王 霞，洪玥鈴（重慶醫(yī)科大學，重慶400016）

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是將醫(yī)療置于養(yǎng)老中的經(jīng)濟保障、生活照料、醫(yī)療保健、精神慰藉4個方面中更為重要的位置，目前的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式有養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)院內(nèi)設(shè)養(yǎng)老機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)合作、社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心與醫(yī)療機構(gòu)整合幾種類型[1]。而居家養(yǎng)老中融入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，需充分發(fā)揮政府的主導作用，提供滿足老年人需求的醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)。

1 必須建立居家養(yǎng)老融入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的模式

1.1 重慶市養(yǎng)老問題突出，而居家養(yǎng)老是主要發(fā)展方向

1.1.1 養(yǎng)老問題突出 截至2013年底，重慶市60歲及以上戶籍老年人口624.52萬，占全市總?cè)丝诘?8.61%，老齡化率在全國排第5位（前4位分別為上海、北京、天津、江蘇）。據(jù)預(yù)測，到2020年，人口老齡化率將超過20.00%?？粘?、完全失能及部分失能、貧困低收入老年人分別占重慶市老年人口總數(shù)的26.66%、19.00%、12.35%[2]。重慶市老齡人口總體呈現(xiàn)比例高、增速快、高齡多、社會養(yǎng)老負擔重等特點。面對基數(shù)大、需求高的“銀發(fā)浪潮”，解決好老年人在生活照料、醫(yī)療保健、經(jīng)濟保障、精神慰藉方面的突出問題，成為政府需解決的重要問題之一。

1.1.2 居家養(yǎng)老是主要發(fā)展方向

1.1.2.1 由居家養(yǎng)老的地位所決定 在整個養(yǎng)老體系中養(yǎng)老機構(gòu)具有支撐作用，居家養(yǎng)老則處于基礎(chǔ)性地位，“9073”的政策導向，即90.00%老年人通過個人、家庭和社會照料實現(xiàn)居家養(yǎng)老，7.00%老年人通過社區(qū)各組織專業(yè)化照料實現(xiàn)社區(qū)養(yǎng)老，3.00%老年人通過入住養(yǎng)老機構(gòu)實現(xiàn)機構(gòu)養(yǎng)老[3]。社會鼓勵和倡導發(fā)展居家養(yǎng)老，也是順應(yīng)未富先老、傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念下的選擇。

1.1.2.2 養(yǎng)老機構(gòu)提供的養(yǎng)老和醫(yī)療不能滿足老年人的需求 養(yǎng)老機構(gòu)數(shù)量、人力資源狀況、服務(wù)內(nèi)容尚不能滿足老年人養(yǎng)老和醫(yī)療的需求。養(yǎng)老床位數(shù)按每千人口30張配置需求量為18.7萬張，入住養(yǎng)老機構(gòu)的老年人大多數(shù)依賴醫(yī)護人員或養(yǎng)護人員的長期性照護，對醫(yī)療和護理的需求大。養(yǎng)護人員嚴重缺乏，經(jīng)培訓的專業(yè)養(yǎng)護人員更是匱乏。在服務(wù)項目方面，以日常生活照料為主，涉及醫(yī)療服務(wù)者占少數(shù)，采用養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)協(xié)作形式作為機構(gòu)養(yǎng)老為老年人提供醫(yī)養(yǎng)服務(wù)者少，一般老年人生病視情況撥打“120”急救或由其家屬接走，養(yǎng)老機構(gòu)提供的養(yǎng)老和醫(yī)療不能滿足老年人的需求。

