鄧曉曦,王朝魯

(中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院,北京 100102)

膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)是一種以膝關(guān)節(jié)軟骨變性和丟失及關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨骨質(zhì)再生后為特征的慢性關(guān)節(jié)炎疾病。本病在老年人群中最為常見，男女均可發(fā)病[1]。患者往往伴隨著疼痛不適、活動(dòng)受限，嚴(yán)重者甚至?xí)斐上リP(guān)節(jié)畸形，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量，給患者帶來極大的痛苦。近年來，隨著生活條件改善，生活方式變化，人均壽命不斷延長，而膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率也隨之提高。臨床研究表明，膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病與年齡、性別、家族史、創(chuàng)傷關(guān)節(jié)外傷史、居住環(huán)境(潮濕)、關(guān)節(jié)負(fù)重、職業(yè)運(yùn)動(dòng)鍛煉、非電梯樓房是膝骨關(guān)節(jié)炎的危險(xiǎn)因素等因素有關(guān)[2]。目前對(duì)于膝骨關(guān)節(jié)炎的治療主要包括中藥內(nèi)服、中藥外用、針灸、手法、針刀等中醫(yī)治療方法以及西醫(yī)手術(shù)、西藥口服、關(guān)節(jié)腔注射治療等?，F(xiàn)將近十年膝骨關(guān)節(jié)炎治療的進(jìn)展情況綜述如下。

1　中醫(yī)治療

中醫(yī)認(rèn)為膝骨關(guān)節(jié)炎屬于痹病范疇，稱為“膝痹”“骨痹”“鶴膝風(fēng)”。古代醫(yī)家認(rèn)為“痹者，風(fēng)寒濕三氣雜至，合而成痹，其狀肌肉頑厚，或疼痛?！薄坝裳?dú)馓?，則受風(fēng)濕，而成此病”，總屬本虛標(biāo)實(shí)，內(nèi)因勞逸體虛，衛(wèi)外不固，筋骨失養(yǎng)，外因感受風(fēng)寒濕邪，留滯關(guān)節(jié)，又有跌撲損傷，損傷筋骨所致。“其留連筋骨者痛久”，給患者帶來極大的痛苦。

1.1中醫(yī)藥物治療

1.1.1中藥內(nèi)治中藥內(nèi)治法簡便易行，價(jià)格低廉，患者接受程度較高，故在臨床上多受青睞。在《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》的膝骨性關(guān)節(jié)炎證候診斷標(biāo)準(zhǔn)中，主要有腎虛髓虧、陽虛寒凝、瘀血阻滯。然而臨床中的證型更為復(fù)雜，常有多種證型同時(shí)存在，虛實(shí)夾雜。

1.1.1.1腎虛髓虧證張沖等[3]采用自擬補(bǔ)腎固筋方(方藥組成:熟地20 g、補(bǔ)骨脂20 g、枸杞子20 g、巴戟天15 g、川牛膝18 g、丹參15 g、木瓜10 g、雞血藤15 g加減)治療膝骨關(guān)節(jié)炎并與美洛昔康口服相比較，觀察并記錄患者關(guān)節(jié)疼痛、摩擦音、僵硬、腫脹、肌力減弱以及胃腸道癥狀和特殊事件(胃腸道出血、穿孔、高血壓)等不良反應(yīng)。經(jīng)過16周的觀察，發(fā)現(xiàn)兩者在改善臨床癥狀體征方面效果相當(dāng)，但補(bǔ)腎固筋方在改善患者生活質(zhì)量、功能及中醫(yī)證候等方面一定程度上優(yōu)于美洛昔康。但對(duì)于補(bǔ)腎固筋方比美洛昔康更能增進(jìn)軟骨基質(zhì)合成，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)，并沒有提供病理學(xué)證據(jù)。曹建剛等[4]比較了口服金天格膠囊治療組、口服非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥醋氯芬酸片治療組、口服金天格膠囊聯(lián)合醋氯芬酸片治療組治療前后患者膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、晨僵及行走能力改善情況，經(jīng)分析后認(rèn)為，金天格膠囊在治療膝骨關(guān)節(jié)炎方面與非甾體抗炎藥具有相同的效果，而使用安全性較非甾體抗炎藥高，兩者結(jié)合使用效果更好，且金天格膠囊與非甾體類抗炎藥物合用不會(huì)增加后者的藥物不良反應(yīng)。

