張銘倩 劉 臻 朱 虹 盧開信 陳 帥

（揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇揚(yáng)州225001）指導(dǎo)：王樹槐

慢性咽炎是咽部黏膜、黏膜下及淋巴組織的彌漫性炎癥[1]，常為上呼吸道慢性炎癥的一部分，主要表現(xiàn)為咽部不適、咳嗽咽癢、有異物感、灼熱感、干燥感等，嚴(yán)重者伴有疼痛、充血?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)一般將其分為慢性單純性咽炎、慢性肥厚性咽炎、慢性干燥性咽炎三大類。其屬中醫(yī)“慢喉痹”“虛火喉痹”等范疇。有資料顯示，在城市居民中，慢性咽炎的患病率占咽喉科疾病的10%～20%[2]，且多發(fā)生于中年人，病程綿長，容易反復(fù)發(fā)作，不易治愈，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，部分患者甚至出現(xiàn)心理障礙[3]。王樹槐主任中醫(yī)師，曾任揚(yáng)州醫(yī)學(xué)院院長、江蘇省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)常務(wù)理事、揚(yáng)州市中醫(yī)學(xué)會(huì)秘書長。從醫(yī)近50年，醫(yī)術(shù)精湛，學(xué)驗(yàn)俱豐，尤其擅長診治上呼吸道疾病。王老主張視病以病機(jī)為要，隨證擬方，不應(yīng)拘泥于一方一法和一藥一性，對(duì)慢性咽炎的臨床治療收效滿意。筆者有幸隨診于前，收益良多，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 慢性咽炎急性期

1.1 多以痰、熱、毒、虛等病理因素混雜居多，常以四聯(lián)復(fù)合法扶正祛邪并舉 慢性咽炎急性發(fā)作，常以發(fā)熱、咽痛、咽癢不適、咳嗽少痰為主要癥狀[4]，常為熱毒、血熱、痰凝等病理征象，或以單一熱毒為主或相互兼夾。故有醫(yī)家云：“咽喉之病，皆屬火；有上焦火盛者，有下焦火沖者，以致痰涎、氣血聚集，腫痛閉塞?！倍趵铣⑵錃w于氣虛為本，他邪引而發(fā)之。氣虛則衛(wèi)外不能，復(fù)感六淫之邪乘虛而入里化為熱毒，或伏邪久居皮里膜外，乘氣虛本弱，不論何經(jīng)之邪皆可循經(jīng)上干咽喉，邪動(dòng)則郁而化熱；若邪氣致病較強(qiáng)，氣分之邪，無營氣之約束，熱灼營血致血熱之象；氣化則濕化，氣虛無以化濕（液），加之毒熱灼津煉痰，更加重氣虛痰阻之證。

王老臨證總結(jié)出四聯(lián)復(fù)合法綜合治療慢性咽炎急性發(fā)作，以益氣補(bǔ)血與清熱解毒治法并舉，涼血與化痰隨行，虛則補(bǔ)之，故以黨參、黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸、芍藥等益氣補(bǔ)血之品以充其后天不足，野菊花、板藍(lán)根苦、寒，長于清熱解毒、涼血利咽，玄參、白茅根入咽而又涼血，而《滇南本草》云“山慈菇消陰分之痰，止咳嗽，治喉痹，止咽喉痛”，故取其入陰分而消痰之效，白芥子溫通消化痰涎而又不耗損肺、胃、肝之氣，桔梗引藥上行兼利咽，又視熱毒之邪傷胃情形而添入蘆根、竹葉止嘔護(hù)胃。諸藥合用，可快速緩解咽炎急性發(fā)作之變。

1.2 審證求因，通下之法以利上竅 《素問·通評(píng)虛實(shí)論》云：“九竅不利，腸胃之所生也。”《內(nèi)經(jīng)》又云：“喉嚨者，氣之所以上下者也。”胃腸之氣艱澀不暢常與咽炎的成因及預(yù)后有著莫大的關(guān)聯(lián)。腑以通為順，王老認(rèn)為，胃腸宜通勿阻，若習(xí)慣性便秘日久，致使穢濁（多為燥屎）滯留腸間，阻礙脾胃氣機(jī)，氣降無權(quán)，以致濁氣上逆于咽喉而致急性期咽炎。因而通腑泄?jié)岱ㄒ渤蔀橹委熝屎聿∽冎ā?/p>

