★ 王晶瑩 梁麗娜* 許凱 陳雪峰 莊曾淵（中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院 北京 100040）

中醫(yī)傳統(tǒng)認(rèn)為目視萬物與肝最為密切，從肝論治目病也是眼科治療的基本理念，但如果溯本求源，做進(jìn)一步探究卻可以發(fā)現(xiàn)，目能視瞻萬物與腎有十分密切的關(guān)系。肝腎同居于下焦，肝藏血，腎藏精，精血同源于水谷精微且互相資生，腎精為肝血化生提供物質(zhì)基礎(chǔ)，并且肝血上養(yǎng)于目依賴于腎氣的推動(dòng)；此外，肝體陰用陽，腎水能涵養(yǎng)肝木，腎中精水充盛，肝木得養(yǎng)條達(dá)，則目視精明。因此，雖然從傳統(tǒng)理論上講肝主目，但腎對(duì)目的生長發(fā)育和視覺功能也發(fā)揮著重要作用。本文以臟象學(xué)說為基礎(chǔ)，系統(tǒng)梳理腎與目關(guān)系的理論淵源、從腎論治眼病的病機(jī)及臨床應(yīng)用，深入探討腎與目的相關(guān)性，對(duì)腎與目的關(guān)系予以再認(rèn)識(shí)，為眼科臨床“從腎論治眼病”提供理論指導(dǎo)和依據(jù)。

1 腎與目關(guān)系的理論淵源

1.1 腎主藏精，是目生成發(fā)育的物質(zhì)基礎(chǔ) 腎主藏精，“精”是構(gòu)成人體和維持生命活動(dòng)的根本，包括先天之精和后天之精，先天之精與生俱來，是構(gòu)成胚胎的原始物質(zhì)，其盛衰主宰機(jī)體的發(fā)育；后天之精是脾胃運(yùn)化生成的精微物質(zhì)，可化生為五臟六腑之精下歸并充養(yǎng)腎藏的先天之精?！秾徱暚幒吩唬骸把勰宋迮K六腑之精上注于目而為光明”，即匯同于腎的先、后天之精共同促進(jìn)目的形成和其生理功能的發(fā)揮；《靈樞·大惑論》進(jìn)一步指出腎精與目形成的關(guān)系：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精，精之窠為眼，骨之精為瞳子，筋之精為黑眼，血之精為絡(luò)，其窠氣之精為白眼，肌肉之精為約束，裹擷筋骨血?dú)庵c脈并為系。”明確提出腎精是目形成的物質(zhì)基礎(chǔ)，腎的精氣及強(qiáng)弱直接影響了目的生長發(fā)育。

1.2 腎氣充沛，目視精明 《審視瑤函·目為至寶論》曰：“外有二竅，以通其氣，內(nèi)包諸液，液出則為淚。中有神膏、神水、神光，真血、真氣、真精，皆滋目之液也。”目內(nèi)諸液，不僅為目竅的構(gòu)成部分，而且是視覺活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，但目為清竅，其位最高，津液上至眼內(nèi)需要依靠腎氣的蒸騰和推動(dòng)［1］。腎氣由稟受于先天的腎精所化，封藏于腎，而腎精得以發(fā)揮生理作用卻不無故流失，也是依賴于腎氣的閉藏和激發(fā)，二者互資互用，為濡養(yǎng)瞳神、保證正常視瞻活動(dòng)提供了物質(zhì)保障。此外，若腎氣及腎陰腎陽充沛，則脾氣及脾陰脾陽得以滋養(yǎng)和推動(dòng)，以助腎精化生、輸布，營養(yǎng)目竅及各臟腑等。

1.3 腎者主水，濡潤目珠 腎為水臟，主津液，《靈樞·五癃津液別》曰：“五臟六腑之津液，盡上滲于目?！苯蛞涸谀客鉃闇I液，為目竅潤澤之水，可使黑睛白睛潤澤光滑；在目內(nèi)則主要為神水、神膏［1］，神水滋養(yǎng)神膏，神膏涵養(yǎng)瞳神，二者皆可填充目竅、維持眼球形狀，是發(fā)揮正常視功能的物質(zhì)基礎(chǔ)。腎氣蒸騰推動(dòng)各臟腑之氣參與機(jī)體的水液代謝和輸布，津液輸布正常，則目竅圓潤光澤、明視萬物。