1.1.2.3 符合經(jīng)濟發(fā)展水平及傳統(tǒng)文化 在我國現(xiàn)階段人口特征、未富先老的國情、老年人傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老觀念社會背景下，居家養(yǎng)老模式成為主流養(yǎng)老方式。居家養(yǎng)老具有低成本、高效率、利于擴大再就業(yè)等特點[4]。入住養(yǎng)老機構(gòu)費用負擔較高，除福利性質(zhì)的養(yǎng)老機構(gòu)采取無償或低償方式外，重慶市普通養(yǎng)老機構(gòu)收費為1 800～2 500元，僅包含住宿與餐飲、日常照料等費用，若需全護理、半護理則費用另外支付。其次，居家養(yǎng)老與我國傳統(tǒng)文化相匹配，能滿足子女為父母盡孝且順應(yīng)傳統(tǒng)文化中安土重遷的思想。居家養(yǎng)老符合老年人在熟悉環(huán)境下安度晚年的意愿，田奇恒[5]對重慶市1 009名空巢老人的調(diào)查結(jié)果顯示，83.90%老人表示希望能在社區(qū)和家人的陪伴下度過晚年。

1.2 重慶市老齡健康問題突出，在居家養(yǎng)老中融入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是最佳措施之一

1.2.1 老齡健康問題突出 老年人隨著年齡增長身體功能衰退，患慢性病的危險因素增加，醫(yī)療需求突出。易慧蓮[6]對重慶市主城區(qū)723名老年人的調(diào)查結(jié)果顯示，平均2周患病率為4.15%，老年人慢性病以高血壓、冠心病、糖尿病、骨關(guān)節(jié)病為主。李洮庭[7]對重慶市2 665名老年人進行了調(diào)查，結(jié)果顯示，57.42%老年人患有慢性病，其中33.32%患有高血壓，9.45%患有患糖尿病。老年人健康狀況堪憂，健康問題突出，在養(yǎng)老過程中醫(yī)療需求大，依賴程度高。

1.2.2 機構(gòu)型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合處于探索期 重慶市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式處于探索階段，尚未形成規(guī)范化、系統(tǒng)化體系。重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院青杠老年養(yǎng)護中心是醫(yī)療機構(gòu)增設(shè)養(yǎng)老機構(gòu)提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)在全國開展的典型，提供高端醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)，由于受經(jīng)濟條件影響較大，普適性程度差。其次，現(xiàn)有二級以上醫(yī)院增設(shè)老年病床能提供的養(yǎng)老床位總量仍有限，民營醫(yī)院或公立醫(yī)院轉(zhuǎn)型為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型醫(yī)院、引入社會資本開辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)需長時間的探索和發(fā)展，以及市場培育過程。另外，養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)立醫(yī)療機構(gòu)難度較大，醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)間的業(yè)務(wù)協(xié)作需進一步規(guī)范化并給予監(jiān)管。在現(xiàn)有的幾種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下，推行機構(gòu)型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式困難重重。

1.2.3 居家養(yǎng)老中融入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是最佳措施之一

1.2.3.1 依托家庭和社會提供基本養(yǎng)老服務(wù) 以家庭為核心的照料是居家養(yǎng)老的基礎(chǔ)，家庭結(jié)構(gòu)的變化使家庭照料轉(zhuǎn)而依靠社區(qū)、社會，但家庭仍是居家養(yǎng)老照料體系的核心。目前，在社會提供養(yǎng)老服務(wù)方面，重慶市共有各類社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心（站）650個，現(xiàn)有城市社區(qū)2 617個，覆蓋率達24.80%，規(guī)劃在2015年社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心（站）達到1 000個。服務(wù)內(nèi)容包括餐飲、閱讀、棋牌、健身、醫(yī)療保健、心理咨詢等。在費用負擔方面，采用低償形式，與增加養(yǎng)老機構(gòu)比較，節(jié)省了大筆費用，充分體現(xiàn)了養(yǎng)老服務(wù)的福利性。以家庭為核心、社會為補充為老年人提供日常生活照料。以家庭為主、社區(qū)為輔的照料體系是居家養(yǎng)老為老年人提供基本養(yǎng)老服務(wù)的重要支撐。

