★周藍(lán)飛 宋濟(jì) 洪靜 謝強(qiáng) 鄧琤琤*（.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006；.浙江省中醫(yī)院耳鼻咽喉科 杭州 30006）

慢性肥厚性咽炎屬中醫(yī)“喉痹”范疇，喉痹一詞，始見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》謂：“一陰一陽(yáng)結(jié)，謂之喉痹”。近年來(lái)隨著氣候改變，霧霾加重，本病發(fā)病率逐漸上升［1］。由于其病因病機(jī)復(fù)雜、易反復(fù)發(fā)作，臨床治療方法雖多，但效果多不理想。謝教授認(rèn)為，五官居頭面高巔之位，八面易受邪，本病多因外邪侵襲，火毒上擾，邪聚咽喉，反復(fù)發(fā)作致使余毒留滯咽喉，久則經(jīng)脈瘀滯不通，咽喉氣血不暢為病。采用針刀刺營(yíng)放血，叢刺患部可祛除瘀血、泄除熱毒，使經(jīng)絡(luò)暢通，氣血平順，咽竅開(kāi)利，則邪去正安，可迅速解除咽部癥狀。本療法臨床取效快，且微創(chuàng)傷，操作簡(jiǎn)便，效如桴鼓。茲將謝教授這一臨床經(jīng)驗(yàn)及學(xué)術(shù)思想探析于下。

1 旴江針刀刺營(yíng)治療慢喉痹溯源

刺血療法古稱(chēng)“啟脈”“刺絡(luò)”“砭石法”，今又稱(chēng)“刺營(yíng)療法”“刺絡(luò)療法”“放血療法”等。謝教授認(rèn)為刺營(yíng)應(yīng)包括刺經(jīng)脈和刺絡(luò)脈，但刺絡(luò)僅指刺絡(luò)脈卻不能相等于刺營(yíng)。因此，命名為刺營(yíng)更為妥當(dāng)。考究刺營(yíng)法歷史，在馬王堆帛醫(yī)書(shū)中記載的“以碧（砭）啟脈”或?yàn)樽钤绲奈墨I(xiàn)記載［2］，砭石療法便是刺血療法的早期雛形。至《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)期，對(duì)刺營(yíng)法的記載內(nèi)容則更為豐富，如《靈樞·壽夭剛?cè)帷分^：“刺營(yíng)者，出血?！薄端貑?wèn)·繆刺論》云：“邪客于手少陽(yáng)之絡(luò)，令人喉痹舌卷，口干心煩……刺手小指次指爪甲上去端如韭葉各一痏，壯者立已，老者傾已，左取右，右取左”?？梢?jiàn)，刺營(yíng)必出血，血出則邪祛，邪祛則病安，通過(guò)多次刺營(yíng)放血，以達(dá)治愈疾病的目的。

追本溯源，自古以來(lái)旴江醫(yī)家極為推崇采用刺營(yíng)微創(chuàng)療法治療喉痹。如，元代旴江危亦林在《世醫(yī)得效方·卷十七·口齒兼咽喉科》系統(tǒng)闡述了“一十八種喉風(fēng)證”，并且專(zhuān)設(shè)有針灸治法，如咽喉急癥擅刺穴放血救急，如刺少商；咽喉諸癥或毒氣攻心，刺風(fēng)府；咽喉急癥、牙關(guān)不開(kāi)或伴有潮熱作寒，刺合谷；頰腫及纏喉風(fēng)，刺上星，伴有氣急有熱刺足三里；口齒蝕生瘡，刺承槳；喉風(fēng)伴赤眼，挑耳后紅筋，刺攢竹。這一時(shí)期，由于旴江危亦林《世醫(yī)得效方》的出現(xiàn)，形成了旴江五官針灸流派的臨床特色，促進(jìn)了喉科刺營(yíng)法的臨床應(yīng)用［3］。