臨證之中，王老常關(guān)注咽炎患者平時(shí)飲食習(xí)慣及大便的性狀、頻率等，是否存在經(jīng)常性便秘。若斷定部分便秘患者平素常食酒肉滋膩之品，胃腸為濕熱濁邪所傷，治療應(yīng)予食療為主，囑其清淡飲食，多吃瓜果蔬菜，藥療為輔，常以三仁湯合桔梗、玄參、牛蒡子等。而對(duì)于合并新發(fā)或頑固性便秘，則當(dāng)依證型論治。若屬實(shí)熱（郁熱）之邪，當(dāng)以輕劑大黃、芒硝、枳殼、牛蒡斬關(guān)奪將、下氣通腑利咽，黃芪、當(dāng)歸益氣養(yǎng)血以防過下傷及正氣，待胃腸功能好轉(zhuǎn)后再緩圖咽炎之變；若陰虛津少，《本草綱目》：“瓜蔞潤肺燥，降火，治咳嗽，滌痰結(jié)，利咽喉”，故宜用瓜蔞為主藥取其降火利咽通腑之效，杏仁、荊芥宣肺以通利大腸之氣，玄參、麥冬增液行舟以泄郁結(jié)之熱、救耗損之陰，白術(shù)、當(dāng)歸、陳皮益氣和胃，僅伍桔梗、薄荷、板藍(lán)根、胖大海等少許利咽之品，臨床治療中屢試不爽，也體現(xiàn)了審證求因、治病求本之原則。

2 慢性咽炎緩解期

2.1 咽炎之變多系于肺脾胃失調(diào)，可予宣肺、升脾、降胃之法塞流澄源 咽喉為經(jīng)脈循行、匯聚之處，咽炎之變與五臟六腑皆相關(guān)。而咽喉主司飲食、行呼吸、發(fā)聲音，上連于鼻與口腔，下通于肺胃，乃肺胃之門戶，同時(shí)脾與胃互為表里，足太陰脾經(jīng)絡(luò)于胃，上挾咽喉，故其與肺胃脾關(guān)系尤為緊密，若《重樓玉鑰·喉科總論》“咽者，咽也，主通利水谷，為胃之系，乃胃氣之通道也；喉者空虛，主氣息出入呼吸，為肺之系，乃肺氣之通道也”之義。脾胃居于中焦，脾主升清，胃主降濁，為陰陽升降之樞紐，濕熱毒邪蘊(yùn)結(jié)日久，可傷及脾胃致虛，使清陽之氣不升致上竅失其所養(yǎng)，濁陰之氣上逆或胃熱循經(jīng)上炎致咽喉不利，此所謂李東垣“陽道不行，陰火上乘”之義也。肺居上焦，為臟腑之華蓋，百脈之所朝會(huì)，開竅于鼻，外合皮毛，內(nèi)連于喉，病理上，若肺衛(wèi)羸弱，致外感六淫之邪從皮毛或口鼻而入，久之邪氣入里達(dá)于咽喉，或肺氣失宣，濁氣壅閉，相火上炎，熱灼于咽喉而致病。

臨證若從調(diào)和肺胃脾之功能入手，輔以解毒利咽，方能緩解咽炎之變。王老臨床上常以細(xì)辛、木蝴蝶、桔梗三味藥達(dá)宣降肺氣、通竅利咽之效，另選用張仲景《傷寒論》中辛開苦降之代表方劑半夏瀉心湯加減，重用半夏降逆化痰散結(jié)，干姜溫陽散寒培補(bǔ)中焦之本，伍少許黃連、黃芩（或山梔）苦寒泄?jié)駸釢嵝?，佐以黃芪、黨參、桂枝、芍藥等建中之品，以達(dá)調(diào)和中焦脾胃升降之效，并視證之輕重酌情加入解毒利咽透邪之銀花、連翹等藥，使得臟腑陰陽調(diào)和、氣機(jī)升降順暢，咽炎之變自除。

