羅 莉，陳春燕，熊小平，黃冰冰（重慶市黔江中心醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶409000）

隨著社會的不斷發(fā)展，護理模式的轉(zhuǎn)變，各級醫(yī)療服務(wù)單位廣泛開展“以人為本”的人性化優(yōu)質(zhì)護理模式。其切入點是在“十二五”規(guī)劃目標指引下，我國臨床服務(wù)模式向責任制整體護理服務(wù)模式轉(zhuǎn)變[1]。優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)除全面落實責任制整體護理外，“以患者為中心”責任制包干到人，從入院到出院、隨訪實施全程無縫隙服務(wù)[2]；還包括取得患者家庭和社會的協(xié)調(diào)和支持，即優(yōu)質(zhì)護理要求護理工作對象和內(nèi)容包括對患者家屬的管理。

近年來，隨著廣譜抗菌藥物的研發(fā)和廣泛應(yīng)用，多重耐藥菌已遍布全球，成為增加患者病死率、醫(yī)療費用、延長住院時間的主要因素[3?4]。有研究證明，提高醫(yī)護人員洗手依從性能降低患者醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生率[5?6]；而對患者家屬的手衛(wèi)生較忽視。2009年4月衛(wèi)生部頒布了《醫(yī)護人員手衛(wèi)生規(guī)范》，并通過一系列具體措施保障醫(yī)護人員的手衛(wèi)生依從性及合格率，但對患者家屬這一特殊群體實施手衛(wèi)生教育目前仍較薄弱，因此，有必要加強對這一特殊人群手衛(wèi)生情況的調(diào)查研究。如何使多重耐藥菌感染患者家屬建立“知?信?行”的鏈條是需研究的課題。本研究對本院收治的200名多重耐藥患者家屬手衛(wèi)生知識的認知和洗手依從性進行了調(diào)查分析，并提出了管理對策，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 研究對象 選取2014年3月至2016年12月本院收治的確診為多重耐藥菌感染患者家屬200名，按收治時間分為A組（2014年3—12月收治的患者家屬）和B組（2015年1月至2016年12月收治的患者家屬），每組100名。A組患者家屬中男35名，女65名；年齡 18～63歲，平均（39.16±11.67）歲。B 組患者家屬中男 29名，女71名；年齡21～62歲，平均（41.23±13.62）歲。兩組患者家屬性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.1.2 納入標準 （1）符合國家衛(wèi)生健康委員會多重耐藥菌感染診斷標準患者家屬；（2）知情并同意參加本研究。

1.2 方法

1.2.1 管理方法 A組實施普通健康教育，患者被確診為多重耐藥時護士實施口述進行講解宣教。B組實施責任制整體護理，由責任護士采取多種干預措施進行有效管理，具體措施為全面落實責任制整體護理，由責任護士使用多種干預措施對多重耐藥菌患者家屬進行管理，如隔離標識的改革（除國家標準床頭和病歷牌外，門外及患者信息一覽表均制作成醒目的警示標識）、提高認識、健康教育單的使用、改善洗手設(shè)施、提供方便快捷的免洗手消毒液等，進行各種形式的健康宣教，培訓正確洗手的方法，責任護士進行全程護理，落實8 h在崗的24 h負責制，掌握患者病情，并保證對流動性患者家屬陪伴的管理，確保護患及家屬的有效溝通，有效督促和監(jiān)管患者家屬的洗手依從性。

1.2.2 調(diào)查問卷 查閱相關(guān)文獻[7?8]并咨詢相關(guān)醫(yī)院內(nèi)感染及護理專家，結(jié)合臨床觀察患者家屬在照護過程中的實際情況自行設(shè)計問卷調(diào)查表，對兩組患者家屬洗手時刻的執(zhí)行情況，包括洗手時間、洗手方法、干手方式、手衛(wèi)生認知、手衛(wèi)生知識掌握情況、知識來源及影響洗手依從性因素進行調(diào)查。培訓資料收集員發(fā)放調(diào)查表，采用隱蔽性現(xiàn)場觀察和問卷調(diào)查的方式對患者家屬洗手依從性進行調(diào)查，比較兩組患者家屬洗手依從性的差異。洗手依從性=實際洗手次數(shù)/應(yīng)洗手次數(shù)×100%。發(fā)出問卷調(diào)查200份，收回200份，回收率為100.0%。

1.3 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者家屬洗手依從性比較 B組患者家屬手衛(wèi)生依從性明顯高于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者家屬手衛(wèi)生知識掌握情況比較 院感專職人員共發(fā)出問卷調(diào)查200份，收回200份，回收率100%。兩組多重耐藥患者家屬手衛(wèi)生知識掌握情況，A組對手衛(wèi)生知識認知情況較B組差，詳見表2。

