車金超綜述，王騰祺，孫海濱審校（.內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，內(nèi)蒙古包頭04000；.內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院附屬巴彥淖爾市醫(yī)院，內(nèi)蒙古巴彥淖爾05000）

加速康復(fù)外科（ERAS）是指為使患者快速康復(fù)，在圍手術(shù)期采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)有效的優(yōu)化處理措施，以減輕患者心理和生理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，從而減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，降低再入院風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)降低醫(yī)療費(fèi)用[1]。其是在多模式干預(yù)、多學(xué)科（外科、麻醉、護(hù)理等）協(xié)作治療下產(chǎn)生的最佳結(jié)果，許多措施已用于臨床。該理念最早的倡導(dǎo)者和實(shí)踐者是丹麥外科醫(yī)生Kehlet教授，早在2001年就提出了“fast track surgery”理念[2]，被譯為“快通道外科”，也稱為“en?hanced recovery after surgery”，被譯為“加速康復(fù)外科”或“快速康復(fù)外科”，在我國由南京軍區(qū)總醫(yī)院黎介壽院士等率先于2007年引入此概念并加以應(yīng)用[3]，目前，在結(jié)直腸手術(shù)中的應(yīng)用最為成功[4]。

在我國，最初ERAS在結(jié)直腸手術(shù)中的應(yīng)用大多是根據(jù)WIND等[5]提出的10項(xiàng)要點(diǎn)進(jìn)行實(shí)踐的。經(jīng)近10年的探索與發(fā)展，更多的經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)有效的圍手術(shù)期處理措施被采納和應(yīng)用，《結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國專家共識(shí)（2015版）》與《中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)（2016版）》相繼形成，ERAS在結(jié)直腸手術(shù)中的應(yīng)用有了更為詳細(xì)的參考。結(jié)合上述共識(shí)，現(xiàn)將結(jié)直腸ERAS圍手術(shù)期各項(xiàng)措施的應(yīng)用進(jìn)展綜述如下。

1 ERAS術(shù)前采取的措施

1.1 術(shù)前宣教 術(shù)前宣教主要需外科醫(yī)生、護(hù)士及麻醉師等配合完成，外科醫(yī)生在術(shù)前應(yīng)實(shí)施必要的健康宣教，將病情的具體情況、治療的具體方案向患者及家屬進(jìn)行詳細(xì)的介紹，尤其是要患者及家屬了解ERAS理念與傳統(tǒng)理念的差異；麻醉師應(yīng)當(dāng)對(duì)麻醉的具體情況及患者蘇醒前后需注意的一些問題向患者及家屬進(jìn)行詳細(xì)的說明，為麻醉的順利進(jìn)行奠定基礎(chǔ)；護(hù)士應(yīng)配合外科醫(yī)生和麻醉師的工作，執(zhí)行好醫(yī)生的醫(yī)囑，借助現(xiàn)代智能設(shè)備，向患者及家屬解釋麻醉及術(shù)前準(zhǔn)備需注意的事項(xiàng)。好的宣教方式可縮短入院宣教時(shí)間，提高患者滿意度和對(duì)宣教內(nèi)容的掌握程度，讓患者在術(shù)前做好精神、心理準(zhǔn)備，減少術(shù)前焦慮、恐懼情緒[6]。

1.2 術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練 為讓患者術(shù)后更好地配合醫(yī)護(hù)人員的治療，達(dá)到盡快康復(fù)的目的，推薦術(shù)前就進(jìn)行適應(yīng)性訓(xùn)練，通過吹氣球訓(xùn)練法[7]、咳嗽訓(xùn)練、使用肺部振動(dòng)排痰機(jī)器及訓(xùn)練肺不張?bào)w位引流等措施，降低肺部并發(fā)癥發(fā)生率；適應(yīng)性口服腸內(nèi)營養(yǎng)液，減輕術(shù)后因不耐受導(dǎo)致的不適感；適應(yīng)性訓(xùn)練咀嚼口香糖，促進(jìn)術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)[8]；適應(yīng)性訓(xùn)練曲踝運(yùn)動(dòng)，預(yù)防下肢靜脈血栓的形成；直腸癌患者進(jìn)行適應(yīng)性縮肛、提肛訓(xùn)練，有助于促進(jìn)保肛術(shù)后肛門功能的恢復(fù)，改善患者生活質(zhì)量[9]。

