★ 黃暉 朱慧志（.安徽中醫(yī)藥大學 合肥 23003；2.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科 合肥 23003）

過敏性鼻炎-哮喘綜合征（CARAS）是同時發(fā)生在臨床或亞臨床的上、下呼吸道的過敏性炎癥，是同一綜合征在呼吸道兩個部分的表現(xiàn)。隨著空氣污染、環(huán)境變化，CARAS發(fā)病率逐年升高，嚴重危害人類身體健康和生活質(zhì)量，已經(jīng)成為全球性健康問題。現(xiàn)代醫(yī)學對確診的CARAS，大多提倡聯(lián)合治療，但據(jù)相關(guān)研究報道［1］，由于治療重復和藥物疊加，容易增加不良反應的發(fā)生率，因而降低了患者的依從性，聯(lián)合治療效果并不明顯?，F(xiàn)代醫(yī)學的聯(lián)合治療多是機械性的藥物相加，并非從中醫(yī)“肺鼻同治”的整體觀出發(fā)，所以收效甚微，這也是中西醫(yī)治療CARAS的區(qū)別所在。

隨著2004年CARAS這一新的診斷學名稱的確立，我國非常重視用中醫(yī)藥治療CARAS，且在這方面做了大量的工作，并取得了一定的成績，但至今為止仍未找到一種令人滿意的中醫(yī)治療CARAS的方法。因此，突破傳統(tǒng)理論的束縛，探索一條治療該病的新方法、新途徑，成為當務之急。本文根據(jù)中醫(yī)“肺鼻同治”理論，結(jié)合CARAS發(fā)病機制和病生理特點，對CARAS的中醫(yī)病因病機進行探討，希望能為本病的中醫(yī)治療研究提供一些思考。

1 “肺鼻同治”理論源遠流長

中醫(yī)“肺鼻同治”理論并非傳統(tǒng)中醫(yī)學理論，而為現(xiàn)代醫(yī)家針對相關(guān)肺系疾病的病因病機創(chuàng)新性提出來的，但在古代中醫(yī)典籍中可窺其理論原型，如《素問·陰陽應象大論》記載：“肺主鼻．在竅為鼻”、《靈樞·脈度篇》云：“肺氣通于鼻，肺和則鼻能知臭香矣”、《靈樞·五閱五使篇》云：“鼻者，肺之官也。”及《靈柩·經(jīng)脈》云：“手太陰之別，名曰列缺……別走陽明也?！庇衷疲骸按竽c手陽明之脈……上挾鼻孔?！币陨详U述了鼻與肺的官竅與臟腑之間的絡屬關(guān)系，是中醫(yī)“肺鼻同治”理論之源。而“肺開竅于鼻”是“肺鼻同治”理論的精髓所在。中醫(yī)認為肺與鼻在解剖上相互貫通、生理上息息相關(guān)、病理上互為影響。

1.1 古代“肺鼻”解剖中醫(yī)經(jīng)典 關(guān)于“肺、鼻”的解剖早有論述，認為肺鼻在解剖結(jié)構(gòu)上是相互貫通的。如《素問·金匱真言論》記載：“西方白色，入通于肺，開竅于鼻?！闭J為鼻與肺在解剖位置上密切相關(guān)，鼻為肺與外界相通的通道，更是肺與外界相通的門戶所在，鼻通過咽、喉、氣道與肺相連，鼻于外，肺在內(nèi)，內(nèi)外相互聯(lián)系，互相影響。肺鼻在解剖結(jié)構(gòu)上的連貫性，使“肺鼻同治”成為可能。