1.4 腎生髓通于腦，腦充目明 《黃帝內(nèi)經(jīng)》是最早論述“腎、髓、腦”關(guān)系的中醫(yī)經(jīng)典，如《素問·經(jīng)脈篇》曰：“人始生，先成精，精成而腦髓生”，《素問·五臟生成》曰：“諸髓者，皆屬于腦?！苯哉J(rèn)識(shí)到腎主藏精，精生髓，上充為腦，故腎為生髓之官，腦為聚髓之海。清代王清任又深化了“腦與目”之間的聯(lián)系［2］，如《醫(yī)林改錯(cuò)·腦髓說》曰：“精汁之清者，化而為髓，由脊骨上行入腦，名曰腦髓，盛腦髓者，名曰髓海……兩目系如線，長于腦，所見之物歸于腦。”可見腦為髓海，目為腦之所余，當(dāng)腎精旺盛，髓?；性?，才能滋養(yǎng)支持視瞻功能的完善、目光敏銳。

1.5 肝腎與目的相關(guān)性 肝腎之間素有“肝腎同源”之稱，肝主藏血而腎主藏精，精血皆來源于由水谷精微，且肝血的化生需要腎精作為物質(zhì)基礎(chǔ)，并有賴于腎中精氣的推動(dòng)，若腎中精氣豐盛充沛，則肝血充沛可上養(yǎng)目睛；肝主疏泄而腎主封藏，腎水涵養(yǎng)肝木，則肝木得養(yǎng)、疏泄條達(dá)，可促使腎氣封藏有度，腎精不無故流失而得以充養(yǎng)目竅，保證目的形成和視瞻功能。

1.6 腎、經(jīng)絡(luò)、目的相關(guān)性 經(jīng)絡(luò)是運(yùn)行氣血、溝通表里及全身各部的通道，是目與臟腑之間的橋梁，《靈樞·邪氣臟腑病形篇》曰：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[，氣精陽氣上走于目而為之睛?！奔礆庋蛞旱染⑽镔|(zhì)循十二經(jīng)絡(luò)上行于目竅，以濡潤營養(yǎng)目及目系。而五臟之中，腎與經(jīng)脈關(guān)系最為密切，《難經(jīng)·八難》有曰：“諸十二經(jīng)脈者，皆系生之原，所謂生氣之原者，為十二經(jīng)之根本也，為腎間動(dòng)氣也，此五臟六腑之本，十二經(jīng)脈之根”，表明了十二經(jīng)脈以腎為本，腎氣為經(jīng)脈運(yùn)行通暢的原動(dòng)力。腎的功能活動(dòng)正常，經(jīng)脈通利，則五臟之精循經(jīng)脈上聚以資目系發(fā)育及視瞻精明。

2 從腎論治眼病之病機(jī)探討

2.1 腎精虧虛，目失濡養(yǎng) 《素問·脈要精微論》云：“夫精明者，所以視萬物，別黑白，審長短；以長為短，以白為黑，如是則精衰矣?！薄鹅`樞·口問》又云：“精不灌則目無所見。”目因精而明，若腎精虧虛，髓海不足，陰精耗損而精血無以充養(yǎng)目竅，則視物不清、目無辨色。此外，“精生氣，氣生神，腎精一虛，則陽光獨(dú)治。陽光獨(dú)治，則壯火食氣，無以生神，令人目暗不明?！保ā秾徱暚幒ふ耙暬杳彀Y》）當(dāng)腎精虧乏，腎中水火失去平衡，易產(chǎn)生腎陽偏亢而消耗真氣，影響人體活動(dòng)及視覺功能。

2.2 腎氣不足，精血乏源 “氣乃先天腎中一點(diǎn)生陽，靜而復(fù)動(dòng)化生精血”（《血證論》）。“氣不耗，歸精于腎而為精，精不泄，歸精藏于肝而化清血”（《張氏醫(yī)通》）。若腎氣不足，精血?dú)饣焕?，則腎精乏源、肝無血藏；并且真氣虧虛，氣血推動(dòng)運(yùn)行無力，可致經(jīng)脈閉塞不暢，精血無以濡養(yǎng)雙目則出現(xiàn)兩目干澀、視瞻昏渺等癥狀。