1.3 術(shù)前腸道準(zhǔn)備 術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備是一種傳統(tǒng)觀念，也是ERAS開展初期的一個(gè)阻礙，方育等[10]進(jìn)行的meta分析結(jié)果表明，不進(jìn)行腸道準(zhǔn)備并不增加吻合口漏、總體手術(shù)部位感染、腹腔外感染、傷口感染發(fā)生率，以及再手術(shù)率和病死率，反而會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂及腸道細(xì)菌移位，因此，機(jī)械性腸道準(zhǔn)備不再作為術(shù)前常規(guī)使用。

1.4 術(shù)前禁食、禁飲 傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，術(shù)前長時(shí)間禁食、禁飲可降低反流及誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，該觀念深深地影響著麻醉師。ERAS推薦患者術(shù)前2 h攝入400 mL清亮碳水化合物。有研究表明，無糖尿病史患者術(shù)前攝入適量碳水化合物可減輕口渴、饑餓和焦慮，降低術(shù)后胰島素抵抗和高血糖發(fā)生率[11]。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)也于2017年修訂了禁食指南[12]，術(shù)前2 h可進(jìn)食清質(zhì)飲料。1.5 留置胃管 ERAS理念認(rèn)為，術(shù)前鼻胃管放置是不必要的。彭淼等[13]進(jìn)行的meta分析結(jié)果表明，與常規(guī)留置鼻胃管比較，鼻胃管減壓措施會(huì)減緩患者康復(fù)進(jìn)度，排氣、自主飲食、住院時(shí)間均被延長，腹部并發(fā)癥并未增加。而術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥必須放置鼻胃管時(shí)要做到快下、快拔。

1.6 預(yù)防性抗生素的使用 ERAS理念認(rèn)為，術(shù)前也應(yīng)預(yù)防性使用抗生素，結(jié)直腸手術(shù)患者適時(shí)、適量使用抗生素可降低術(shù)后切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率，但術(shù)后長時(shí)間使用抗生素是不必要的。

2 ERAS術(shù)中采取的措施

2.1 優(yōu)化麻醉方案 優(yōu)化麻醉方式可減輕患者術(shù)中應(yīng)激。ERAS理念認(rèn)為，采用中胸段硬膜外阻滯可抑制機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，減輕腸麻痹，縮短患者術(shù)后蘇醒時(shí)間，起到良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，加快胃腸功能恢復(fù)[14]。但國內(nèi)中胸段硬膜外麻醉使用率并不高，多數(shù)還是使用全身麻醉或全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉。

2.2 微創(chuàng)手術(shù) ERAS鼓勵(lì)應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)減少手術(shù)創(chuàng)傷，達(dá)到減少術(shù)中應(yīng)激的目的。國內(nèi)使用腹腔鏡行結(jié)直腸手術(shù)已成為主要手段，孔磊等[15]研究表明，與開腹手術(shù)比較，接受腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)患者術(shù)后疼痛較輕，術(shù)后感染較少，腸道功能恢復(fù)較快，住院時(shí)間較短，而遠(yuǎn)期療效，結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)率均無明顯差異。KING等[16]通過隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究證實(shí)，針對(duì)實(shí)施手術(shù)治療的直腸癌患者使用腹腔鏡治療，并采取ERAS措施進(jìn)行干預(yù)，能明顯降低各種并發(fā)癥發(fā)生率，明顯縮短住院時(shí)間，而滿意度則明顯提升，康復(fù)更快，效果更明顯，患者各項(xiàng)表現(xiàn)均優(yōu)于同期采取開腹手術(shù)治療的患者。國內(nèi)也有使用機(jī)器人行結(jié)直腸手術(shù)的研究[17]，但因其費(fèi)用高、操作要求高等原因應(yīng)用受到制約。