1.2.3.2 依靠基層衛(wèi)生機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù) 重慶市開展了以老年人為重點人群的公共衛(wèi)生服務(wù)，服務(wù)內(nèi)容包括家庭醫(yī)生簽約、雙向轉(zhuǎn)診、慢性病隨訪、健康講座、康復訓練、老年人義診、免費體檢、為行動不便的老年人提供上門服務(wù)、宣傳日常護理知識等。另外，隨著基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)建設(shè)的推進，針對完全失能、部分失能老年人，有能力的社區(qū)建立托老病床，重點解決需長期照護的老年人的問題，如重慶市沙坪壩區(qū)小龍坎社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有25名轄區(qū)范圍內(nèi)需長期照護的老年人入住，離家近、在熟悉的環(huán)境中安度晚年，形成家人和社區(qū)協(xié)同照料的模式。依托現(xiàn)有的基層衛(wèi)生資源，在居家養(yǎng)老中提供基礎(chǔ)性、普適性的醫(yī)療服務(wù)支撐作用，充分利用基層衛(wèi)生資源優(yōu)勢，發(fā)揮醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在居家養(yǎng)老中的作用，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合進社區(qū)是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的主要方向及趨勢。

2 建立居家養(yǎng)老融入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式必須發(fā)揮政府主導作用

2.1 居家養(yǎng)老融入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合由社區(qū)機構(gòu)參與，主要提供準公共產(chǎn)品性質(zhì)的服務(wù)，必須政府主導 居家養(yǎng)老融入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的提供機構(gòu)主要是社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)、社區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)等，就其提供服務(wù)的性質(zhì)而言，是具有一定福利性的公益性事業(yè)，關(guān)系到每一名老年人切實的醫(yī)療和養(yǎng)老需求，是具有一定競爭性和非排他性的準公共產(chǎn)品。社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心參與提供的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)，老年群體需求量大，具有明顯的正外部效益[8]。其他居家養(yǎng)老融入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的提供主體可以是社會辦醫(yī)機構(gòu)、第三方醫(yī)療機構(gòu)等其他能提供醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)的組織、團體和個人，但市場提供基本醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)具有趨利性，一旦無利可圖，市場提供的養(yǎng)老服務(wù)也會隨之消失，出現(xiàn)市場失靈，無法達到醫(yī)療和養(yǎng)老資源的優(yōu)化配置，那么，政府為主導提供的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)成為必然的選擇，政府必須提供具有公共產(chǎn)品和準公共性質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生、養(yǎng)老服務(wù)。

2.2 居家養(yǎng)老融入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合有利于維護老年人基本健康權(quán)、生命權(quán)和養(yǎng)老權(quán)，政府應(yīng)當主導 政府為主導提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)是保障老年人基本健康權(quán)、生命權(quán)和養(yǎng)老權(quán)的需要，老年人依法享有保持自身身體功能正常和維護健康利益的權(quán)利，擁有生命最基本的活動能力，達到身體和心理的適應(yīng)狀態(tài)；年老時，有權(quán)要求家庭和子女提供贍養(yǎng)和扶助，以及要求國家和社會提供其基本的社會養(yǎng)老保障的權(quán)利，從中獲得最基本的生活保障。政府有責任、有義務(wù)從法律、政策及道德層面維護老年人的權(quán)益，提供保障其健康基本需求范圍內(nèi)的醫(yī)療和養(yǎng)老的公共服務(wù)，促進健康老齡化、積極老齡化。

2.3 居家養(yǎng)老融入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合有利于樹立良好的社會風氣和社會穩(wěn)定，政府應(yīng)當倡導 中國自古以來就有“養(yǎng)兒防老”的觀念，中國傳統(tǒng)孝文化注重子女對父母的贍養(yǎng)，家庭對老年人照顧的義務(wù)是傳統(tǒng)孝文化的體現(xiàn)。居家養(yǎng)老融入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合依靠家庭為核心提供日常生活照顧，老年人能在熟悉的環(huán)境中得到照護，同時，解決了在養(yǎng)老過程中的基本護理、健康指導、健康檢查等基本醫(yī)療照護需求，是符合老年人養(yǎng)老需求、符合子女盡孝心的傳統(tǒng)觀念。另一方面，依靠社區(qū)、志愿者團體等其他主體協(xié)同照護老年人，有利于樹立良好的社會敬老、愛老的風氣，也有利于社會的穩(wěn)定，政府應(yīng)當倡導居家養(yǎng)老融入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式。