1.1.1.2陽虛寒凝證馬驍?shù)萚5]在中日友好醫(yī)院及北京市順義區(qū)中醫(yī)院觀察了122例門診患者，將其分為腎虛寒濕組、腎虛濕熱組，2組隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，分別予以辨證治療及口服鹽酸氨基葡萄糖治療，各組都配予對(duì)乙酰氨基酚緩釋片必要時(shí)口服，1個(gè)療程后，治療組KOA中醫(yī)證候量化標(biāo)準(zhǔn)積分改善情況優(yōu)于相同證型對(duì)照組，治療組WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)改善情況與相同證型對(duì)照組相當(dāng)，對(duì)乙酰氨基酚使用率、不良反應(yīng)率明顯低于對(duì)照組。陳文超等[6]采用“臟病”與“絡(luò)病”論治相結(jié)合的組方方法，針對(duì)以寒濕凝證為主的膝骨關(guān)節(jié)炎患者，用“骨靈膏”與其拆方“骨膏”“靈膏”相對(duì)比，發(fā)現(xiàn)骨靈膏能有效改善患者視覺模擬評(píng)分(VAS)、Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分(LKSS)等系數(shù)，其所使用的調(diào)劑心腎之水火與活血化瘀通絡(luò)相結(jié)合的方法對(duì)以肢體關(guān)節(jié)疼痛重著，屈伸不利，遇寒加重，得溫減輕，面色蒼白，形寒肢冷為主要表現(xiàn)的膝骨關(guān)節(jié)炎療效最佳。

1.1.1.3瘀血阻滯證黃肖華等[7]認(rèn)為，采用疏肝祛瘀方(即膝舒方：柴胡30 g、當(dāng)歸15 g、白芍20 g、茯苓20 g、桃仁15 g、紅花12 g、懷牛膝15 g、木瓜15 g、羌活15 g、防風(fēng)15 g、蜈蚣1條，薏苡仁20 g)治療膝骨關(guān)節(jié)炎可取得與雙醋瑞因相當(dāng)?shù)男Ч?，有效降低炎性因子水平并抑制其增長，且足夠安全。李楠等[8]發(fā)現(xiàn)，骨痹方(桂枝10 g、茯苓20 g、丹皮10 g、白芍15 g、桃仁10 g、姜黃15 g、杜仲20 g、續(xù)斷15 g、全蝎5 g、炙甘草6 g)聯(lián)合雙氯芬酸鈉較單純使用雙氯芬酸鈉治療膝骨關(guān)節(jié)炎的效果更好，除了能降低KOA患者WOMAC評(píng)分，提高患者生活質(zhì)量外，聯(lián)用骨痹方還具有起效快，具有較好的鎮(zhèn)痛、抗炎作用等優(yōu)點(diǎn)。梁桂洪等[9]對(duì)15篇關(guān)于補(bǔ)腎活血方治療膝骨關(guān)節(jié)炎的文獻(xiàn)進(jìn)行mate分析，認(rèn)為補(bǔ)腎活血中藥治療KOA的療效以及止痛效果均優(yōu)于塞來昔布，而在改善患者膝關(guān)節(jié)功能方面兩者差異不大，在安全性方面尚不能說明兩者之間的差異性，在此基礎(chǔ)上，梁桂洪等認(rèn)為，對(duì)于補(bǔ)腎活血中藥與塞來昔布治療膝骨關(guān)節(jié)炎效果的研究尚不完整，仍需進(jìn)一步進(jìn)行多中心大樣本的研究，并需要探索與證實(shí)其病因病機(jī)。