2.3 避免術(shù)中低溫 BERNARD[18]研究發(fā)現(xiàn)，患者體溫過低會(huì)影響凝血、愈合、抗感染等功能，且會(huì)累及患者心血管，對(duì)患者的生命安全非常不利。術(shù)中應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)體溫及采用必要的保溫措施，如覆蓋保溫毯、輸注液體加溫及控制手術(shù)室溫度等[19]。

2.4 圍手術(shù)期液體管理 傳統(tǒng)液體治療以對(duì)抗低氧血癥為目的，一味增加組織灌注，通過增強(qiáng)液體輸入量提升血容量。但液體的過量灌注可能會(huì)增加患者機(jī)體負(fù)荷，導(dǎo)致水腫等多種并發(fā)癥的發(fā)生，還可能成為術(shù)后腸梗阻的誘因，對(duì)患者的飲食功能恢復(fù)非常不利，還可能引發(fā)吻合口瘺[20]。ERAS強(qiáng)調(diào)合理、適量補(bǔ)充液體，應(yīng)避免液體過量給患者身體造成的負(fù)擔(dān)，避免發(fā)生水腫和感染等各種并發(fā)癥，同時(shí)，可加快患者消化功能復(fù)原，使患者快速恢復(fù)主動(dòng)進(jìn)食能力，改善其預(yù)后。RIVERS等[21]提出了“目標(biāo)導(dǎo)向液體治療”的概念，即通過患者個(gè)體情況進(jìn)行定制化補(bǔ)液方案，保證組織的液體需求，同時(shí)，避免過量灌注造成的各種不良影響，通過超聲檢測(cè)配合進(jìn)行精準(zhǔn)補(bǔ)液，對(duì)改善患者預(yù)后具有明顯的效果。

3 ERAS術(shù)后采取的措施

3.1 留置管道的管理 ERAS推薦進(jìn)行結(jié)直腸切除術(shù)患者應(yīng)避免使用腹腔引流管。有研究表明，結(jié)直腸癌手術(shù)放置與不放置引流管術(shù)后吻合口漏、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），不常規(guī)放置腹腔引流管是安全、可行的[22]。目前，結(jié)直腸手術(shù)后不放置引流還沒有被徹底接受，很多外科醫(yī)生還是出于安全考慮而放置腹腔引流管，術(shù)后盡早拔出腹腔引流管還是可以被接受的。留置導(dǎo)尿管會(huì)使患者不適，影響患者術(shù)后早期活動(dòng)。ERAS推薦早日拔除導(dǎo)尿管，而行低位直腸癌手術(shù)患者放置導(dǎo)尿管時(shí)間可能較長，可選擇恥骨上膀胱穿刺引流術(shù)，有助于減輕患者不適感，降低泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率[23]。

3.2 術(shù)后防止惡心、嘔吐及促進(jìn)胃腸功能恢復(fù) 術(shù)后惡心、嘔吐會(huì)影響患者早期進(jìn)食及增加誤吸等風(fēng)險(xiǎn)，防止術(shù)后惡心、嘔吐及促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)至關(guān)重要。盡可能避免使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物，對(duì)避免惡心、嘔吐的發(fā)生具有明顯的效果[24]。硬膜外鎮(zhèn)痛不僅具有良好的鎮(zhèn)痛效果，還可促進(jìn)胃腸活動(dòng)，減少腸麻痹的形成[25]。術(shù)后咀嚼口香糖也可加快胃腸功能恢復(fù)，且經(jīng)濟(jì)、實(shí)惠，值得推廣應(yīng)用。