1.2 古代“肺鼻”生理 中醫(yī)將“鼻、喉、氣道、肺”統(tǒng)稱之為肺系，四者密切協(xié)調(diào)，共同維持人體氣息出入的正常生理活動。其中，鼻作為交通內(nèi)外的門戶，更有“天氣通于鼻”和“肺氣通于鼻”之說。肺開竅于鼻，鼻為肺之官。鼻與肺在生理上息息相關(guān)，中醫(yī)認為肺主氣，司呼吸，主行水，朝百脈，主治節(jié)［2］；鼻主通氣，司嗅覺［3］。二者在生理上相互聯(lián)系、互為依賴。肺主氣、司呼吸離不開鼻主通氣的參與，鼻竅的通暢也有賴于肺的宣降功能的正常。因此，機體與外界的氣體交換，需要兩者協(xié)調(diào)合作。肺主宣降功能正常，精、津得以濡養(yǎng)鼻竅，鼻氣通利，可聞香臭；鼻主通氣正常，氣道通利，氣機升降出入正常，肺臟得以宣降。因此，二者互為彼此生理功能正常運行的前提基礎，密不可分。

1.3 古代“肺鼻”病理 中醫(yī)認為，鼻與肺在病理上相互影響。鼻病多源于肺，肺病又可因于鼻。肺失肅降，肺氣上逆，鼻竅壅塞，通氣不暢，久則不聞香臭，形成鼻塞、嗅覺失靈等鼻病。如《諸病源候論》言：“肺臟為風冷所乘，則鼻氣不和，津液壅塞而為鼻齆?！薄夺t(yī)學摘粹》亦言：“鼻病者，手太陰之不清也”。反之，鼻失通利，氣門塞閉，肺之宣降失常，肺氣上逆，則發(fā)為咳嗽、喘息、胸悶等肺病。如《辨證錄·咳嗽門》云：“夫肺竅通于鼻，肺受風寒之邪，而鼻竅不通者，阻隔肺金之氣也。”

2 過敏性鼻炎-哮喘綜合征與中醫(yī)“肺病同治”理論

現(xiàn)代醫(yī)學中很多呼吸系統(tǒng)疾病都是在肺鼻共同病理作用下發(fā)生的，兩者之間存在著或因或果的關(guān)系。比如文中論述的CARAS，主要表現(xiàn)為鼻癢、噴嚏、流清鼻涕、鼻塞、咳嗽和喘息等，這些癥狀可突然發(fā)作，也可自行緩解或經(jīng)治療后緩解，與過敏性鼻炎和支氣管哮喘的一般癥狀類似。CARAS發(fā)病就是在肺鼻的共同病理作用下發(fā)生的，因此，CARAS的治療也要回歸于肺鼻的生理和病理。

中國古代醫(yī)籍未曾找到類似于過敏性鼻炎-哮喘綜合征的病名記載，但依據(jù)臨床癥狀、體征特點，可將其歸入“哮病”與“鼻鼽”的范疇。以上二者皆屬肺系病范疇，常相互聯(lián)系、互為影響。如《醫(yī)林繩墨》中記載：“肺主氣，開竅于鼻，鼻之為病，肺病也，治當以清氣為主．因肺主氣，清氣者，清利肺氣也”?？梢姟胺伪峭巍崩碚撛诜蜗挡〉牟∫虿C及辨證論治中存有密不可分的聯(lián)系。因此，在哮喘伴有或不伴有鼻部癥狀時，都可兼顧鼻部炎癥的治療，即上、下氣道的聯(lián)合治療，也就是中醫(yī)的“肺鼻同治”。

3 “肺鼻同治”理論指導下的CARAS中醫(yī)病因病機探討

關(guān)于CARAS的中醫(yī)病機可歸納為“本虛標實”，整個疾病過程可分為發(fā)作期和緩解期兩個階段。發(fā)作期以標實為主，緩解期以本虛為要。中醫(yī)認為CARAS發(fā)病，或因于肺，或因于鼻，肺鼻相通，互相關(guān)聯(lián)。CARAS發(fā)病可表現(xiàn)為“鼻鼽”和“哮病”的病因病機特點。而“肺鼻同治”理論要貫穿整個疾病治療的始終，將其作為CARAS辨證論治的立足點和出發(fā)點。

