徐 丹（新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院內(nèi)鏡診療部，河南453000）

慢性胰腺炎是臨床上常見的消化疾病之一，指因各種原因引起胰腺組織和功能不可逆改變的一種慢性炎癥性疾病。胰管結(jié)石是慢性胰腺炎的常見并發(fā)癥，因胰腺炎炎癥加重，胰腺分泌功能被破壞，進(jìn)一步加重胰管阻塞，管內(nèi)高壓導(dǎo)致結(jié)石[1]。體外沖擊波碎石術(shù)（ES?WL）、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）是臨床上針對胰管結(jié)石的常見手術(shù)，若多次ESWL后患者結(jié)石情況較差可行ERCP治療，這種方法也得到了較多研究者的認(rèn)可[2]。本研究以本院消化內(nèi)科收治的40例患者為例，探討ESWL聯(lián)合ERCP治療慢性胰腺炎合并胰管結(jié)石的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2017年1月本院消化內(nèi)科收治的慢性胰腺炎合并胰管結(jié)石患者40例，根據(jù)患者情況實(shí)施ESWL治療，若有殘留和不易處理的病例則聯(lián)合ERCP治療。本組40例患者中，男20例，女 20 例；年齡 34～70歲，平均（53.2±6.3）歲；慢性胰腺炎病程在3個月至1年，平均（0.67±0.14）年。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：（1）經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查、B 超檢查確診；（2）符合臨床上針對慢性胰腺炎合并胰管結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重肝腎功能疾病及其他腫瘤疾??；（2）急性尿路感染、遠(yuǎn)端尿路器質(zhì)性梗阻者；（3）不同意簽署知情同意書者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者均先行ESWL治療，術(shù)前經(jīng)CT和磁共振胰膽管造影檢查評估胰管情況，預(yù)測碎石成功率。取患者左側(cè)斜臥位，用Dorinier dellaⅡ碎石機(jī)，以0.4～0.6 mJ/mm2的焦點(diǎn)能量，從4級能量級調(diào)至6級，工作電壓為8～14 kV。每次治療沖擊次數(shù)不宜超過2 500次，碎石治療后1周內(nèi)復(fù)查X線片，有必要者需重復(fù)治療[4]。針對多次體外碎石不徹底的患者可行ERCP治療。采用奧林巴斯TGF60電子鏡，術(shù)前禁飲、禁食6 h，給予10 mg地西泮皮下注射，連接心電監(jiān)護(hù)建立靜脈通路。插入電子鏡直至十二指腸乳頭，調(diào)整乳頭位置，經(jīng)乳頭開口置入導(dǎo)絲至胰管，選擇性插管注入造影劑，逆行胰管造影明確結(jié)石的位置、大小及數(shù)量。沿導(dǎo)絲切開胰管，使用網(wǎng)籃將碎石取出，難以取出的采用機(jī)械碎石后切開取石。術(shù)畢放置胰管內(nèi)支架和鼻胰管以充分引流胰液[5]。

1.2.2 觀察指標(biāo) 觀察患者的治療情況，統(tǒng)計術(shù)后患者并發(fā)癥的發(fā)生情況。術(shù)后隨訪半年，采用視覺疼痛評分（VAS）評價患者疼痛改善情況，采用生活質(zhì)量評定表（SF?36）評價患者生活質(zhì)量。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者治療情況 本組40例患者均順利完成手術(shù)，共計進(jìn)行ESWL 64例，其中經(jīng)歷1次ESWL 4例，經(jīng)歷2次ESWL 18例，經(jīng)歷3次ESWL 6例，經(jīng)歷5次ESWL 12例。其中28例患者完全碎石、無殘留結(jié)石，完全碎石率為70.0%；12例患者采取ERCP取石，均取石徹底，無殘留。

2.2 患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 本組40例患者中，術(shù)后發(fā)生新增胰管出血1例，術(shù)后嘔血1例，十二指腸多發(fā)黏膜充血水腫2例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%，經(jīng)止血和抗感染治療后恢復(fù)正常。

2.3 手術(shù)前后患者VAS、SF?36評分情況 本組患者術(shù)后VAS、SF?36評分均較術(shù)前有顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 手術(shù)前后患者 VAS、SF?36 評分情況（±s，分）

注：?表示無此項(xiàng)

時間術(shù)前術(shù)后40 40 n t P VAS 5.1±1.4 2.5±1.0 4.108 9 0.028 3? ?SF?36評分74.6±8.2 82.4±11.3 3.284 3 0.001 6