表1 兩組患者家屬洗手依從性比較

2.3 兩組患者家屬影響洗手依從性原因比較 調(diào)查兩組患者家屬影響洗手依從性的原因?qū)Ρ惹闆r，見表3。調(diào)查顯示，影響多重耐藥患者家屬洗手依從性的原因B組在認知上經(jīng)過責任制整體護理及相關(guān)措施干預后有所改變，B組在認為自己的手是干凈的沒必要、不知道洗手時機及六步洗手法較A組低。

表2 兩組患者家屬手衛(wèi)生知識掌握情況比較

表3 兩組患者家屬影響洗手依從性原因比較

3 討 論

2010年英國媒體爆出南亞發(fā)現(xiàn)新型超級病菌NDM?1（新德里金屬?β?內(nèi)酰胺酶1），抗藥性極強可全球蔓延；社區(qū)獲得型MRSA（社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）的出現(xiàn)意味著MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）家族開始走出醫(yī)院。有研究表明，在55 084例患者中雙重及多重耐藥菌感染1 436例（2.6%），社區(qū)獲得性感染959例（1.7%），醫(yī)院獲得性感染477例（0.9%），雙重及多重耐藥菌感染的來源主要為社區(qū)獲得[9]。多數(shù)學者研究了醫(yī)護人員的手，而對患者家屬的手衛(wèi)生較忽視，AIELLO等[10]調(diào)查結(jié)果表明，患者家屬手部帶菌狀況欠佳。另有研究表明，MDRB（多重耐藥菌）感染患者家屬在接觸患者、患者的物品、患者周圍環(huán)境前洗手依從性僅為43.5%；在接觸患者、患者的物品、患者周圍環(huán)境后洗手依從性為79.0%[11]。

重慶市黔江區(qū)為苗、漢、土家族多民族集居地，文化素質(zhì)較低，醫(yī)療條件有限，多重耐藥菌醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)病率較高，而其中因手引起的直接和間接感染占首位。國內(nèi)對醫(yī)護人員的手衛(wèi)生研究較多，而對患者家屬手衛(wèi)生的研究較少；醫(yī)護人員對多重耐藥菌感染控制參照國家標準，但缺乏對患者家屬的管理制度規(guī)范。因此，重視和提高患者家屬洗手依從性對患者安全、預防交叉感染、降低醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生率均非常重要。

本研究結(jié)果顯示，B組患者家屬經(jīng)責任制整體護理綜合措施干預后，在接觸患者前后，接觸患者周圍物品、環(huán)境后，接觸患者體液、血液、分泌物后各洗手時刻手衛(wèi)生依從性分別為53.0%、68.7%、70.7%、86.8%，明顯高于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；在手衛(wèi)生知識掌握情況方面，B組患者家屬明顯優(yōu)于A組；在影響患者家屬洗手依從性的原因中，B組患者家屬中認為自己的手是干凈的沒必要洗手、不知道洗手時機及六步洗手法所占比例明顯低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與許景芳等[11]研究結(jié)果一致；說明普通的健康教育對患者及家屬接受效果不佳，患者家屬更換頻繁，對多重耐藥菌認識不足，不知道洗手的時機及有效的洗手方法。而本研究通過全面落實責任制整體護理，由責任護士使用多種干預措施對多重耐藥菌患者及家屬進行管理，如隔離標識的改革（除國家標準床頭和病歷牌外，門外及患者信息一覽表均制作醒目的警示標識）、責任護士加強對患者家屬的宣教工作，提高認識，進一步明確洗手的目的，結(jié)合健康教育單的使用、改變患者家屬的健康行為，從而提高患者家屬洗手依從性。另外，根據(jù)調(diào)查結(jié)果，病房改善和配備洗手設(shè)施或速干手消毒液、提供方便快捷的免洗手消毒液，各種形式的健康宣教，培訓正確的洗手法，責任護士的全程護理，落實8 h在崗的24 h負責制，有利于對患者病情的掌握，保證對流動患者家屬陪伴的管理，確保護患及家屬有效溝通，對家屬的洗手依從性起到了有效的督促和監(jiān)管作用。

綜上所述，實施責任制整體護理、制定可行性干預措施，較傳統(tǒng)普通健康教育更能有效地提高患者家屬洗手依從性，有效預防和控制多重耐藥菌醫(yī)院感染的聚集及發(fā)生社區(qū)獲得性感染。

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