鄒 潔

（1.浙江中醫(yī)藥大學，浙江杭州310053； 2.慈溪市中醫(yī)醫(yī)院，浙江慈溪315300）指導：王邦才

王邦才主任中醫(yī)師系浙江省名中醫(yī)，從醫(yī)30余年，勤求博采，熟讀經典，善用經方，師古而不泥古，學術上推崇脾胃學說，臨床治療重視對“后天之本”的調攝，每遇疑難雜證多從脾胃論治，屢有驗效。筆者有幸跟師臨證，深受啟發(fā)，現(xiàn)將其從脾胃論治內科雜病驗案3則介紹如下。

1 眩暈

陸某，女，58歲，退休公務員。2017年9月6日初診。

主訴：反復頭痛眩暈3年余，再發(fā)半月?；颊呓?年來頭痛眩暈反復發(fā)作，發(fā)時頭暈目眩，視物旋轉，如坐車船，時欲嘔吐，臥床轉側時更甚，喜閉目。曾多處求醫(yī)，予西藥治療可緩解，但時有反復。近半月因勞累后眩暈再發(fā)，每天均發(fā)作，每次持續(xù)約數(shù)分鐘，伴嘔吐痰涎，時有心悸，納少，口不渴，夜寐欠佳，二便尚調。舌淡紅、苔白稍膩，脈弦滑。中醫(yī)診斷：眩暈，證屬中陽不足，健運失職，痰飲停聚，清陽不升。治宜溫中健脾，燥濕化痰。方用苓桂術甘湯加減。處方：

茯苓20g，桂枝10g，炒白術20g，陳皮10g，半夏15g，炙甘草6g。7劑。每日1劑，水煎服，早晚分2次溫服。

2017年9月13日二診：服用上藥后訴眩暈好轉，發(fā)作頻率減少，惡心未作，自覺脘腹時脹，舌淡紅、苔薄白，脈弦滑。效不更方，原方加木香10g、神曲10g，7劑。

2017年9月20日三診：藥后眩暈未作，納谷亦可，諸癥悉除，舌淡紅、苔薄白，脈細。后以益氣健脾之劑調理善后，病情穩(wěn)定，眩暈未復發(fā)。

按：眩暈一證，前人多有“無虛不作?！薄盁o痰不作?！敝f。蓋痰生于濕，濕歸于脾。《素問·至真要大論》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”王師在辨治眩暈時非常重視脾胃，本例患者，年過半百，脾胃中陽素虛，健運失職，氣化不利，水濕內停，濕滯而為痰為飲，痰飲隨氣升降，上犯清竅而致眩暈?！督饏T·痰飲病篇》提出“病痰飲者，當以溫藥和之”[1]，“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術甘湯主之”。故投予苓桂術甘湯加味，以溫藥和之，助陽而濕勝，中陽得以運化，則痰飲自化。方中茯苓為君，健脾祛濕，治痰飲，滲水道；桂枝通陽氣，和營衛(wèi)，開經絡，痰濕得溫則行，為臣藥；白術健脾燥濕化痰，佐茯苓彰健脾化飲之效；炙甘草合桂枝辛甘化陽，以溫補中陽；合白術崇土制水，以益氣健脾，兼調和諸藥，為佐使藥；陳皮辛苦而溫與半夏相配，共祛濕痰，調暢氣機。全方合用藥簡力宏，共奏溫陽健脾、燥濕化痰之效，取得滿意療效。

2 失眠

鄭某，女，43歲，職員。2017年10月11日初診。

主訴：失眠近5年，加重1月?；颊呱钭飨⒉灰?guī)律，工作強度大，患失眠5年余，因反復發(fā)作，纏綿難愈，甚為痛苦，曾服用多種市場上所謂的“補益”藥物及各種保健品，但療效均不顯著。近1月因工作壓力驟增，每晚睡前服用1粒安定片后仍感入睡困難，甚則徹夜難眠，心煩多夢，且形體偏胖，精神疲憊，倦怠乏力，頭暈頭脹，煩躁易怒，胸悶脘痞，口苦黏膩，大便日1至2行，質偏稀，納谷不香，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷：不寐。辨證屬痰熱擾心，心神不寧。治宜清熱化痰，和胃安神。擬以黃連溫膽湯加減。處方：

黃連6g，竹茹20g，枳殼10g，陳皮10g，半夏15g，茯苓15g，炙甘草3g，遠志10g，淮小麥30g，酸棗仁20g，石菖蒲20g。7劑。每日1劑，分2次煎服，午后及晚上臨睡前各服1劑。

2017年10月18日二診：服藥后睡眠較前有改善，時好時壞，西藥已減量，隔日服用半粒安定片，且頭暈頭脹、煩躁易怒癥狀亦有減輕，大便仍偏稀，舌質紅、苔薄黃，脈滑。予上方加夜交藤15g、煅龍骨30g（先煎）、木香10g。14劑。服法同前。