1.1.1.4其他證型金合等[10]采用Meta分析的方法，選取了自1991年至2012年的與四神煎及其組成藥物(生黃芪、遠(yuǎn)志肉、牛膝、石斛、金銀花等)、膝骨關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎生物學(xué)標(biāo)志物等相關(guān)的文獻(xiàn)，分析后認(rèn)為，四神煎對(duì)于以關(guān)節(jié)腫脹疼痛的膝骨關(guān)節(jié)炎最適宜，且能改善膝關(guān)節(jié)軟骨退變標(biāo)志物水平，對(duì)抑制軟骨退變或促進(jìn)軟骨修復(fù)有一定的作用。梁燕粉等[11]認(rèn)為，通滯蘇潤江膠囊具有很好的開通阻滯、消腫止痛的功效，可減輕炎癥反應(yīng)，改善局部循環(huán)及局部組織供養(yǎng)，緩解疼痛，進(jìn)而促進(jìn)軟骨修復(fù)，保護(hù)軟骨，結(jié)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射，對(duì)于老年性膝骨關(guān)節(jié)炎具有良好的臨床療效，且不良反應(yīng)少。張德雄[12]將100例氣陰兩虛型膝骨關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為2組，分別予以通塞脈片和鹽酸氨基葡萄糖口服治療，比較治療前后患者疼痛、步行能力、上下樓梯能力的改善情況，屈曲角度及強(qiáng)直、高度攣縮變化程度，腫脹及總療效改善各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分變化情況，并監(jiān)測(cè)患者血尿便常規(guī)、肝腎功能，記錄服藥期間的不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)通塞脈片具有良好的緩解疼痛、腫脹、僵硬、功能障礙等癥狀的作用，且未見明顯毒副作用。

1.1.2中藥外治由于中藥外治法簡便易行，近期療效與西藥療效相當(dāng)或高于西藥治療，且價(jià)格低廉、不良反應(yīng)小，深受臨床醫(yī)生及患者的青睞。

1.1.2.1中藥熏洗唐剛健等[13]先通過預(yù)實(shí)驗(yàn)30例患者正常膝關(guān)節(jié)熏洗最感舒適溫度為(40.70±2.15)℃，之后在皮膚溫度燙傷閾值(45 ℃)下，設(shè)定3組溫度(38 ℃、41 ℃、44 ℃)采用同樣的藥物(自制跌打追風(fēng)方)進(jìn)行泡洗，發(fā)現(xiàn)在41 ℃時(shí)同樣的藥物泡洗，其膝關(guān)節(jié)Kujala系統(tǒng)評(píng)分改善最明顯，緩解疼痛的效果最好，而在44 ℃時(shí)改善活動(dòng)功能的效果最佳，并認(rèn)為可能與在此溫度下促進(jìn)靜脈、淋巴回流，改善組織腫脹效果最好有關(guān)。張輝等[14]認(rèn)為，腿浴方具有祛風(fēng)除濕、散寒止痛之功效，對(duì)證屬風(fēng)寒濕痹的膝骨關(guān)節(jié)炎更適宜，且使用便捷、溫煦持久，患者舒適度高。藥物通過皮膚、經(jīng)脈及絡(luò)脈進(jìn)入人體發(fā)揮作用，減少口服藥物對(duì)消化道的刺激。同時(shí)通過水的溫?zé)嶙饔煤退幰貉?，讓藥液離子在水的溫?zé)嶙饔孟峦ㄟ^黏膜吸收和皮膚滲透進(jìn)到人體血液循環(huán)，促進(jìn)氣血運(yùn)行舒暢，具有良好的臨床效果。