2.2 常以“留得一份津液，便得一份生機(jī)”為基，注重滋養(yǎng)陰血 王老認(rèn)為，咽喉是經(jīng)脈、氣血交會(huì)集中之處，十二經(jīng)脈均直接或間接達(dá)于咽喉，故為血絡(luò)之焦點(diǎn)；同時(shí)其為飲食、呼吸之路，居臟腑之上，《內(nèi)經(jīng)》云：“清陽出上竅”，無論先天之陽氣，或后天之水谷之氣、自然之清氣等，皆可入喉嚨，此處多蓄盛陽之氣，因而咽喉之血絡(luò)易為諸陽所傷。加之咽炎之弊初始多為熱毒之邪熏蒸臟腑，日久臟器虛損，耗血灼液傷陰，出現(xiàn)陰血虧損之證，細(xì)審病機(jī)，然則陰傷非獨(dú)臟腑之陰傷，或?yàn)殛庩柌徽{(diào)虛陽上犯搏結(jié)于喉間，又或?yàn)闊岫咀蒲昂碇ń颍﹤?，血、臟屬陰分，故以涼血滋陰為主。

王老遂選用丹皮、玄參為主藥達(dá)涼血滋陰之效，同時(shí)配伍甘寒之生地、麥冬滋生陰液防虛火傷陰之弊，鱉甲潛陽以除上焦虛妄之熱，當(dāng)歸、黃芪、葛根益氣補(bǔ)血生津?yàn)樽毯膿p之陰血化源。《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“升麻治風(fēng)腫諸毒，咽喉口瘡。”《別錄》云：“桔梗利五臟腸胃，補(bǔ)血?dú)?，除寒熱風(fēng)痹，溫中消谷，療喉咽痛，下蠱毒?！彼煲陨椤⒔酃Ｐ宰呱⒍钚敖舛纠?，觸類旁通，不概以述，臨床若遇此證型或多有陰血虧虛之兆時(shí)依上法可解之。

2.3 腎陽遏致伏邪構(gòu)病，因時(shí)制宜，納溫通之法以達(dá)邪轉(zhuǎn)出 王老針對(duì)咽炎反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，好發(fā)于冬春季節(jié)等特點(diǎn)，依據(jù)《內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于人體正邪互搏之說，提倡伏邪致咽病之見解。蓋因六淫之病邪侵犯機(jī)體，而咽為六腑之通衢，喉為五臟之總門，故由表入里上行至咽部，而腎（精）氣不足，正氣被束，不能達(dá)咽透邪外出，使得邪氣得以藏匿，至下一季節(jié)“伏邪自發(fā)”或因某種病因誘發(fā)而生咽病?！秲?nèi)經(jīng)》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰，以從其根”。一般情況下，若人體腎精之氣充盛，而可循經(jīng)上奉充養(yǎng)咽喉，另腎乃先天之本，其氣健旺，則御邪氣之功更甚，人體就能免于發(fā)?。幌募娟枤馍l(fā)，陽氣隨之旺盛，故伏于體內(nèi)之頑邪易出。

王老提出治療慢性咽病“冬病夏治、溫腎扶陽、利咽透邪”的12字要訣，常常以夏秋季為“治未病”節(jié)點(diǎn)（咽炎緩解期）。用藥方面，山萸肉、益智仁、補(bǔ)骨脂及杜仲四味藥為王老常用組藥，因其性辛、溫，歸腎經(jīng)，故取之溫腎扶陽之效以助先天之本充盛，適當(dāng)伍少許附子以增溫煦之力；玄參性甘、苦、咸，微寒，歸肺、胃、腎經(jīng)，《本草綱目》曰“滋陰降火，解斑毒，利咽喉，通小便血滯”，牛蒡子性苦寒，清熱解毒利咽，知母性苦寒滋陰潤燥，此三者合用能利咽透邪而又防升陽太過致傷陰之弊，再伍少許芪、歸等益氣調(diào)胃之品，臨證頗有良效。