3 討 論

單純的胰管結(jié)石比較少見，臨床上的胰管結(jié)石多是因急性或慢性胰腺炎發(fā)作后發(fā)生的并發(fā)癥?；颊吲R床表現(xiàn)為上腹部疼痛、營養(yǎng)不良、脂肪性腹瀉、黃疸、腹部包括等癥狀，若不及時治療將嚴(yán)重影響患者生活[6]。臨床上，針對胰管結(jié)石的治療包括保守治療、ERCP、ES?WL、胰管切開取石術(shù)等技術(shù)。保守治療針對假性結(jié)石效果較好，但針對胰管內(nèi)結(jié)石還是應(yīng)以手術(shù)治療為主。ES?WL是一種無創(chuàng)的碎石技術(shù)，已經(jīng)被廣泛應(yīng)用在泌尿系統(tǒng)結(jié)石的治療中。通過體外碎石機(jī)產(chǎn)生沖擊波，由機(jī)器聚焦后對準(zhǔn)結(jié)石進(jìn)行碎石，碎石后通過尿路排出體外，這種碎石方法操作簡單[7]，無須住院，門診即可操作，患者在治療過程中疼痛較小，一般患者均可忍受，再加上費(fèi)用較低，受到患者的廣泛認(rèn)可。但ESWL針對直徑較大的結(jié)石需要多次行沖擊治療，仍然有部分患者在反復(fù)進(jìn)行多次沖擊波碎石后仍然存在殘留結(jié)石，同時其療效還受到患者皮膚脂肪厚度、腹腔內(nèi)組織器官情況等因素影響[8]。

針對ESWL無法徹底清除的結(jié)石可通過擇期行ERCP。ERCP具有不開腹也能輕松取出胰管結(jié)石，診斷精確，治療成功率高的優(yōu)點(diǎn)，同時，這種技術(shù)無體表傷口，不會對患者的生理產(chǎn)生干擾，痛苦小，安全性高。ERCP通過將電子十二指腸鏡插入十二指腸降部，找到乳頭后由活檢管道插入導(dǎo)管，注入造影劑后行X線攝片，可清晰顯示胰管情況，再根據(jù)患者情況小心將結(jié)石取出[9]。本研究結(jié)果顯示，40例患者均順利完成手術(shù)，共進(jìn)行了64次ESWL，28例患者完全碎石、無殘留結(jié)石，完全碎石率為70.0%。1例患者術(shù)后發(fā)生新增胰管出血、1例術(shù)后嘔血、2例十二指腸多發(fā)黏膜充血水腫，并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%，經(jīng)止血和抗感染治療后恢復(fù)正常。結(jié)果提示ESWL及ERCP對于慢性胰腺炎合并胰管結(jié)石有較好的治療效果，當(dāng)多次ESWL仍有殘余結(jié)石時可聯(lián)合ERCP技術(shù)徹底清除患者體內(nèi)結(jié)石，且不會引發(fā)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，安全性較高。事實(shí)上，沖擊波碎石后有大約20%的患者可發(fā)現(xiàn)輕微的并發(fā)癥，包括術(shù)后腹痛、胰腺炎、胰管出血、膽胰感染等情況。為減少并發(fā)癥的發(fā)生，在使用6級能量治療及使用哌替啶麻醉階段，可降低沖擊波能量或換用瑞芬太尼治療后促使患者體動減少，從而減少并發(fā)癥。ERCP術(shù)后可能出現(xiàn)出血等情況，因此為預(yù)防出血，術(shù)前要嚴(yán)格觀察患者是否存在黃疸深、凝血功能較差的情況，術(shù)中若發(fā)現(xiàn)滲血情況要及時在出血部位注射腎上腺素并用冰鹽水沖洗止血。

本研究結(jié)果還顯示，本組40例患者術(shù)后VAS[（82.4±11.3）分]及SF?36評分[（2.5±1.0）分]均顯著優(yōu)于術(shù)前[分別為（74.6±8.2）、（5.1±1.4）分]，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這與楊晶等[10]的研究結(jié)果相符合。

綜上所述，ESWL聯(lián)合ERCP治療慢性胰腺炎合并胰管結(jié)石的效果較好，不僅能夠有效清除結(jié)石，緩解患者疼痛情況，提高患者生活質(zhì)量，而且有助于改善預(yù)后。

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