1.1.2.2中藥外敷蔡建華等[15]在常規(guī)治療(口服硫酸氨基葡萄糖膠囊、活血止痛膠囊、鈣爾奇D600片，同時(shí)給予物理治療——TDP神燈照射)的基礎(chǔ)上加白金膏(冰片2 g、生半夏2 g、蛇床子2 g、兩面針2 g、白芷2 g、大2 g、玄明粉1 g，以食用油調(diào)和)治療后，膝關(guān)節(jié)的Lysholm評(píng)分各子項(xiàng)得分及總分的改善幅度均大于常規(guī)治療，臨床療效較常規(guī)治療也更好，且簡便易行，不良反應(yīng)小。曾明珠等[16]通過比較實(shí)驗(yàn)前后患者膝關(guān)節(jié)WOMAC指數(shù)發(fā)現(xiàn)，單純的模擬劑燙熨加模擬劑貼敷對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎治療可以起到一定的作用，但是，使用自擬方燙熨加五方散貼敷后，療效更為明顯; 同時(shí)發(fā)現(xiàn)，中藥燙熨結(jié)合貼敷治療針對(duì)關(guān)節(jié)僵硬評(píng)分的改善方面只能緩解治療當(dāng)時(shí)或稍長一段時(shí)間，而不能產(chǎn)生更長期效果，但在疼痛、日?；顒?dòng)及綜合評(píng)分方面療效較好。在治療過程中，60例中藥燙熨結(jié)合貼敷治療治療組出現(xiàn)了3例皮膚過敏，可經(jīng)對(duì)癥處理后緩解，治療中、后未發(fā)現(xiàn)其他明顯毒副作用。據(jù)此認(rèn)為燙熨療法的“沖擊治療”和貼敷療法的“維持治療”的二法結(jié)合，充分體現(xiàn)了中醫(yī)“急則治標(biāo)”的特點(diǎn)，對(duì)于改善患者臨床癥狀，提高生活質(zhì)量具有很好的效果。但有研究認(rèn)為，目前中藥貼敷治療膝骨關(guān)節(jié)炎雖然應(yīng)用廣泛，可是相關(guān)實(shí)驗(yàn)隨機(jī)對(duì)照不足，缺乏中醫(yī)特色標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)驗(yàn)可信度不詳，因此仍需要改進(jìn)[17]。

1.1.2.3中藥離子導(dǎo)入曾姣飛等[18]通過將膝骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)清理術(shù)后結(jié)合仙方活命飲加味離子導(dǎo)入4周治療與術(shù)后結(jié)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療5周治療相對(duì)比，其Lysholm評(píng)分較高而VAS及膝關(guān)節(jié)屈伸功能評(píng)分較低，且治療后膝關(guān)節(jié)液中TNF-α和IL-1β水平更低，據(jù)此認(rèn)為仙方活命飲加味離子導(dǎo)入能減輕膝關(guān)節(jié)內(nèi)無菌性炎癥的反應(yīng)程度，有利于阻斷骨質(zhì)破壞，消除或減輕膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。汪建平等[19]篩選了117例陽虛寒濕型的患者，隨機(jī)分為2組后，分別予以鹽酸氨基葡萄糖膠囊口服治療和鹽酸氨基葡萄糖膠囊口服結(jié)合中藥粒子導(dǎo)入治療3個(gè)療程，同時(shí)予以適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挘缟⒉?、太極拳、老年操等，比較2組患者療效及其中關(guān)節(jié)積液患者療效后分析認(rèn)為，鹽酸氨基葡萄糖膠囊能減輕患者膝骨關(guān)節(jié)炎癥狀，延緩軟骨退化，修復(fù)受損的關(guān)節(jié)軟骨，但對(duì)于關(guān)節(jié)積液效果不佳；而中藥粒子導(dǎo)入療法具有溫陽祛濕、活血通絡(luò)的作用，對(duì)于促進(jìn)關(guān)節(jié)腔積液吸收有很好的效果。二者協(xié)同作用，互相補(bǔ)充，能更好地緩解患者疼痛，改善關(guān)節(jié)功能及關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提高患者生活質(zhì)量，且安全性高，價(jià)格低廉，易于接受。