明代旴江名醫(yī)龔?fù)①t提倡針刺放血救治咽喉急癥，在《壽世保元·卷六·喉痹》［4］中強(qiáng)調(diào)“至于走馬喉痹，何恃此乎！其生死人反掌之間耳。其最不誤人者，無(wú)如砭針出血，血出則病已……大抵治喉痹，用針出血，最為上策……《內(nèi)經(jīng)》火郁發(fā)之，發(fā)謂發(fā)汗，咽喉中豈能有汗，故出血者，乃發(fā)汗之一端也……喉痹危急，死在須臾，牙關(guān)緊閉，病人大指外邊指甲下根，不問(wèn)男左女右，用衣針針之，令出血，即效。如大勢(shì)危急，兩手大指俱針之，其功尤捷……一人，喉閉，腫痛寒熱，脈洪數(shù)，此少陰心火、少陽(yáng)相火二經(jīng)為病，其癥最?lèi)?，惟刺患處出血為上，因彼畏針，先以涼膈散服之，藥從鼻出，急乃愿刺，則牙關(guān)已緊，不可針，遂刺少商二穴，以手勒去黑血，口即開(kāi)，仍刺喉間，治以前藥，及前吹口散吹之，頓愈?！?/p>

旴江劉瑾，傳承席弘、陳會(huì)針術(shù)，所重校《神應(yīng)經(jīng)》記載了“咽喉腫閉甚者，以細(xì)三棱針藏于筆管中，戲言以末藥點(diǎn)腫痹處，乃刺之。否則病患恐懼，不能愈疾”［5］?？芍?，刺營(yíng)療法已經(jīng)廣泛應(yīng)用于喉科臨床，療效顯著。

清代旴江黃明生、黃石屏等醫(yī)家精于刺營(yíng)法治喉癥。黃明生之徒鄭梅澗（新安醫(yī)家）傳承師學(xué)，推崇黃明生喉科針術(shù)，擅用刺營(yíng)法治喉癥，鄭梅澗所著的《重樓玉鑰》一書(shū)，對(duì)咽喉證尤重刺營(yíng)放血，并以出血多少和有無(wú)出血判斷療效及預(yù)后。如《重樓玉鑰·卷下·喉風(fēng)針訣》云：“若針路無(wú)血，乃風(fēng)熱壅塞，則受郁邪日深，最為險(xiǎn)癥，多致不救。”《重樓玉鑰·喉風(fēng)諸方》更是獨(dú)創(chuàng)“火刺仙方”［6］：“治一切喉痹，纏喉脹滿，氣塞不通。命在頃刻者，須急用之……令病患張口，急刺于喉間，俄然吐出紫血?！庇纱丝梢?jiàn)，針刺患部放血是治療喉痹的重要方法。

2 謝氏針刀刺營(yíng)法中醫(yī)機(jī)理探討

2.1 通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)和氣血 “痹”者，氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)痹阻也。大凡痹病的發(fā)生都與臟腑經(jīng)絡(luò)氣血瘀阻有關(guān)?！鹅`樞·小針解》云：“菀陳則除之者，去血脈也?！薄夺樉拇蟪伞分^：“人之氣血凝滯而不通，猶水之凝滯而不通也，水之不通，決之使流于湖海，氣血不通，針之使周于經(jīng)脈?！薄鹅`樞·官針篇》曰：“絡(luò)刺者，刺小絡(luò)之血脈也……始刺淺之，以逐邪氣而來(lái)血?dú)狻保?］。咽喉是經(jīng)脈循行交會(huì)之處，十二經(jīng)脈及奇經(jīng)八脈，大多直接或間接循行于咽喉內(nèi)。通過(guò)針刀刺營(yíng)法祛除瘀血以通其經(jīng)脈，調(diào)其氣血，則可預(yù)防疾病的發(fā)生。