3 政府的主導作用主要體現(xiàn)在以下幾個方面

3.1 在提供對象和內(nèi)容方面的主導作用 由于居家養(yǎng)老融入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合主要是準公共產(chǎn)品，參與機構(gòu)主要是政府舉辦的機構(gòu)，且部分成本由政府購買，因此，提供對象和內(nèi)容必須根據(jù)政府政治、經(jīng)濟的需求和可能來確定，必須以政府為主導。重慶市居家養(yǎng)老融入醫(yī)療服務(wù)的提供，首先是部分區(qū)域率先開展為失能需長期護理的老年人建立家庭病床，其次是為高齡、慢性病、半失能老年人提供健康監(jiān)測、健康管理、慢性病隨訪等，再次是為生活能自理的老年人提供健康咨詢、健康宣講、健康體檢等預(yù)防性質(zhì)的服務(wù)，針對對象不同分層次提供，以增加有限衛(wèi)生資源的利用率。

3.2 在提供形式方面的主導作用 重慶市養(yǎng)老的提供方式有以下4種：公辦公營、公辦民營、民辦民營、購買服務(wù)等，居家養(yǎng)老采取以公辦公營、公辦民營的方式為主，政府購買作為補充。政府主導的實質(zhì)是防止市場失靈，政府的主導作用也并不意味著政府是提供服務(wù)的唯一主體，政府主導目標的實現(xiàn)是多主體、多形式共同作用的過程[9]。目前，重慶市在養(yǎng)老服務(wù)的提供方面引入了市場競爭機制，采取發(fā)放居家養(yǎng)老服務(wù)券的形式、托管給第三方經(jīng)營的形式、政府將養(yǎng)老服務(wù)的生產(chǎn)及經(jīng)營過程讓渡給企業(yè)或非營利組織等，以提升養(yǎng)老服務(wù)的效率和質(zhì)量，政府向如恩老年產(chǎn)業(yè)集團、渝中區(qū)愛民養(yǎng)老服務(wù)中心、大田小家家政公司等一些養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)機構(gòu)購買了服務(wù)。在養(yǎng)老服務(wù)的引導和發(fā)展方面政府居于主導地位，政府不再是運動員而是規(guī)則的制定者，也是服務(wù)型政府職能的轉(zhuǎn)換體現(xiàn)。

3.3 在保障措施方面的主導作用 在穩(wěn)定和增長財政投入的同時，從高齡津貼、穩(wěn)定養(yǎng)老資金等方面為需方提供經(jīng)濟保障，為養(yǎng)老基本籌資來源筑起屏障。在基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)方面，重慶市將社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施建設(shè)納入了重點民生工程，新建的社區(qū)養(yǎng)老中心將成為社區(qū)居家養(yǎng)老的重要場所，以及社區(qū)無障礙設(shè)施的建設(shè)、娛樂健身場所的完善等為居家養(yǎng)老提供了基本條件；在醫(yī)療方面，提供了以老年人為重點人群的公共衛(wèi)生服務(wù)，免費健康體檢、慢性病管理等多項服務(wù)。在財政投入、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、醫(yī)療服務(wù)等保障居家養(yǎng)老融入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的推進方面政府始終處于主導地位。

4 以政府為主導居家養(yǎng)老融入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需解決的幾個問題

4.1 方向定位的問題 目前，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的探索主要集中在養(yǎng)老機構(gòu)領(lǐng)域，養(yǎng)老機構(gòu)辦醫(yī)院、醫(yī)院辦養(yǎng)老院、有條件的醫(yī)院轉(zhuǎn)型為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合醫(yī)院、養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)院的協(xié)作是目前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合探索得最多的方向，適用范圍是有機構(gòu)養(yǎng)老需求、具有支付能力的老年群體，對大多數(shù)選擇居家養(yǎng)老的老年群體則不適用，并不是否認在機構(gòu)養(yǎng)老中發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。養(yǎng)老機構(gòu)主要解決完全失能、部分失能、高端養(yǎng)老需求問題，居家養(yǎng)老推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合則解決普惠性養(yǎng)老和醫(yī)療的問題，在方向上，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合進社區(qū)應(yīng)當是發(fā)展的主流，居家養(yǎng)老推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是適合大多數(shù)老年人的基礎(chǔ)性養(yǎng)老和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的方式。