2.4 以經(jīng)絡(luò)為切入點(diǎn)，久病多瘀及絡(luò)，施以行氣活血通絡(luò)為主 《靈樞·經(jīng)脈》：“胃足陽明之脈，循喉嚨而入缺盆。脾足太陰之脈，挾咽而連舌本。心手少陰之脈，挾咽而系目系。小腸手太陽之脈，循咽而下胸膈。腎足少陰之脈，循喉嚨而挾舌本。肝足厥陰之脈，循喉嚨而入頏顙?！笨梢娢迮K六腑之經(jīng)，多循于咽喉，故咽喉為血絡(luò)豐盛之所。若病邪反復(fù)侵犯咽喉，日久耗氣傷血，血失氣之溫煦及推動(dòng)，亦失去生化及滋養(yǎng)的功能，致使絡(luò)脈瘀阻，頑血之病生矣。而王老秉承葉天士“久病入絡(luò)”之說，認(rèn)為咽炎病程纏綿，病邪入里，波及臟腑，由氣及血，由經(jīng)至絡(luò)，無論證屬陰虛陽虛，屬寒屬熱，病久邪氣留經(jīng)著絡(luò)，則瘀阻絡(luò)脈，不通則痛。

王老根據(jù)“久病多瘀，久痛入絡(luò)”之特點(diǎn)，把握好“咽炎日久不愈，則瘀阻絡(luò)脈”之關(guān)鍵，若此時(shí)治療，單憑草木之品無以通閉阻之絡(luò)，而需借助性善走竄的蟲蟻飛走之品，如水蛭、土鱉蟲、地龍、全蝎、僵蠶、穿山甲等，取其獨(dú)特的生物活性，以動(dòng)去其瘀，以通去其閉，辨證明確，用法、用量因病、因人而異，做到“邪去而不傷正，效捷而不猛悍”，快速地阻斷病情的發(fā)展，同時(shí)伍木香、陳皮、川芎、郁金、延胡索等活血行氣之品，使絡(luò)通血和氣順，也常佐以山豆根、射干、玄參、黃芪、知母等藥，一則力增利咽散結(jié)止痛之效，二則為防生物耗散之品傷及本體之氣陰，驗(yàn)之臨床，確有疏通氣血經(jīng)絡(luò)、消腫止痛之效。

3 病案舉隅

金某，女，53歲。2017年5月20日初診。

患者因“咽部不適3年余，加重伴咳嗽咽痛1月余”就診?；颊咦允銎鸪踔桓醒什坎贿m，如有物阻，吞之不下，吐之不出，后癥狀加重，出現(xiàn)胸悶，咳嗽咳痰，痰多色白、少黃，咽部干澀針刺樣陣痛，有灼熱感，服用抗生素及口含藥物等效果不佳。咽部檢查：咽部充血紅腫，咽后壁淋巴濾泡明顯增大，右腭咽弓中段可見谷粒大小之瘀點(diǎn)，喉結(jié)向右偏開1指處，明顯壓痛?？滔拢簳r(shí)感咽部陣痛，咳嗽咳白痰，胸口滿悶不舒，納眠差，二便可，舌質(zhì)暗紅有瘀斑瘀點(diǎn)、苔薄膩、舌下筋脈色紫，脈沉澀。西醫(yī)診斷：慢性咽炎。中醫(yī)診斷：瘀血喉痹。辨證：瘀血阻絡(luò)、痰氣互結(jié)。治則：活血化瘀，通絡(luò)利咽，降氣化痰。處方：

僵蠶10g，地龍6g，地鱉蟲6g，川芎6g，延胡索6g，半夏10g，厚樸6g，茯苓10g，牛蒡子10g，射干3g，玄參15g，赤芍15g，丹皮10g，白茅根10g，知母15g，麥冬10g，細(xì)辛3g，防風(fēng)10g，桔梗10g，甘草6g。每日1劑，早晚水煎服，連服7劑。

