寇子祥

（天津市武清區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，天津301700）指導(dǎo)：陳寶貴

陳寶貴為天津中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士生導(dǎo)師、中國中醫(yī)科學(xué)院傳承博士后合作導(dǎo)師，迄今已行醫(yī)50余載，經(jīng)驗(yàn)豐富，尤其在治療脾胃病方面更是療效卓著。陳師早年拜師于張錫純先生關(guān)門弟子柳學(xué)洙先生，盡得其傳，受其影響，重視脾陰學(xué)說，多年來潛心研究，深有體會(huì)。今簡(jiǎn)要整理和總結(jié)陳師對(duì)于脾陰虛證的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)及經(jīng)驗(yàn)如下。

1 理論淵源

《內(nèi)經(jīng)》中有“脾氣不濡”之說，如《素問·太陰陽明論》曰“脾藏者，常著胃土之精也……故為胃行其津液”，這里“脾著胃土之精”與脾陰功能相近?！督饏T要略·嘔吐噦下利病脈證治》中提出：“趺陽脈浮而澀，浮則為虛，澀則傷脾，脾傷則不磨”，其病機(jī)是脾陰匱乏，不能消磨水谷和運(yùn)化精微，中焦健運(yùn)與升降功能失常所致?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治》又提出：“虛勞諸不足，風(fēng)氣百疾，薯蕷丸主之”，其中薯蕷丸也是類似治療脾陰虛的方藥。至元·朱丹溪《局方發(fā)揮》談到“脾土之陰受傷，轉(zhuǎn)輸之官失職”，清楚講到脾陰不足的病理改變。明清以來，很多醫(yī)家對(duì)脾陰有了更深刻的認(rèn)識(shí)。如唐容川更是提出脾陰有濡養(yǎng)功能的論述，認(rèn)為脾陰的治療應(yīng)“調(diào)治脾胃，須分陰陽”，倡導(dǎo)“甘寒益胃陰，甘淡實(shí)脾陰”的觀點(diǎn)，頗受推崇。近代名醫(yī)蒲輔周先生曾用“脾陰病，手足煩熱，口干不欲飲，煩滿不思食”來概括脾陰虛的臨床表現(xiàn)，甚為恰當(dāng)。由上述簡(jiǎn)短論述可知，脾陰理論有其深厚的歷史淵源和理論基礎(chǔ)。

張錫純先生認(rèn)為“脾為太陰，乃三陰之長，故治陰虛者，當(dāng)以滋脾陰為主，脾陰足，自能灌溉臟腑”，故而治療宜淡以養(yǎng)脾為主，并指出淡養(yǎng)脾陰有以下含義：（1）味淡之藥可以養(yǎng)脾陰。（2）次煎之藥可以養(yǎng)脾陰。（3）滋陰藥配補(bǔ)氣藥可以補(bǔ)脾陰[1]。柳學(xué)洙先生繼承了張師脾陰理論，結(jié)合臨證認(rèn)為：（1）脾亦有陰虛，脾陰不同于胃陰，脾陰虛的病位在脾，而胃陰虛的病位在胃，二者病位有別。（2）脾陰虛多在外感、內(nèi)傷、久病勞傷或久泄之后，一般多兼脾氣不足的表現(xiàn)。而胃陰虛多在胃熱傷陰之后，多兼口干納呆，不思食，呃逆，噯氣，胃中灼熱等癥狀。（3）治療之法，脾陰虛以甘淡、甘平為主，常用藥如山藥、太子參、玉竹、石斛、扁豆等；胃陰虛以甘寒為主，常用藥如生地、麥冬、元參等。

2 脾陰虛淺析

陳師繼承和發(fā)揚(yáng)了張、柳二位先生之脾陰學(xué)說，認(rèn)為脾臟可分為脾陽、脾氣、脾陰，三者雖然不同，但卻有緊密聯(lián)系。脾陽之用是為脾陰提供動(dòng)力，脾陰之用是為脾陽提供物質(zhì)基礎(chǔ)，此外還能滋養(yǎng)諸臟腑之陰。脾陰和脾陽兩者相輔相成，互相為用。脾氣又兼有脾陽、脾陰的部分功能，故而脾陰虛證還常兼有脾氣或脾陽不足的表現(xiàn)。陳師還指出，脾陰虛與胃陰虛區(qū)別為：（1）脾陰虛的病位在脾，而胃陰虛的病位在胃，二者病位有別。（2）兩者都有手足煩熱、口干、不思食的癥狀，但脾陰虛一般手足煩熱及口干較輕。（3）脾陰虛形成多在思慮過度、久病虛損、勞傷、久泄及久痢等病之后，胃陰虛多在胃熱傷陰之后。兩者相比，脾陰虛病程一般較長，而胃陰虛病程一般較短。（4）脾陰虛舌質(zhì)一般多見質(zhì)淡或稍紅或淡白，胃陰虛舌質(zhì)一般以質(zhì)紅、少苔多見。（5）脾陰虛多伴有脾氣不足的表現(xiàn)，胃陰虛多兼胃熱癥狀。且在治療用藥上兩者也有區(qū)別：（1）脾陰虛治療藥味以甘淡、甘平為主，胃陰虛治療藥味以甘寒為主。（2）脾陰虛治療藥物一般多為氣陰并補(bǔ)之藥，如山藥、玉竹、黃精等，還有甘平藥物，如茯苓、扁豆等。胃陰虛治療以甘寒藥物為主，如生地、麥冬、元參等。（3）甘寒、甘淡之品配以補(bǔ)氣藥組方可以補(bǔ)脾陰，如人參配麥冬、甘草，黨參配地黃等，一般藥量宜小或取其次煎。