4.2 協(xié)調(diào)各方利益關(guān)系的問題

4.2.1 部門協(xié)作的問題 醫(yī)療和養(yǎng)老分屬衛(wèi)生、民政部門，責權(quán)的劃分沒有明確的界定，易出現(xiàn)多頭管理、無人管理的局面。其次是組織、規(guī)劃、施行需整合各個部門的力量，如社會資本辦養(yǎng)老院享有水電優(yōu)惠，但由于涉及多部門利益，以及各區(qū)縣經(jīng)濟狀況不同導致執(zhí)行程度各不相同，政策落實難度大。如何將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合貫徹落實，是一個多部門協(xié)作的過程。

4.2.2 提供主體之間的協(xié)調(diào)者的問題 在養(yǎng)老服務(wù)的提供方面，家庭、市場、政府是養(yǎng)老服務(wù)的主要提供者，在家庭養(yǎng)老功能弱化和市場提供缺乏的情況下，政府成為家庭養(yǎng)老功能弱化的補位者、市場化養(yǎng)老服務(wù)平臺的構(gòu)建者，以及社會養(yǎng)老資源整合中的目標引領(lǐng)者。形成政府主導、社會參與、家庭依托提供養(yǎng)老服務(wù)的供給機制，與福利多元化主義強調(diào)的政府并非福利供給的唯一主體，引入營利部門、非營利部門和家庭、社區(qū)共同參與相吻合。多中心提供養(yǎng)老服務(wù)，最大限度地調(diào)動民眾的積極參與，從而能更好地提供公共服務(wù)及更好地管理社會公共事務(wù)，使公共利益實現(xiàn)最優(yōu)化和最大化。在醫(yī)療服務(wù)的提供方面，養(yǎng)老融入醫(yī)療的提供方可以是社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)、各級公立醫(yī)院和民營醫(yī)院，然而居家養(yǎng)老提供普適性的養(yǎng)老服務(wù)，其醫(yī)療的提供者應(yīng)當是由具有公共服務(wù)性質(zhì)的社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)為主體，同時，政府引導、規(guī)范市場提供超出基本醫(yī)療和養(yǎng)老范圍內(nèi)的服務(wù)。在醫(yī)療服務(wù)提供的過程中社區(qū)服務(wù)中心（站）是提供的主體，家庭成員、志愿者等是協(xié)助并促進提供服務(wù)的客體。

4.3 人力、財力、物力保障的問題 人力、財力、物力是居家養(yǎng)老推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的重要保障：（1）政府財政投入是推動居家養(yǎng)老融入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的主要動力，除增強各級財政投入外，重視各項老年人補貼區(qū)域間的公平性和資金的使用效率，如高齡補貼、長壽補貼、營養(yǎng)生活補貼等，根據(jù)重慶市各區(qū)縣財政情況不同、老年人高齡段不同發(fā)放的金額有所差別（30～500元），是否發(fā)放的金額均切實有效尚值得探討，對條件差的老年人補貼不夠，對條件好的老年人不起作用，如何將現(xiàn)有投入到養(yǎng)老中的財力發(fā)揮其最大作用尚需探索新思路。（2）人力資源的缺乏是居家養(yǎng)老中提供醫(yī)療服務(wù)的難點，原本就缺乏人力、物力的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）需提供轄區(qū)范圍內(nèi)老年人的醫(yī)療服務(wù)，在保證人員的穩(wěn)定性的同時應(yīng)增加養(yǎng)護人員數(shù)量，政府應(yīng)當劃撥專項資金作為醫(yī)護、養(yǎng)護人員提供服務(wù)的補償。（3）繼續(xù)推進社區(qū)養(yǎng)老中心建設(shè)、無障礙設(shè)施、社區(qū)娛樂健身場所、老年大學等基礎(chǔ)性養(yǎng)老設(shè)施建設(shè)，繼續(xù)加強以老年人為重點人群的公共衛(wèi)生服務(wù)。

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