1.2中醫(yī)非藥物治療

1.2.1針刺治療郭鑫等[20]認(rèn)為腹針可調(diào)控腹部的神闕-經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)，通過促進(jìn)氣血向膝關(guān)節(jié)處輸布改善下肢循環(huán)，治療退行性膝骨關(guān)節(jié)病等下肢相關(guān)疾患。采用腹針動(dòng)氣療法，將腹針和動(dòng)氣針法相結(jié)合，又能增強(qiáng)針刺治療的效果，并通過35名50歲以上的膝骨關(guān)節(jié)炎患者，采用神燈照射神闕穴及行針留針時(shí)下肢活動(dòng)，經(jīng)過8周治療(每周3次)，參照Lequene和Mery膝骨關(guān)節(jié)病嚴(yán)重性指數(shù)評(píng)估法(ISOA)及國內(nèi)外膝骨關(guān)節(jié)病生存質(zhì)量量表，采用改良JOA膝骨關(guān)節(jié)病治療效果判定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，發(fā)現(xiàn)治療的總有效率達(dá)93.65%，最終認(rèn)為腹針動(dòng)氣療法能減輕患者膝關(guān)節(jié)疼痛，改善活動(dòng)功能，提高患者生存質(zhì)量，同時(shí)具有無痛、安全、療效確切、患者接受程度高的特點(diǎn)。柳青等[21]對(duì)篩選出的國內(nèi)針對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)行以針刺、電針、溫針、灸法、穴位注射、刺絡(luò)放血、穴位埋線、火針、拔罐、針刀等針灸療法為治療手段治療膝骨關(guān)節(jié)炎的50篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)/臨床對(duì)照研究(RCT/CCT)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行整理和分析，得出針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎使用的穴位穴位主要分布于胃經(jīng)、脾經(jīng)、經(jīng)外奇穴及膽經(jīng)等，而以胃經(jīng)穴位及特定穴位最多。而使用頻次最高的穴位依次為犢鼻、陽陵泉、血海、足三里、內(nèi)膝眼、梁丘、陰陵泉、鶴頂、阿是穴、委中、三陰交、膝陽關(guān)。其中主穴以足陽明胃經(jīng)及特定穴為主，而配穴的選擇則主要依據(jù)辨證取穴。并建議治療膝骨關(guān)節(jié)炎應(yīng)采取足三陽經(jīng)的穴位及局部取穴，認(rèn)為可以據(jù)此作為臨床指導(dǎo)。

1.2.2手法治療手法治療的效果顯著，價(jià)格低廉，不良反應(yīng)小，但是對(duì)于實(shí)行者的要求比較高。龐堅(jiān)等[22]回顧98例經(jīng)每周2次石氏手法治療4周的膝骨關(guān)節(jié)炎的病例并與97例采用抗骨增生膠囊口服4周治療的患者相對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組在疼痛、僵硬、功能、WOMAC 總分等方面都較治療前有改善，認(rèn)為手法治療與口服藥物具有相同的治療效果，且安全性高，患者易于接受。黃文杰等[23]認(rèn)為，對(duì)于早期KOA患者，推拿手法可有效減輕靜脈淤滯，提高痛閾值，解膝關(guān)節(jié)粘連組織，促進(jìn)炎性滲出的吸收，促進(jìn)關(guān)節(jié)液的產(chǎn)生與重吸收，維持兩者之間的動(dòng)態(tài)平衡，松消除關(guān)節(jié)腫脹，延緩關(guān)節(jié)的退變，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正常功能，改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者生存質(zhì)量特別是生理功能、社會(huì)功能、軀體疼痛、活力、生理職能等方面。但對(duì)于膝關(guān)節(jié)病變已到后期患者，通過手法治療無法有效地松解膝周軟組織，且因?yàn)橄リP(guān)節(jié)粘連嚴(yán)重，活動(dòng)受限明顯，為避免對(duì)膝關(guān)節(jié)的損傷，無法充分被動(dòng)屈伸、牽拉、側(cè)推膝關(guān)節(jié)，故效果不佳。楊智杰等[24]觀察了治療前后WOMAC量表評(píng)定變化及BIODEX Ⅲ型等速多關(guān)節(jié)測(cè)試系統(tǒng)(USA/SHIRLEY)分別以60°/s和180°/s角速度測(cè)定伸屈膝的峰力矩(PT)和加速度時(shí)間(AT)對(duì)肌肉功能的評(píng)定，認(rèn)為通過結(jié)合膝關(guān)節(jié)肌群的解剖及功能活動(dòng)原理的經(jīng)筋推拿治療后，不僅能緩解KOA患者疼痛、僵硬等不良癥狀，還能夠減輕膝關(guān)節(jié)疼痛和僵硬程度，改善膝關(guān)節(jié)肌(纖維)群功能，使伸屈肌肌肉力量得到提高，同時(shí)對(duì)提高膝關(guān)節(jié)肌力及爆發(fā)力、糾正骨骼肌內(nèi)部肌纖維功能平衡均具有顯著效果，從而有效提高KOA患者日?；顒?dòng)能力及生活質(zhì)量。