2.2 祛邪解毒、平衡陰陽(yáng) 《重樓玉鑰續(xù)編·總論喉痹大意》云：“火郁發(fā)之，發(fā)謂發(fā)汗，然咽喉豈能發(fā)汗？故出血者，乃發(fā)汗之一端也?！毖雇矗俺鲅c發(fā)汗，名異而實(shí)同”，放血同時(shí)帶有發(fā)汗，汗發(fā)則熱毒可隨之而泄?？梢?jiàn)，刺營(yíng)放血療法可起到發(fā)汗解表的作用。《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》有：“視其血絡(luò)，刺出其血，無(wú)令?lèi)貉萌胗诮?jīng)”，亦含祛邪解毒之意。《素問(wèn)·血?dú)庑沃酒吩唬骸胺仓尾”叵热テ溲?，乃去其所苦，伺之所欲，然后瀉有余，補(bǔ)不足?！闭f(shuō)明刺營(yíng)法具有扶正祛邪，平衡陰陽(yáng)之作用。謝教授認(rèn)為，咽喉居高位，需賴經(jīng)脈流暢，氣血津液上奉滋養(yǎng)，陰液上承離不開(kāi)陽(yáng)氣催動(dòng)，只有陰陽(yáng)平衡，才能使咽喉得到源源不斷的精微物質(zhì)的滋養(yǎng)。

2.3 活血祛瘀、消腫止痛 “痹”者，不通也。正所謂“通則不痛，痛則不通”“久痛入絡(luò)”?！肚Ы鹨矸健吩疲骸爸T病皆因氣血壅滯，不得宣通?！薄鹅`樞·刺節(jié)真邪》云：“一經(jīng)上實(shí)下虛而不通者，此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng)”。說(shuō)明絡(luò)脈有病可以阻斷和壓迫經(jīng)脈，妨礙氣血流通造成上下虛實(shí)的偏頗。一旦去除瘀阻絡(luò)脈，則消除了對(duì)經(jīng)脈的阻斷與壓迫，氣血運(yùn)行暢通，則虛實(shí)平復(fù)。《靈樞》認(rèn)為刺營(yíng)即“宛陳則除之”之法，應(yīng)用針刀刺營(yíng)微創(chuàng)療法，直擊病邪，可起到活血祛瘀、消腫止痛之功。

3 謝氏針刀刺營(yíng)法西醫(yī)機(jī)理探討

謝教授認(rèn)為，咽喉是脈絡(luò)匯聚之處，當(dāng)熱毒痰火上壅，或臟腑經(jīng)絡(luò)氣血功能紊亂，均可通過(guò)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)殃及咽喉，導(dǎo)致局部氣血運(yùn)行不暢而為病，因此局部脈絡(luò)痹阻是肥厚性咽炎的病機(jī)關(guān)鍵?！端貑?wèn)玄機(jī)原病式·六氣為病·火類(lèi)·喉痹》解釋為：“喉痹，痹，不仁也，俗作閉，猶閉塞也?！?/p>

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，刺營(yíng)放血能刺激骨髓的造血機(jī)能，使循環(huán)中的幼紅細(xì)胞增多，促進(jìn)人體新陳代謝。刺營(yíng)放血治療后微循環(huán)中的粒線流加速，紅細(xì)胞聚集化解，紅細(xì)胞往返活躍，血氧含量增加，微循環(huán)瘀滯、組織供血不足與缺氧狀態(tài)改善，表現(xiàn)出一系列良性變化［8］?，F(xiàn)代研究表明，對(duì)局部血液流動(dòng)的改變，可以引起血管內(nèi)皮細(xì)胞的相應(yīng)變化。叢刺放血破壞了局部血管的完整性，而這一變化是活化內(nèi)皮細(xì)胞的首要因素，活化的內(nèi)皮細(xì)胞可引起復(fù)雜的生理病理效應(yīng)［9］。