3 臨證體會(huì)

陳師經(jīng)過多年臨證體會(huì)，總結(jié)出滋養(yǎng)脾陰，需注意以下幾點(diǎn)：（1）補(bǔ)脾陰需兼補(bǔ)脾氣或脾陽。正所謂“善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”之意。臨證上，陳師用滋補(bǔ)脾陰藥的同時(shí)，常酌加小量補(bǔ)脾氣或補(bǔ)脾陽藥，這樣可起到陰陽互助之效。（2）補(bǔ)脾陰需顧胃納。脾胃互為表里，脾陰不足時(shí)，胃陰也常不足，進(jìn)而胃納也受到影響。胃陰不足時(shí)，日久也損傷脾陰，兩者常相伴為病。臨證，陳師用滋補(bǔ)脾陰藥的同時(shí)，常選加健胃消導(dǎo)之藥，如炒內(nèi)金、焦檳榔、焦三仙等，起到脾胃兼顧之效。（3）補(bǔ)脾陰需調(diào)暢脾胃氣機(jī)。脾主升，胃主降，脾陰不足時(shí)，胃的功能也受影響，因而引起脾胃升降失常。所以，陳師在運(yùn)用滋補(bǔ)脾陰藥的同時(shí)，常佐枳殼、枳實(shí)、厚樸等小量降胃之藥，起到調(diào)理脾胃升降作用，使其升降有序。（4）滋補(bǔ)脾陰需“動(dòng)靜結(jié)合”。滋養(yǎng)脾陰藥，部分屬陰藥、靜藥，服后易阻礙脾胃氣機(jī)。所以，陳師在滋補(bǔ)脾陰方中，常佐以陳皮、砂仁、木香等理氣藥，達(dá)到“滋而不滯”“動(dòng)靜結(jié)合”之目的。（5）厚味之藥或方可以滋補(bǔ)脾陰，但藥量宜小或取其次煎。厚味之藥或其組方多滋膩，藥取次煎或小方小劑，這樣可使厚味之藥或其組方轉(zhuǎn)為甘、淡，進(jìn)而使脾胃容易運(yùn)化受納，這樣也符合脾胃病的病理特點(diǎn)和臨床實(shí)踐。

4 典型病案

案1.張某，女，47歲。2008年6月15日診。

主因“泄瀉3年”來診。患者長期泄瀉，每日2～3次不等，偶有溏便?，F(xiàn)癥：倦怠乏力，氣短，手腳心汗出，便稀。舌淡、苔白，脈弦細(xì)。辨證：氣陰兩虛。治法：健脾養(yǎng)陰。處方：

黃芪15g，山藥15g，茯苓15g，甘草10g，玉竹15g，炒白術(shù)15g，陳皮10g。7劑。水煎400mL分早晚2次溫服，日1劑。

二診（6月22日）：癥狀減輕，仍有便溏，上方加白豆蔻10g。繼服14劑。

服藥后諸癥大減，又服14劑而愈。

按：泄瀉3年，雖然不重，但日久必然耗氣傷陰。從癥狀看，無明顯胃熱表現(xiàn)，加之舌象淡白，結(jié)合患者病史，推知當(dāng)以脾之氣陰兩虛為主。故上方中用黃芪、茯苓、炒白術(shù)健脾，用山藥、玉竹養(yǎng)陰，加陳皮理氣防止脾氣壅滯。全方氣陰雙補(bǔ)，以甘淡為主，正對(duì)病機(jī)。二診患者仍有便溏，故加白豆蔻以健脾化濕?；颊叻幵掠喽∮Ａ?，陳師說山藥和玉竹，皆有氣陰雙補(bǔ)之功，然山藥偏于補(bǔ)氣，而玉竹偏于養(yǎng)陰。故而，遇氣陰不足之證，氣不足明顯者用山藥，陰不足明顯者用玉竹。

案2.李某，男，65歲。2009年5月15日診。

主因“氣短乏力3年加重伴口干納呆半年”來診?；颊?年前出現(xiàn)氣短乏力，未予重視，加之身體本弱，勞累煩心事多，半年來有愈發(fā)愈重之勢(shì)，又伴有口干，納食減少。聞聽陳師善治脾胃之病，遂來就診。現(xiàn)癥：氣短乏力，納呆，口干，睡眠欠佳，偶有心悸。舌淡、苔白，脈細(xì)。辨證：心脾氣陰兩虛。治法：健脾養(yǎng)心，益氣養(yǎng)陰。處方：

太子參20g，麥冬10g，五味子5g，丹參10g，山藥10g，玉竹10g，茯苓10g，炒棗仁10g，陳皮6g，甘草6g。7劑。水煎400mL分早晚2次溫服，日1劑。

二診（5月21日）：癥狀較前減輕，偶感胃脘脹滿，上方加砂仁6g、生山楂10g，又服7劑。

三診（5月28日）：諸癥大減，上方又服14劑，病愈。

按：勞累煩心，耗傷心脾氣陰，故見氣短乏力、納呆、口干、睡眠欠佳、心悸等癥。舌淡、苔白，脈細(xì)為心脾氣陰兩傷之征象。上方中以太子參、山藥、玉竹、茯苓、炒棗仁、麥冬、五味子補(bǔ)心脾之氣、滋心脾之陰；丹參養(yǎng)血活血；砂仁、陳皮、生山楂理氣化滯、增加飲食；甘草調(diào)和諸藥?；颊叻媒?個(gè)月，終收佳效。