姜眾會(huì) 高鑄燁

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京100091）

“雙心醫(yī)學(xué)”這一概念的提出早在20世紀(jì)就被國(guó)外宣傳并且加以實(shí)際臨床實(shí)踐應(yīng)用，并取得了很好的治療效果[1]。雙心醫(yī)學(xué)主要研究心理障礙與心血管疾病之間的關(guān)聯(lián)、互相影響和轉(zhuǎn)歸,包括人的情緒與心血管系統(tǒng)之間的深層聯(lián)系,強(qiáng)調(diào)在心臟病治療中加入心理疾病的診斷和治療[2]。焦慮、抑郁是綜合醫(yī)院最常見(jiàn)的心理障礙，與各種心血管疾病密切相關(guān)[3]。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，15%～20%的冠心病患者并發(fā)抑郁癥，而并發(fā)臨床相關(guān)抑郁癥狀的則上升至40%[4]。高血壓病患者中同時(shí)患有抑郁焦慮的比例高達(dá)25%～54%[5]。王慧[6]發(fā)現(xiàn)，高血壓病患者中分別有多達(dá)64%和52%的患者存在焦慮和輕度抑郁情緒，30%的患者同時(shí)存在焦慮抑郁情緒。劉萍萍等[7]在對(duì)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院心衰監(jiān)護(hù)病房的心衰病人進(jìn)行的焦慮、抑郁流行情況的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，20.5%的病人具有值得臨床醫(yī)師關(guān)注的能達(dá)到診斷分值的焦慮情況，抑郁所占的比例更高，達(dá)到30.4%。因此，關(guān)注雙心醫(yī)學(xué)顯得十分必要。

中醫(yī)根據(jù)整體觀念和辨證論治的理論，在治療與心相關(guān)的疾病時(shí)表現(xiàn)出自己的特色并收到一定效果。蔣長(zhǎng)勝[8]通過(guò)疏肝解郁湯治療冠心病合并抑郁癥取得顯著的臨床效果。喬建峰等[9]研究發(fā)現(xiàn)天麻鉤藤飲合柴胡疏肝散能幫助降壓藥更好地降低高血壓病伴焦慮癥狀患者的血壓,并能改善高血壓病患者的焦慮癥狀。林雪等[10]研究發(fā)現(xiàn)虛燥更平顆粒（當(dāng)歸、桑椹、玫瑰花、生地黃、羅布麻、酸棗仁）可以提高女性高血壓?。▏^經(jīng)期）生活質(zhì)量，同時(shí)能有效改善焦慮抑郁狀態(tài)及其臨床癥狀。廖易等[11]通過(guò)疏肝利水中藥治療慢性心力衰竭合并抑郁患者可有效緩解臨床癥狀體征，減輕抑郁焦慮情緒，改善睡眠及總體生活質(zhì)量。從肝治心在治療心血管疾病中扮演著十分重要的角色。

從肝治心理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，至明清代近趨完善。明代王綸在《明醫(yī)雜著·醫(yī)論》中提到“凡心臟得病，必先調(diào)其肝腎二臟，腎者心之鬼，肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏，此心病先求于肝，清其源也”[12]。清代陳士鐸在《石室秘錄》中指出“心痛”病其病位在“心包絡(luò)”，“肝木之寒熱”均責(zé)之于肝，因此主張通過(guò)調(diào)“肝木之寒熱”來(lái)達(dá)到治療心痛的目的[13]?！案螌倌?，心包絡(luò)屬火，肝木生心火，治肝木之寒，則心火有養(yǎng)而心包絡(luò)之寒邪自散。況肝木之氣既溫，生心火之余必能來(lái)生包絡(luò)，故不必救包絡(luò)而必先救肝。肝木得寒則澀而不舒，散肝中之邪即所以散包絡(luò)之邪也”，陳氏雙治法中論及“心氣虛”所致之心痛宜“心肝雙治”，方用“心肝雙解飲”。病心致痛，理宜治心，而今不治心者，何也？蓋心氣之傷，由于肝木之不足，補(bǔ)其肝而心君安其位矣。王行寬教授通過(guò)王綸和陳士鐸所倡導(dǎo)理論，在治療胸痹心痛病時(shí)倡導(dǎo)“心痛治肝”之法，力主從肝治心及肝心并治，以“補(bǔ)益氣營(yíng)、豁痰化瘀”恒為其主法，在臟腑兼治方面，充分考慮精神情志因素在該病發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中的重要作用，取得了很好的臨床效果[14]。

但目前中醫(yī)在雙心醫(yī)學(xué)方面的研究大多數(shù)為小范圍的具體方藥的研究，缺乏系統(tǒng)的臨床診治思路，而真正將從肝治心理論與雙心醫(yī)學(xué)結(jié)合系統(tǒng)論述者亦較少。本文通過(guò)對(duì)從肝治心的理論進(jìn)行深入分析，以探討其在雙心醫(yī)學(xué)中的辨治優(yōu)勢(shì)。