3.1 鼻鼽的中醫(yī)病因病機 鼻鼽的病因病機可概述為“臟虛和感邪”。臟虛主要表現(xiàn)為肺、脾、腎等臟氣虧虛。脾居中土，主運化水液，向上散布精微于肺，向下灌注達腎，地位極其重要。脾虛，運化失常，精微匱乏，肺腎失于充養(yǎng)，則肺氣弱，腎氣虧。肺脾腎氣虛，臟腑功能失調(diào)，水液代謝失常，聚而為涕，久之不化則形成伏痰，儲于鼻肺。再者，肺氣虛弱、腠理疏松、衛(wèi)表不固，鼻竅易感外邪，如《靈樞·本神篇》所說：“肺氣虛則鼻塞不利少氣”；或肺虛津少，鼻竅失養(yǎng)，出現(xiàn)鼻塞、鼻癢等鼻鼽癥狀。

外邪有風、寒、濕、燥、火五端，其中尤以風、寒、火見長。中國古醫(yī)籍對此早有記載，如《外臺秘要》言：“肺臟為風冷所乘，則鼻氣不和，津液奎寒”，及《景岳全書》云：“凡由風寒而鼻塞者，以寒閉腠理，則經(jīng)絡壅塞而多鼽涕，此證多在太陽經(jīng)”。風冷邪氣襲肺，宣降失常，肺氣郁閉，致清道不利，鼻氣不和，津液不能宣化，成為鼻涕，發(fā)為鼻鼽，再如《素問玄機原病式·六氣為病·熱類》云：“鼻為肺竅，癢為火化。心火邪熱……發(fā)于鼻而癢，則嚏也?！奔啊端貑枴の宄Ｕ笳摗分杏小吧訇査咎?，火氣下臨……咳嚏鼽衄鼻窒?！被馃嶂胺诜谓?jīng)，肺經(jīng)郁熱，肺失宣降，氣機升降出入失常，氣道不利，則出現(xiàn)鼻癢、鼻塞等癥狀。外感邪氣可單獨致病，亦可相互夾雜致病，但始終以“肺鼻”為作用靶點，外邪襲于肺鼻，使之生理功能失調(diào)，病理上互為影響，發(fā)為鼻鼽。

3.2 哮病的中醫(yī)病因病機 哮病的中醫(yī)病機素有“夙根論”一說，認為宿痰伏肺，外邪誘發(fā)而致哮喘，不發(fā)如常人。李用粹在其《證治匯補》中指出：“哮與痰喘之火而常發(fā)者，因內(nèi)有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮喘。”李師言簡意賅，形象描述了哮喘是在內(nèi)因和外因的共同作用下發(fā)作的。歷代醫(yī)家多認為痰飲為哮病的“夙根”，其中尤以丹溪最為推崇，如《丹溪心法》中記載：“哮喘必用薄滋味，專主于痰?！闭J為肥甘厚味傷脾生痰，儲于肺，日久形成伏痰，成為哮病發(fā)病的夙根。再如秦景明在其《癥因脈治》中提出：“哮病之因，痰飲留伏”。皆強調(diào)痰飲在哮喘發(fā)病中的重要地位。

概括哮病的主要病因有外邪侵襲、飲食不當和體虛病后［4］。情志、飲食及外感邪氣是哮喘發(fā)病的主要誘因。情志不調(diào)，飲食不當，外感風、寒、暑、濕、燥、火及煙塵、花粉、動物毛屑、異味氣體等邪氣均可誘發(fā)哮喘。如《癥因脈治·哮病》記載：“哮病之因，痰飲留伏，結(jié)成窠臼，潛伏于內(nèi)，偶遇七情之犯，飲食內(nèi)傷，或外有時令之風寒束其肌表，則哮喘之癥作矣”。哮病發(fā)病，無論內(nèi)因與外感，皆與肺鼻相關(guān)，鼻與肺，息息相通，肺主宣發(fā)肅降，鼻主通氣，司清化，肺之不調(diào)，邪滯于鼻，鼻失清化，肺失宣降，氣機不暢，從而誘發(fā)哮病。