2.3 腎水不足，無以制肝火、無以濟(jì)心火 《四診抉微·察目部》云：“腎水枯涸，故目無精華，不能朗照。”《本草經(jīng)疏》又云：“目光短，屬肝血虛及腎水真陰不足；目昏，屬肝虛有熱，兼腎水真陰不足；目翳，屬肝熱，兼腎水不足。”根據(jù)中醫(yī)五行學(xué)說，肝木之調(diào)達(dá)有賴腎水涵養(yǎng)，若腎水不足，水不涵木，則肝火無所制約，肝陽上亢，傷陰耗液，無以濡養(yǎng)目竅而發(fā)目??；從陰陽升降理論可知，心火下降于腎，腎水上濟(jì)于心，二者水火既濟(jì)才能維持兩臟的生理機(jī)能平衡，若腎水不足，不能上滋心陽，心火亢極則易上炎于目，可致兩眥赤紅、胬肉肥厚等眼病。

3 從腎論治眼病臨床舉隅

通過臨床實(shí)踐及文獻(xiàn)學(xué)習(xí)我們發(fā)現(xiàn)從腎論治眼病在臨床上應(yīng)用廣泛，不僅適用于眼瞼、結(jié)膜、角膜等外障眼病的治療，而且也用于葡萄膜、視網(wǎng)膜、視神經(jīng)等內(nèi)障眼病的治療。

龐贊襄［3］認(rèn)為上瞼下垂為氣虛不能上提、血虛不能養(yǎng)筋，治療腎陰不足而致肝陽上亢者，選用育陰潛陽熄風(fēng)湯以育陰潛陽、熄風(fēng)通絡(luò)，取得較好療效。

王磊等［4］采用補(bǔ)腎丸合明目五子治療蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼癥，馬芬俞［5］采用滋陰補(bǔ)腎方治療水樣液缺乏的干眼癥，結(jié)果均顯示補(bǔ)腎法在改善干眼患者的自覺癥狀，促進(jìn)淚液分泌，延長淚膜破裂時(shí)間等方面療效確切。高建生［6］認(rèn)為單純皰疹病毒性角膜炎病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，治療宜益氣固表、補(bǔ)腎托毒，自擬補(bǔ)腎托毒方，同時(shí)局部配合抗病毒眼藥，可減少和防止單純皰疹病毒性角膜炎復(fù)發(fā)。畢宏生等［7］對(duì)1915-2013年中醫(yī)藥防治葡萄膜炎臨床研究文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘研究發(fā)現(xiàn)，葡萄膜炎與肝、腎臟腑相關(guān)性最為密切；陳達(dá)夫［8］建立的內(nèi)眼結(jié)構(gòu)與六經(jīng)相屬學(xué)說中認(rèn)為，虹膜、睫狀體、視網(wǎng)膜都屬于足厥陰肝經(jīng)，眼內(nèi)一切色素屬于足少陰腎經(jīng)，葡萄膜是眼內(nèi)富含色素最多的組織，因而葡萄膜炎發(fā)病與肝、腎相關(guān)，臨床采用滋腎清肝治療葡萄膜炎療效顯著。趙桂霞等［9］通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)益氣升陽、滋腎明目法是治療反復(fù)發(fā)作的急性重癥視神經(jīng)炎的有效方法。王聰?shù)龋?0］發(fā)現(xiàn)疏肝滋腎活血利水方可以明顯改善眼壓已控制的原發(fā)性開角型青光眼患者的眼血流動(dòng)力學(xué)、視盤血液循環(huán)、視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度及視盤盤沿面積，從而較好保護(hù)視神經(jīng)功能。現(xiàn)代中醫(yī)普遍認(rèn)為，非增殖期糖尿病性視網(wǎng)膜病變主要因陰虛燥熱，日久肝血虧損、腎精不足而致肝腎陰虛，因此治療以滋補(bǔ)肝腎為主。蘇晶等［11］研究認(rèn)為滋陰補(bǔ)腎片對(duì)干性老年性黃斑變性患者視物昏矇、視物變形、眼前暗影、頭暈耳鳴、腰膝酸軟、五心煩熱等肝腎虧虛之癥狀有較好療效。

綜上所述，本文通過梳理腎與目的理論淵源，探討腎與目病的病機(jī)相關(guān)性，歸納分析從腎論治眼病的臨床應(yīng)用，可以發(fā)現(xiàn)腎在目竅形成和視覺功能中占主要地位，提示在臨診過程中應(yīng)重視從腎論治眼病的必要性和重要性，從而更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。