二診：患者自覺咽部刺痛好轉(zhuǎn)，呼吸較前稍舒暢，咳嗽咳痰如前，咽部檢查示咽部充血紅腫明顯減輕，谷粒大小之瘀點(diǎn)縮小，舌質(zhì)紅、少瘀斑，去地鱉蟲、丹皮、赤芍，加百部、紫菀、前胡、白芥子，繼續(xù)予以7劑。

三診：患者訴效果明顯，無咽痛，咽中已無異物感，微有咽干，咳嗽咳痰緩解，咽部檢查示咽部充血消失，未見谷粒大小之瘀點(diǎn)，喉結(jié)旁無壓痛，去地龍、僵蠶、白芥子、川芎、防風(fēng)，加黃芪、當(dāng)歸、蘆根。5劑鞏固治療，后隨訪患者，諸癥悉除，病情半年未復(fù)發(fā)。

按：葉天士于《臨證指南醫(yī)案》中指出：“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)，經(jīng)主氣，絡(luò)主血……”，“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”。王老認(rèn)為此患者咽炎日久，頑固不愈，必致久病入絡(luò)，久病必瘀，故其核心病機(jī)為脈絡(luò)瘀阻。另患者1月來出現(xiàn)咳嗽咳痰及胸悶等癥狀加重，蓋因受涼等誘因使得肺失宣降，宗氣郁于胸中，氣機(jī)不暢則濕濁凝聚于胸膈間；而咽干、咽痛等癥狀除卻因咽部絡(luò)血閉阻引發(fā)之外，又是以病久耗傷陰液而致陰虛火旺，虛火上炎灼燒咽部之結(jié)果。上述方中僵蠶、地龍、土鱉蟲皆為蟲類活性之品，具有活血化瘀、通絡(luò)散結(jié)的功效，為治療咽炎瘀阻脈絡(luò)之要藥。川芎、延胡索行氣活血止痛以增破瘀之力，赤芍、丹皮、白茅根性涼入血分可涼血化瘀，增破血瘀之效兼清虛妄之熱；半夏化痰散結(jié)，厚樸下氣除滿，二者合用行中有降，使氣順則痰消結(jié)散，脾為生痰之源，故合茯苓健脾滲濕，達(dá)到濕祛則痰無由生的效果[5]。麥冬、知母性甘寒滋陰潤燥養(yǎng)咽，牛蒡子、玄參、射干清熱解毒除咽部久著之病邪，細(xì)辛、防風(fēng)、桔梗宣肺止咳祛痰兼引藥上達(dá)咽喉，甘草調(diào)和藥性。諸藥合用，共奏活血化瘀，通絡(luò)利咽，降氣化痰之功，臨床收效滿意。

4 結(jié)語

慢性咽炎病因復(fù)雜，癥狀頑固，反復(fù)發(fā)作，難以治愈，臨床治療需要從多方面著手，目前西醫(yī)臨床主要以糖皮質(zhì)激素和抗生素進(jìn)行抗炎及抗菌治療為主，但療效欠佳，復(fù)發(fā)率高，且多損傷脾胃[6]。因此王老對(duì)慢性咽炎進(jìn)行中醫(yī)辨證論治，常獨(dú)出心裁，不拘泥于傳統(tǒng)，運(yùn)用中草藥替代抗生素的治療，注重根據(jù)病情的改變，調(diào)整藥物的用量。無論是急性期的四聯(lián)復(fù)合法、審證求因之泄腑通濁之法，還是從絡(luò)脈學(xué)說的行氣活血通絡(luò)之法、伏邪學(xué)說的“冬病夏治、溫腎扶陽、利咽透邪”之法、陰血虧虛的涼血滋陰之法、臟腑學(xué)說的調(diào)和肺胃脾之法等，這些臨床辨證思路都值得進(jìn)一步挖掘。同時(shí)，王老遵從《內(nèi)經(jīng)》“法于陰陽，和于術(shù)數(shù)，飲食有節(jié)，起居有常，不妄作勞”之說，將中醫(yī)藥治療與自身保養(yǎng)相結(jié)合之理念授予患者，從而達(dá)到治療效果最大化。