深紅或淡紅色的核位于一側(cè)或中央，有深褐色瘧色素均勻散在。本病例薄血膜中可見到配子體、滋養(yǎng)體及裂殖體。三日瘧的潛伏期通常為30 d，但有文獻(xiàn)報道，因感染原蟲數(shù)量或株的不同、人體免疫力的差異，感染方式的不同均可導(dǎo)致潛伏期的不同[4]。資料表明，三日瘧原蟲感染后可能終身帶蟲，在人體內(nèi)潛伏期可達(dá)數(shù)年至數(shù)十年，并可在人體骨髓內(nèi)存活20～30年后引起瘧疾發(fā)作[5]。由于三日瘧原蟲在紅細(xì)胞內(nèi)發(fā)育時間較長，成熟裂殖子數(shù)量較少，故在發(fā)病早期，外周血涂片檢查容易漏檢，患者無法及時得到正確診療，導(dǎo)致患者長期帶蟲[6]。若血液中瘧原蟲數(shù)目不多，患者不一定出現(xiàn)瘧疾癥狀，或癥狀不典型，這種長潛伏期的患者容易影響醫(yī)務(wù)人員對病情的判斷。再加上各地瘧疾疫情走低，本地瘧疾極少，尤其是罕見的三日瘧，容易導(dǎo)致醫(yī)務(wù)工作者忽略瘧疾存在的可能性；瘧原蟲鏡檢受采血時間、制片、染色及實驗室人員技術(shù)水平等諸多因素的制約，也有可能導(dǎo)致結(jié)果報告假陰性的存在[7]。

三日瘧患者平均蟲體密度為1 416個/μL[8]，而該患者達(dá)4 652個/μL，且病程較長，但并未出現(xiàn)嚴(yán)重的肝腎功能損害，這點與其他文獻(xiàn)報道的輸入性瘧疾多有肝腎損害不同[9]，亦未發(fā)展為重癥瘧疾，這可能一方面與三日瘧原蟲感染的都是較衰老的紅細(xì)胞有關(guān)，另一方面也有可能是患者多次發(fā)作，長期帶蟲，免疫耐受力增強(qiáng)而導(dǎo)致。

瘧疾患者除了發(fā)作時典型的高熱、寒戰(zhàn)、汗出熱退癥狀外，諸多文獻(xiàn)報道，患者實驗室檢查也有較為特異的表現(xiàn)。瘧疾患者因瘧原蟲感染，侵犯紅細(xì)胞，導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞過多出現(xiàn)貧血現(xiàn)象，而紅細(xì)胞碎片和瘧原蟲代謝產(chǎn)物刺激機(jī)體，引起肝脾充血腫大，機(jī)體免疫反應(yīng)增強(qiáng)，導(dǎo)致脾功能亢進(jìn)，而脾亢時脾臟的過分阻留作用又可導(dǎo)致血小板減少。本例患者WBC正常，CRP升高，PLT和Hb降低，這與陳冰等[10]、張文萍等[11]、李力等[12]對瘧疾患者實驗室檢測項目特征的研究相符，也與本院歷年來發(fā)現(xiàn)的50多例輸入性瘧疾實驗室檢測結(jié)果一致。故不明原因發(fā)熱患者，伴不明原因PLT降低，同時WBC正?；蚪档?，CRP升高，Hb降低的患者，應(yīng)高度懷疑瘧疾，行瘧原蟲檢測。

另外該例瘧疾患者血常規(guī)檢測中Eo升高，查看五分類直方圖發(fā)現(xiàn)WBC散點圖出現(xiàn)異常，Eo和N間距變小，鏡檢復(fù)核發(fā)現(xiàn)為Eo假性升高。這與戴燕等[13]的研究一致，故實驗室檢查人員應(yīng)在SYSMEX XE-5000血細(xì)胞分析儀提示Eo增高伴WBC五分類散點圖異常，而未得到顯微鏡證實時，考慮有瘧原蟲感染。不同品牌及型號的血細(xì)胞分析儀對瘧原蟲的檢測結(jié)果有一定差異。林紅等[14]報道貝克曼的LH750血液分析儀檢測瘧原蟲患者血液時，在非WBC區(qū)域可出現(xiàn)明顯顆粒團(tuán)的異常散點圖，且單核細(xì)胞平均體積(MMV)及單核細(xì)胞體積分布寬度(MVD)增大；樊玉書[15]報道貝克曼AC·T5diff血液分析儀檢測瘧原蟲患者標(biāo)本時WBC散點圖間距變小，Eo比例升高。這也再次表明血常規(guī)鏡檢復(fù)核的重要性，提示異常標(biāo)本一定要按照血常規(guī)的復(fù)檢規(guī)則進(jìn)行復(fù)檢，及時發(fā)現(xiàn)異常。

近年來我國時有三日瘧的報道，主要為長期潛伏的三日瘧[16]、口岸輸入性[17]及外出務(wù)工所致的輸入性三日瘧的病例[6]，也有本地三日瘧的報道[18]。而根據(jù)三日瘧原蟲的特點，本病例應(yīng)為1例長期潛伏的三日瘧，但來源尚不明確，需進(jìn)一步做相關(guān)調(diào)查。近年來隨著我國瘧疾疫情得到有效的控制，臨床醫(yī)生往往會忽略瘧疾的可能性，通過該病例延誤診斷的原因提示還需要加強(qiáng)對基層醫(yī)生及檢驗人員的培訓(xùn)。對于高度懷疑、初檢陰性的病例，應(yīng)在不同時間多次采血檢測，也可將標(biāo)本送至上級檢測機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢測，確保及時診斷和治療，而檢驗人員也應(yīng)充分了解該疾病的特點及其臨床實驗室特征，熟練掌握實驗室血細(xì)胞分析儀的功能特性，以便快速準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)可疑標(biāo)本，及時準(zhǔn)確檢測并反饋給臨床。