3.3 CARAS中醫(yī)病因病機 CARAS是發(fā)生于上、下氣道的慢性炎性疾病，其發(fā)病特點是反復發(fā)作，且病程較長，這與中醫(yī)“宿痰”的致病機理不謀而合。中醫(yī)將CARAS歸于鼻鼽和哮病范疇，其病因病機可從鼻鼽和哮病出，但又異于單一的鼻鼽和哮病發(fā)病?？偟目蓺w納為“本虛”和“感邪”兩端，“伏痰”為主要病理因素，皆與鼻肺相關(guān)。

先天不足和后天臟氣虧損同為鼻鼽合并哮病的內(nèi)在因素。臟腑功能失調(diào)，水液代謝失常，水濕內(nèi)停不化，最終導致痰濁這一病理終產(chǎn)物的形成。筆者以為涕與痰皆為水液運行輸布障礙所化生的病理產(chǎn)物，可歸于“痰濁”類，儲于肺鼻，甚至儲于整個肺系，可作為鼻鼽和哮病的共同病理因素，是CARAS發(fā)病的關(guān)鍵所在。肺脾腎的虛態(tài)在“痰濁”形成的過程中扮演重要的角色。腎為先天之本，脾為后天之本，肺為水之上源，三者密切相關(guān)，互為基礎。三臟功能失調(diào)，水液運化失常，水濕內(nèi)停，聚為痰濁，儲于肺鼻，導致肺失宣降，氣道不利，氣機升降出入功能異常，水液運行輸布障礙，進一步促進痰濁的形成。痰濁日久不化，形成伏痰，或儲于肺，或藏于鼻，成為鼻鼽和哮喘發(fā)病的共同“夙根”。

外邪同為鼻鼽合并哮病的外在因素。外感邪氣，或從鼻入，或直接入肺。邪干肺鼻，肺之宣發(fā)肅降失司，鼻之清竅不利，氣機升降出入不暢，水液運行障礙，水液停聚形成痰濁，儲于肺鼻，發(fā)為鼻鼽和哮病。綜合相關(guān)文獻報道，其外在致病邪氣主要包括風邪、寒邪、濕邪，及煙塵、花粉、動物毛屑、異味氣體等，其發(fā)病特點各異。過敏性鼻炎和支氣管哮喘一般病程較長，具有季節(jié)性特點，常驟然發(fā)作、即發(fā)即止，這與風、寒、濕等邪氣致病特點相符。外邪常作為CARAS發(fā)病的誘發(fā)因素，明確誘因是CARAS中醫(yī)證治的關(guān)鍵。

4 結(jié)語

中醫(yī)“肺鼻同治”雖為近現(xiàn)代醫(yī)家提出的理論觀點，但仍可從古代醫(yī)籍中找尋其理論根源。它的提出，是對古典中醫(yī)理論的繼承和創(chuàng)新?！胺伪峭巍崩碚摏]有規(guī)范的定義界定，它強調(diào)了肺系病辨證論治的整體觀點，與中醫(yī)基礎理論的整體觀念相符合。中醫(yī)認為鼻病必須從肺治，肺病亦可從鼻治。肺系病離不開鼻與肺的共同參與，所以“肺鼻同治”理論的提出具有重要的意義。

中醫(yī)認為CARAS發(fā)病是內(nèi)因和外因共同作用的結(jié)果，是肺與鼻兩個部位的癥狀體現(xiàn)。CARAS病因病機可歸納為“本虛”和“感邪”兩端，痰濁是其主要的病理因素。CARAS發(fā)病離不開鼻與肺以及整個肺系的參與，CARAS的辨證論治要立足于“肺鼻同治”的基本理論，鼻與肺不僅在臟腑經(jīng)絡上互為表里，更體現(xiàn)在功能上的相互影響。正確認識CARAS的中醫(yī)病因病機，立足“肺鼻同治”理論，達到上下同治的目的，最終提高患者的生活質(zhì)量。