3.3 多模式鎮(zhèn)痛 充分、有效的鎮(zhèn)痛是ERAS的核心內(nèi)容[1]，有利于患者術(shù)后早期活動(dòng)及進(jìn)食。ERAS推薦多模式鎮(zhèn)痛使用胸段硬膜外麻醉結(jié)合非甾體類抗炎藥進(jìn)行止痛處理，代替阿片藥物的使用，不僅鎮(zhèn)痛效果更加明顯，還可有效提升患者舒適度，減少患者腸胃不適，止痛滿意率明顯提高[26]。另外，切口注射局部麻醉藥及腹橫肌平面阻滯也是可行的選擇。如何能起到良好的鎮(zhèn)痛效果、不累及患者重要靶器官、有效改善預(yù)后、有效提升康復(fù)速度、較高的性價(jià)比、鎮(zhèn)痛的方法和藥物選擇的組合使用仍是一個(gè)值得深入研究的課題。

3.4 術(shù)后早期進(jìn)食、早期下床活動(dòng) 術(shù)后患者應(yīng)激狀態(tài)仍未解除，由于分解代謝能力過盛，不恰當(dāng)?shù)撵o脈營養(yǎng)補(bǔ)給會(huì)引發(fā)代謝紊亂，從而降低患者免疫力，增加不良反應(yīng)發(fā)生率[27]。早期進(jìn)食及營養(yǎng)支持治療均能促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)及全身營養(yǎng)狀態(tài)的提升，且可防止腸道菌群失調(diào)[28]。ERAS推薦腹部手術(shù)患者術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)患者盡早進(jìn)食，與術(shù)后長期靜脈營養(yǎng)、排氣及排便后方能進(jìn)食、進(jìn)飲等傳統(tǒng)觀念相違背，目前，還有部分外科醫(yī)生出于安全考慮，對(duì)此措施不敢展開手腳予以實(shí)施。ERAS提倡患者術(shù)后盡早開始康復(fù)鍛煉，對(duì)加快康復(fù)和預(yù)防下肢靜脈血栓具有重要意義[29]。同時(shí)，可減少因長期臥床引起的各種肌肉能力和行動(dòng)能力的損傷，對(duì)患者各器官的保護(hù)及功能恢復(fù)均是非常有利的。術(shù)后患者清醒后即開始床上活動(dòng)，術(shù)后第1天逐漸開始下床活動(dòng)。

4 小結(jié)與展望

ERAS在我國開展10余年來，其有效性已被驗(yàn)證，但其局限性是部分措施還沒達(dá)到較好的依從性，較難在臨床推廣應(yīng)用。ERAS推廣困難原因大致總結(jié)為4點(diǎn)：（1）仍有許多醫(yī)護(hù)人員的傳統(tǒng)理念根深蒂固及對(duì)其安全性存有疑慮；（2）ERAS強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作（MDT），MDT模式的不成熟限制了ERAS的推廣；（3）患者因缺乏健康教育、對(duì)相關(guān)處理措施不理解導(dǎo)致依從性不高；（4）政府相關(guān)政策的缺乏和管理部門的不夠重視也是推動(dòng)ERAS前進(jìn)的短板。因此，ERAS在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用迫切需要醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬、政府及社會(huì)等多方面的共同努力。

針對(duì)上述困難，提出相應(yīng)的對(duì)策：（1）醫(yī)護(hù)人員應(yīng)適時(shí)更新知識(shí)庫，汲取新的知識(shí)與理念；（2）推動(dòng)MDT診療模式，優(yōu)化診療流程；（3）加強(qiáng)患者教育，普及醫(yī)療知識(shí)；（4）制定相關(guān)法律法規(guī)及衛(wèi)生政策，加強(qiáng)管理，保障醫(yī)療行業(yè)的規(guī)范性。

ERAS的開展最初有嚴(yán)格的適應(yīng)證與禁忌證，但隨著ERAS應(yīng)用實(shí)踐的不斷深入，應(yīng)排除相關(guān)禁忌證，制定個(gè)體化方案，根據(jù)患者具體情況，將適合的措施應(yīng)用于ERAS圍手術(shù)期中，這樣才能更好地推廣ERAS，真正達(dá)到患者術(shù)后加速康復(fù)的目的，使患者受益最大化。

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