2017年11月1日三診：患者已停服安定片，睡眠趨于正常，且入睡較快，每晚能自然入睡4～5小時，精神好轉，心情愉悅，納谷正常，大便成形，舌紅、苔薄黃，脈數(shù)。予上方加入百合20g、蓮子肉20g。又續(xù)服2周后，睡眠正常，諸癥消失。

按：失眠在古醫(yī)籍中稱為“目不瞑”“不得眠”“不得臥”“不寐”等，是目前臨床常見而棘手的內科疾病。受“胃不和則臥不安”思想的啟示，王師治療失眠時尤為重視中焦脾胃調治?！毒霸廊珪げ幻隆吩唬骸疤祷饠_亂，心神不寧，思慮過傷，火熾痰郁而致不眠者多矣?！蓖鯉煼治觯纠颊咦飨⒉灰?guī)律，工作壓力大，濫用“補益”之品致使脾胃受損，不足以運化水濕，釀成痰火，上擾心神，神不守舍而導致睡眠障礙。正所謂“寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐”。投以黃連溫膽湯加減，方中黃連苦寒以清熱燥濕，瀉火清心，半夏辛溫以燥濕化痰，降逆和胃，共為君藥；竹茹甘寒以清熱化痰，除煩止嘔，為臣藥；與半夏配伍，倍增化痰除煩之功；枳殼辛苦微寒，以理氣寬胸，破氣消痰；陳皮辛苦性溫，善燥濕化痰，理氣和胃，既可協(xié)枳殼行氣，又可助君臣祛痰；茯苓甘淡，健脾滲濕，以杜絕生痰之源，又可寧心安神；酸棗仁酸甘寧心合石菖蒲化痰開竅安神，遠志辛苦微溫、淮小麥甘涼，共奏養(yǎng)心安神之功，俱為佐藥；使以甘平之甘草，取其益氣和中、清熱祛痰、調和諸藥之功。全方共奏健脾理氣、清熱化痰、和胃安神之效，標本兼顧，靈活運用，臨床治療失眠療效顯著。

3 口瘡

范某，男，22歲，高校學生。2017年8月16日初診。

主訴：口瘡反復發(fā)作4年余，再發(fā)1周?；颊呓?年來口腔潰瘍反復，時愈時發(fā)，常自服多種解毒降火類中西藥制劑及使用口腔潰瘍貼，均療效不佳。近半年每周必發(fā)，1周前因找工作奔波勞累加之飲食失節(jié)，口瘡又作，舌尖及兩頰內側可及數(shù)個散在的大小不等的潰瘍，瘡口色淡白，周圍有紅暈，說話、進食時疼痛劇，伴見形體偏瘦，神疲乏力，脘腹脹滿，食少便溏，夜寐欠安，舌質淡、苔薄白，脈弦細。中醫(yī)診斷：口瘡。辨證屬脾胃氣虛，虛火上炎。治宜甘溫益氣，清心瀉火。以李東垣補中益氣湯加減。處方：

黃芪15g，黨參10g，炒白術10g，陳皮10g，柴胡10g，升麻10g，當歸10g，炙甘草3g，山藥20g，黃連6g，淡竹葉10g，生山梔10g。7劑。每日1劑，水煎服，分2次溫服。

2017年8月23日二診：服藥后病情好轉，潰瘍面減少、縮小，部分已愈合，疼痛減輕，乏力納差、夜寐不安、脘腹脹滿均有改善，大便成形，舌淡苔白，脈細。效不更方，守上方繼服2周后，口腔潰瘍面均愈合，諸癥消失。目前已停藥隨訪3月，未復發(fā)。

按：口瘡，即復發(fā)性口腔潰瘍，又稱阿弗他性口炎，是一種常見的口腔黏膜疾病[2]。脾胃居中為五臟六腑之樞，脾胃與口、經脈相連，功能相屬，王師認為，該病病位雖在口，但與五臟關系都較為密切，而最為密切的當屬脾胃。該患者病情反復發(fā)作4年之久，纏綿不愈，觀其脈癥，乃脾氣虛弱，中氣不足，水濕運化失常，清陽不升，脾濕蘊久化熱，導致口瘡?！兜は姆ā分^：“口瘡服涼藥不愈者，因中焦土虛，且不能食，相火沖上無制?！盵3]故其關鍵為脾虛，相火上炎。李東垣《脾胃論》曰：“脾胃氣衰，元氣不足，陰火內生發(fā)生口瘡。當以辛甘溫之劑，補其中而升其陽。”方中黃芪補中益氣，升陽固表；黨參、白術、炙甘草補氣健脾，以增加黃芪補益中氣之功；當歸養(yǎng)血和營；陳皮理氣和胃；升麻、柴胡既能升陽舉陷，又可疏肝解毒；山藥補脾益腎；黃連、竹葉、梔子清心胃之火，瀉陰火而堅脾胃。全方合用益氣健脾，清陰火解熱毒，藥證合拍，標本兼顧，故收效甚捷。