1.2.3灸法治療謝洪武等[25]從傳統(tǒng)艾灸法(包括單純隔物灸、單純溫針灸、復(fù)合艾灸法)、創(chuàng)新艾灸法(熱敏灸法、改良灸法)、其他艾灸法(透灸法、雷火灸、金氏藥酒蠟灸等)三方面闡述了灸法治療膝骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展，認(rèn)為以艾灸為主導(dǎo)的治療方法在集熱療、光療、藥物刺激與特定腧穴刺激于一體，對(duì)于風(fēng)寒濕熱邪氣痹阻于關(guān)節(jié)的膝骨關(guān)節(jié)炎具有獨(dú)特的療效，能夠改善膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀，但是艾灸治療的臨床研究僅停留在療效的觀察方面，而且臨床試驗(yàn)樣本大小和采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)各異，艾灸的治療方法缺少標(biāo)準(zhǔn)化、客觀的描述，缺乏科學(xué)性和可信度，故而仍需進(jìn)一步的發(fā)展。

1.2.4針刀治療丁方平等[26]選取膝骨關(guān)節(jié)炎Kallgren-Lawrence放射學(xué)分度Ⅱ度和Ⅲ度患者各100例，隨機(jī)分成2組，分別采用小針刀配合手法松解治療及口服雙氯芬酸鈉治療，發(fā)現(xiàn)4周時(shí)2組Lequesne評(píng)分和VAS評(píng)分降低情況比較無差異，但到24周時(shí)，針刀治療兩種評(píng)分改善情況均優(yōu)于口服雙氯芬酸鈉治療。他認(rèn)為小針刀可以松解韌帶和肌肉，微調(diào)關(guān)節(jié)間隙，減輕骨內(nèi)壓力，改善關(guān)節(jié)功能；而手法則能夠改善內(nèi)外翻畸形、關(guān)節(jié)內(nèi)外的動(dòng)力和靜力平衡，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度同時(shí)減慢骨贅形成。因此，小針刀配合手法松解，除了可以減輕患者疼痛，改善關(guān)節(jié)功能外，還可以阻斷膝骨關(guān)節(jié)炎的病理進(jìn)程，從而達(dá)到早期干預(yù)的目的，在早期膝骨關(guān)節(jié)炎治療中更有意義。

2　西醫(yī)治療

2.1非手術(shù)治療

2.1.1西藥口服治療以往西藥口服治療多采用止痛及抗炎藥，現(xiàn)在除了以上藥物的研究推進(jìn)，人們采用氨基葡萄糖聯(lián)合治療以保護(hù)及修復(fù)軟骨。周嵐等[27]認(rèn)為，氨基葡萄糖具有在大運(yùn)動(dòng)量中保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨作用，對(duì)于絕經(jīng)期婦女及輕中度膝骨關(guān)節(jié)炎患者可以起到緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)狹窄的作用，服用一年以上，可以有效減少膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的治療的需求，且不良反應(yīng)小，主要為輕微的胃腸道不適。黃進(jìn)賢等[28]發(fā)現(xiàn)雙醋瑞因和硫酸氨基葡萄糖聯(lián)合玻璃酸鈉治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效在20 m步行痛、關(guān)節(jié)壓痛、WOMAC評(píng)分方面效果較單純硫酸氨基葡萄糖及玻璃酸鈉聯(lián)合治療更為顯著，且有良好的耐受性和安全性。

2.1.2關(guān)節(jié)腔注射治療

2.1.2.1玻璃酸鈉注射治療玻璃酸鈉是關(guān)節(jié)滑液及軟骨基質(zhì)的重要成分，生理情況下由滑膜B細(xì)胞分泌，其生理功能包括潤滑關(guān)節(jié)、緩沖應(yīng)力、充當(dāng)填充劑及擴(kuò)散屏障、清理關(guān)節(jié)內(nèi)有害物質(zhì)、調(diào)節(jié)細(xì)胞功能等。廖浩等[29]以80例采用玻璃酸鈉治療的膝骨關(guān)節(jié)炎患者作為觀察對(duì)象，發(fā)現(xiàn)給予玻璃酸鈉治療后，關(guān)節(jié)液中的炎性因子如 IL-1、IL-6、TNF-α 等明顯下降，同時(shí)患者膝關(guān)節(jié)的WOMAC 評(píng)分也降低，患者臨床癥狀得到改善，且減輕病損，有效緩解 K-L 分級(jí)為 1-3 級(jí)的膝骨性關(guān)節(jié)炎臨床癥狀，改善膝關(guān)節(jié)功能。