1 肝心五行相生

五行之中，木生火，木為火之母，火為木之子?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“東方生風(fēng)，風(fēng)生木，木生酸，酸生肝，肝生筋，筋生心，肝主目。其在天為玄，在人為道，在地為化；化生五味，道生智，玄生神。神在天為風(fēng)，在地為木，在體為筋，在藏為肝?！备螢閯偱K，五行屬木，喜條達(dá)而惡抑郁。張景岳注：“木之精氣，藏于肝曰魂?！毙臑殛?yáng)臟，五行屬火，主通明。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》：“南方生熱，熱生火，火生苦，苦生心，心生血”，“在體為脈，在藏為心”。若母子關(guān)系失和，則會(huì)出現(xiàn)“子病犯母”“母病及子”的病理表現(xiàn)。

2 肝心經(jīng)絡(luò)相連

《靈樞·經(jīng)別》云：“足少陽(yáng)之正，繞辟入毛際，合于厥陰；別者，入季脅之間，循胸里屬膽，散之上肝，貫心……”；《醫(yī)貫》提出：“凡脾、腎、肝、膽……各有一系，系于心包絡(luò)之旁，以通于心。”《醫(yī)宗必讀》指出“肝者，將軍之官，位居膈下，其系上絡(luò)心肺”。手少陰心經(jīng)與足厥陰肝經(jīng)沒(méi)有直接連屬，通過(guò)借助其他經(jīng)絡(luò)與心聯(lián)系，兩者在生理上能通過(guò)經(jīng)絡(luò)相互聯(lián)系，病理上亦通過(guò)經(jīng)絡(luò)相互傳變。正如《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》中所提：“心病者，胸中痛，脅支滿(mǎn)，脅下痛，膺背肩腫間痛，兩臂內(nèi)痛?！薄鹅`樞·厥病》曰：“真心痛，手足青至節(jié)……厥心痛，色蒼蒼如死狀，終日不得太息，肝心痛也?！备涡膬膳K通過(guò)經(jīng)絡(luò)相連，互為影響。

3 肝心功能相用

心主血脈，肝藏血，《靈樞·本神》云：“肝藏血，心行之?！薄堆C論》言：“以肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致遏郁，則血脈通暢?！毙臍馔苿?dòng)和調(diào)節(jié)血脈循行于脈中，周流全身，發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)和滋潤(rùn)作用，肝通過(guò)生心火而藏之，濡養(yǎng)臟腑組織，維持相應(yīng)功能。若肝心功能失常，則心不能主血脈，肝不能藏血。正如《薛氏醫(yī)案》所言：“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏?！?/p>

4 肝心情志相調(diào)

心主神志，肝主疏泄。《素問(wèn)·靈蘭秘典論》曰：“心者，君主之官，神明出焉?！薄额?lèi)經(jīng)》云：“心為臟腑之主，而總統(tǒng)魂魄，并賅意志。故憂(yōu)動(dòng)于心則肺應(yīng)，思動(dòng)于心則脾應(yīng)，怒動(dòng)于心則肝應(yīng)，恐動(dòng)于心則腎應(yīng)，此所以五志唯心使也?！毙挠薪y(tǒng)率全身臟腑、經(jīng)絡(luò)、形體、官竅的生理活動(dòng)和主司精神、意識(shí)、思維和情志等心理活動(dòng)的功能。肝主疏泄，能調(diào)暢氣機(jī)，促進(jìn)血液的運(yùn)行。《素問(wèn)·舉痛論》云：“百病生于氣也。”肝氣條達(dá)則氣不病也。《素問(wèn)·宣明五氣論》說(shuō)：“心藏神……肝藏魂”；張介賓《靈樞·本神》曰：“隨神往來(lái)者謂之魂”。神與魂雖共同主宰情志活動(dòng)，正常的情志活動(dòng)以氣血作為物質(zhì)基礎(chǔ)，離不開(kāi)氣血的充足及正常運(yùn)行，而心主血、肝藏血主疏泄為氣血調(diào)節(jié)之樞，故人的情志活動(dòng)與心肝關(guān)系密切[15]。

5 驗(yàn)案舉隅

閆某，女，48歲。2016年12月29日初診。

患者頭痛1月余，加重2天?；颊?月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭痛，以巔頂疼痛為主，晨起自助測(cè)血壓最高達(dá)190/110mmHg，未引起重視，未行系統(tǒng)診治。近2天以來(lái)，患者自覺(jué)頭痛加重，以巔頂疼痛為主，偶有頭暈，無(wú)明顯視物旋轉(zhuǎn)及黑蒙，無(wú)言語(yǔ)不利及肢體活動(dòng)不利，乏力，無(wú)胸悶痛不適，睡眠差，多夢(mèng)易醒（自述都是關(guān)于疾病方面的夢(mèng)），醒后不易再睡，納食、二便可。舌質(zhì)紅、苔薄黃膩，有瘀斑，舌下絡(luò)脈迂曲，脈弦?；颊呤?6歲絕經(jīng)。門(mén)診測(cè)血壓為130/90mmHg。辨證屬肝郁血虛血瘀。治擬疏肝解郁，補(bǔ)氣活血。處方：