刺營(yíng)放血，通過(guò)放出一定的血量，排出炎癥局部代謝有毒物質(zhì)，可發(fā)揮對(duì)神經(jīng)體液的凋節(jié)作用，改善微循環(huán)，改善血管功能，提高機(jī)體的免疫功能，減輕充血、水腫，從而達(dá)到消除炎性增生組織的目的［10］。目前，針對(duì)刺營(yíng)放血現(xiàn)代機(jī)理研究，多以動(dòng)物為實(shí)驗(yàn)對(duì)象，也有少量從臨床入手，主要研究對(duì)象為血液指標(biāo)、血管功能以及內(nèi)分泌免疫調(diào)節(jié)等。從現(xiàn)有文獻(xiàn)來(lái)看，刺營(yíng)放血現(xiàn)代機(jī)理研究尚處于起步階段，觀察內(nèi)容較為局限，觀測(cè)指標(biāo)相對(duì)單一。謝教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)到，刺營(yíng)放血原則為“宛陳則除之”和“血實(shí)宜決之”。刺血出血程度主要因病癥、體質(zhì)、四時(shí)陰陽(yáng)、氣血多少而異。絕不能按圖索驥，要圓機(jī)活用，辨證施治。

4 典型病案

患者李某，男，36歲，職員。2017年7月26日初診。主訴：咽梗不利咽異物感3年余。訴咽梗不利，咽異物感，痰粘難咯，偶有咽部刺痛感，咽干不欲飲，夜寐打鼾，寐中易醒，惡心胸悶，面色偏暗，肌膚甲錯(cuò)。檢查：咽黏膜彌漫性充血腫脹、色紫暗，咽后壁見(jiàn)顆粒狀隆起的淋巴濾泡叢生。體溫：37.2℃。舌質(zhì)暗紅、有瘀斑瘀點(diǎn)，舌下脈絡(luò)稍曲張，苔微黃，脈弦。診斷為慢喉痹（慢性肥厚性咽炎）；證屬血瘀痰凝。治宜祛痰散結(jié)、活血利咽，具體可采用謝氏針刀刺營(yíng)微創(chuàng)療法，即：叢刺咽腔患部，囑患者張口，醫(yī)者一手持壓舌板壓定其舌頭，暴露口咽部，另一手持3～5寸長(zhǎng)毫針或扁桃體手術(shù)刀，以叢刺法輕淺點(diǎn)刺咽后壁5下左右，點(diǎn)刺淋巴濾泡各一下（每次選3～5個(gè)淋巴濾泡），點(diǎn)刺咽側(cè)索各2下，直刺深約1mm，疾入疾出，微出血為度，囑患者將血咯出，再用錫類(lèi)散少許噴患部出血處。每3日1次。調(diào)護(hù)：忌憂思，禁發(fā)物及辛辣香燥食品，避風(fēng)寒。

按：本案乃血瘀痰凝所致慢性肥厚性咽炎，久病入血，久病屬瘀，咽梗不利乃氣血運(yùn)行不暢，然久病必虛，以藥物內(nèi)治，把握不當(dāng)，恐血瘀未祛，而正氣更虧。謝教授以針刀叢刺患部，速祛瘀血，疏通經(jīng)絡(luò)，泄熱解毒，減輕局部紅腫壓力，散結(jié)消腫，使經(jīng)絡(luò)通，氣血暢，咽竅開(kāi)，則邪去正安，再以中藥錫類(lèi)散患部外用，能清熱解毒，活血消腫，祛腐生肌，能起到很好的修復(fù)患部受損粘膜的作用。

綜上所述，謝教授認(rèn)為刺營(yíng)放血有通經(jīng)活絡(luò)、活血化瘀、泄熱解毒、散結(jié)消腫、祛邪安正的作用，能迅速開(kāi)咽利竅，療效卓卓。遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》所載“結(jié)者散之”之旨，刺患部出惡血，直瀉其熱毒，使經(jīng)絡(luò)通，氣血暢，咽竅開(kāi)，則邪去正安。亦正如《外科發(fā)揮》所言：“治喉痹，以刺患處，出血最效，否則不救。針少商二穴亦可，不若刺患處之為神速耳?！币虼?，謝教授在臨床也會(huì)根據(jù)病情兼以三商穴及耳輪三點(diǎn)的綜合刺營(yíng)療法，三部配合，相得益彰，可增強(qiáng)宣瀉熱毒、消腫開(kāi)閉的作用，這沿襲并發(fā)展了傳統(tǒng)喉科針?lè)?，而且為中醫(yī)外治法治療慢性肥厚性咽炎開(kāi)辟了捷徑。