2.1.2.2富血小板血漿注射治療張成寶等[30]通過Meta分析對(duì)9篇文獻(xiàn)進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，治療后WOMAC評(píng)分HA組較高，PRP與HA治療后3個(gè)月WOMAC評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2組WOMAC評(píng)分差異于治療后6個(gè)月最為顯著，IKDC評(píng)分PRP組高于HA組，至12個(gè)月時(shí)保持較為穩(wěn)定，得出關(guān)節(jié)腔注射富血小板血漿和玻璃酸鈉治療膝骨關(guān)節(jié)炎短期臨床效應(yīng)無明顯差異，但長遠(yuǎn)來說富血小板血漿治療效應(yīng)較玻璃酸鈉更為穩(wěn)定、持久，且安全性更高。

2.1.2.3間充質(zhì)干細(xì)胞治療間充質(zhì)干細(xì)胞是來源于發(fā)育早期中胚層，是存在于骨髓、臍帶血、脂肪等組織中的多能干細(xì)胞，具有自我復(fù)制能力和多向分化潛能[31]，其治療骨關(guān)節(jié)炎的機(jī)制可能與骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞具有免疫調(diào)節(jié)作用，能夠緩釋炎癥反應(yīng)，促進(jìn)損傷修復(fù)。其免疫調(diào)節(jié)和損傷修復(fù)功能可幫助調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)腔內(nèi)紊亂微環(huán)境，緩解軟骨的降解。目前大多數(shù)研究認(rèn)為，自體間充質(zhì)干細(xì)胞移植是一種新型手段，具有很好的療效，對(duì)輕中度軟骨缺損有較好的修復(fù)作用，但對(duì)于大面積的軟骨缺損者效果有限。但Mehrabani等[32]也曾應(yīng)用骨髓源間充質(zhì)干細(xì)胞治療1例重度膝骨關(guān)節(jié)炎患者，最終使其股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端的軟骨厚度均增加，說明重度膝骨關(guān)節(jié)炎患者亦可接受間充質(zhì)干細(xì)胞移植的治療。但是制取自體MSC條件嚴(yán)格，對(duì)于儀器、技術(shù)的要求較高，費(fèi)用高昂，故而此自體MSC的臨床推廣十分艱難。而異基因間充質(zhì)干細(xì)胞的移植尚停留在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段，臨床試驗(yàn)尚未展開。

2.2手術(shù)治療骨關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療包括關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，截骨術(shù)，關(guān)節(jié)置換術(shù)等。

2.2.1關(guān)節(jié)鏡手術(shù)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)包括關(guān)節(jié)沖洗清理術(shù)、間充質(zhì)細(xì)胞刺激術(shù)、軟骨及軟骨細(xì)胞移植術(shù)等一系列在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行的手術(shù)。

2.2.1.1關(guān)節(jié)沖洗清理術(shù)陳勇等[33]認(rèn)為，對(duì)于面積較小的軟骨缺損，可以通過關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)清理術(shù)可以幫助改善非癥狀性膝骨關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)功能，進(jìn)而提高其生活質(zhì)量。

2.2.1.2間充質(zhì)細(xì)胞刺激術(shù)李欽宗等[34]認(rèn)為，可以通過微骨折術(shù)對(duì)關(guān)節(jié)軟骨缺損區(qū)裸露的軟骨下骨進(jìn)行鉆孔，使骨髓內(nèi)未分化的間充質(zhì)干細(xì)胞遷移到四周正常關(guān)節(jié)軟骨邊緣，并不斷增殖、分化，形成纖維軟骨修復(fù)缺損區(qū)，但對(duì)較大面積軟骨缺損的修復(fù)效果較差。