柴胡10g，川芎10g，當(dāng)歸10g，炒梔子15g，鹽杜仲15g，延胡索15g，赤芍10g，生黃芪30g，夏枯草15g，郁金15g，懷牛膝15g，枳殼10g，茯苓30g，薄荷6g，生姜10g。7劑。日1劑，水煎早晚分服。

2017年1月5日復(fù)診：患者訴頭痛減輕，仍有頭暈，乏力，性情急躁易怒，胸部偶有悶痛感，睡眠差，多夢(mèng)易醒，醒后不易再睡，納食可，二便可。舌脈同上。自測(cè)收縮壓在110～130mmHg，舒張壓在80～90mmHg。守上方去枳殼，加天麻20g、鉤藤30g、益母草20g、川牛膝15g。7劑。日1劑，水煎早晚分服。

2017年1月12日三診：患者訴頭痛續(xù)減，頭暈及乏力減輕，性情急躁易怒稍減，無(wú)明顯胸部悶痛感，睡眠轉(zhuǎn)佳，仍多夢(mèng)，納食可，二便可。舌脈同上。守上方加酸棗仁30g。14劑，服法同前。電話(huà)隨訪(fǎng)患者心情較前轉(zhuǎn)佳，血壓維持在正常范圍內(nèi)，癥狀平穩(wěn)。

按語(yǔ)：王肯堂《證治準(zhǔn)繩》云：“頭像天，三陽(yáng)六腑清陽(yáng)之氣，皆會(huì)于此；三陰五藏精華之血，亦皆注于此。于是天氣所發(fā)，六淫之邪，人氣所變，五賊之逆，皆能相害……”巔頂者，為足厥陰肝經(jīng)循行之處，肝郁者，遇風(fēng)襲之，上犯巔頂故痛?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“風(fēng)氣通于肝?！北景钢?，患者血壓升高，癥狀主要為巔頂頭痛，患者平素性情急躁，肝郁于內(nèi)，化火日久食氣，氣血不足則血運(yùn)無(wú)力，加之肝郁氣滯，形成血瘀，不通則痛，不榮則痛。方中柴胡、郁金疏肝解郁，川芎、牛膝、當(dāng)歸、赤芍、益母草活血化瘀，梔子清熱瀉火，杜仲補(bǔ)肝腎，延胡索、枳殼行氣止痛，生黃芪補(bǔ)氣活血，酸棗仁、茯苓寧心安神，天麻、鉤藤平肝息風(fēng)，生姜化痰。汪昂《醫(yī)方集解》：“巔頂之上，唯風(fēng)藥可到”，故用風(fēng)藥薄荷、夏枯草之類(lèi)。全方意在“治”肝，大多數(shù)藥入肝經(jīng)，集疏肝、補(bǔ)氣、活血、寧心于一體，配伍精妙，故收效甚好。高血壓病屬心血管疾病，而本案患者發(fā)病卻多與情緒有關(guān)，且患者睡眠差也與過(guò)分擔(dān)心疾病有關(guān)，這屬于精神心理相關(guān)因素，導(dǎo)致患者疾病發(fā)生發(fā)展。治療時(shí)并未見(jiàn)心治心，而是見(jiàn)心之病，知肝為心之母，唯疏肝入肝藥之類(lèi)，亦可見(jiàn)效。

6 結(jié)語(yǔ)

所謂“善醫(yī)者，必先醫(yī)其心，而后醫(yī)其身”。隨著社會(huì)物質(zhì)生活水平的不斷提高，精神生活越來(lái)越多進(jìn)入大眾視野。心血管疾病病程相對(duì)較長(zhǎng)，在降低患者生活質(zhì)量的同時(shí)，也容易對(duì)患者的心理健康造成不良影響，表現(xiàn)為焦慮或抑郁狀態(tài)，單純的心理疏導(dǎo)方法并不能較好地改善患者的不良情緒，因此，為提高心血管疾病的臨床治療效果，應(yīng)予以藥物干預(yù)治療，而西藥在治療相關(guān)疾病時(shí)副作用較為明顯，中醫(yī)有自己獨(dú)特的情志調(diào)理法，通過(guò)五行相生、經(jīng)絡(luò)相連、功能相用、情志相調(diào)的聯(lián)系，從肝治心，從而達(dá)到“恬淡虛無(wú)，真氣存之，精神內(nèi)守，病安從來(lái)”的狀態(tài)。將中醫(yī)理論與雙心醫(yī)學(xué)結(jié)合起來(lái)，更好地發(fā)揮中醫(yī)的作用，更好地為患者服務(wù)。