2.2.1.3軟骨及軟骨細(xì)胞移植術(shù)王澤民等[35]認(rèn)為關(guān)節(jié)軟骨再生能力有限，可以采用基質(zhì)誘導(dǎo)的自體軟骨細(xì)胞移植技術(shù)(MACI)，將軟骨細(xì)胞種植于生物支架材料，然后移植到缺損區(qū)，但是這一技術(shù)目前尚不成熟，不能對(duì)軟骨缺損區(qū)以持續(xù)穩(wěn)定的方式修復(fù)透明軟骨，此外，高額的費(fèi)用也是其臨床推廣的一大難題。

2.2.2截骨術(shù)趙蔚峰等[36]認(rèn)為，當(dāng)KOA 病變累及除髕股間室外的任一間室時(shí)，可考慮選擇脛骨高位截骨矯形(HTO)或單髁置換術(shù)(UKA)，不過病變只累積內(nèi)側(cè)間室時(shí)，腓骨截?cái)嘈g(shù)則是一個(gè)不錯(cuò)的選擇。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) (TKA) 可作為然而當(dāng)上述術(shù)式療效都不理想時(shí)的最終選擇。因此選擇哪種手術(shù)方式，要結(jié)合患者的情況，制訂出個(gè)體化的治療方案，才能達(dá)到良好的療效。

2.2.3關(guān)節(jié)置換術(shù)單髁置換主要應(yīng)用于治療單純內(nèi)側(cè)脛股間室型膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。王文浩等[37]研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)置換術(shù)可明顯改善KSS評(píng)分及關(guān)節(jié)功能，但需要考慮患者的個(gè)人情況，盡量避免心血管疾病等圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生。為了經(jīng)濟(jì)、高效，且有更理想的手術(shù)療效，盡量選取同期雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。

3　討　　論

近十年來膝骨關(guān)節(jié)炎的治療取得了很大進(jìn)步，中醫(yī)中藥及針灸、手法等治療對(duì)于改善臨床癥狀，緩解疼痛，維持膝關(guān)節(jié)基本功能具有良好的效果，但對(duì)軟骨修復(fù)的能力非常小，不能徹底根治疾病，且對(duì)于重度骨關(guān)節(jié)患者效果不明顯。非甾體抗炎藥的使用只能夠緩解疼痛，對(duì)于關(guān)節(jié)軟骨的退變并未有特殊效果，但不良反應(yīng)發(fā)生率較高[38]。雙醋瑞因、硫酸氨基葡萄糖雖然可以延緩病程，但起效緩慢，對(duì)于重度膝骨關(guān)節(jié)炎仍舊無能為力。玻璃酸鈉及富血小板血漿注射雖然能夠治療輕度的膝骨關(guān)節(jié)炎，能夠修復(fù)軟骨，但是需要進(jìn)行反復(fù)的關(guān)節(jié)腔注射，易發(fā)生感染。手術(shù)治療方面，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適用于對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、滑膜增生等治療，但對(duì)關(guān)節(jié)軟骨退變效果并不顯著；截骨術(shù)適用于一側(cè)脛骨平臺(tái)磨損嚴(yán)重者，但對(duì)于術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定及恢復(fù)均有不足之處[36]。關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠解決根本問題，但是費(fèi)用高，風(fēng)險(xiǎn)大，需要的恢復(fù)時(shí)間長，使用時(shí)間有限，患者大多不愿接受。因此，尋找一種經(jīng)濟(jì)簡便的非手術(shù)的、能夠治愈膝骨關(guān)節(jié)炎的方法，成為醫(yī)患雙方共同的期望。所以利用間充質(zhì)干細(xì)胞移植治療膝骨關(guān)節(jié)炎，是解決眾多膝骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)軟骨損傷的關(guān)鍵，但是這種方法仍停留在自體干細(xì)胞移植的階段，成本高，技術(shù)要求高，實(shí)行困難。目前對(duì)間充質(zhì)干細(xì)胞治療膝骨關(guān)節(jié)炎，研究的多為短期效果，對(duì)于長期治療效果、使用干細(xì)胞的安全問題均需要進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)的驗(yàn)證，距離真正臨床廣泛應(yīng)用間充質(zhì)干細(xì)胞的移植治療膝骨關(guān)節(jié)炎，還需要更多的努力。

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