張建斌李 浩還 涵夏 星劉力源李玉堂

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇南京210023； 2.江蘇省第二中醫(yī)院，江蘇南京210017）

針灸治療腦卒中及其后遺癥有著悠久的歷史，《內(nèi)經(jīng)》有“偏枯，身偏不用而痛，言不變，志不亂，病在分腠之間，巨針取之”（《靈樞·熱病》），“大風(fēng)在身，宜用針”（《靈樞·刺節(jié)真邪》）等記載。經(jīng)歷代醫(yī)家不斷實(shí)踐和總結(jié)，針灸治療腦卒中的臨床診療方案日臻完善，療效也較為肯定。20世紀(jì)70年代還出現(xiàn)了如頭針療法、眼針療法、醒腦開竅等頗具特色的腦卒中針灸治療方法和技術(shù)。但是，針灸治療腦卒中的技術(shù)應(yīng)用目前仍停留在傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)和個(gè)人技巧的初級(jí)階段[1]，治療的原理及機(jī)制尚不明確，基于現(xiàn)代生命科學(xué)的闡述，還有待進(jìn)一步完善。基于腦卒中患者的功能缺損和修復(fù)，我們擬以神經(jīng)促通理論和促通技術(shù)為視角，進(jìn)一步探索針灸促通技術(shù)及其在腦卒中康復(fù)中的運(yùn)用。

1 促通技術(shù)的概念與原理

促通技術(shù)，亦稱促進(jìn)技術(shù)，或“神經(jīng)生理學(xué)方法”“神經(jīng)發(fā)育學(xué)方法”，是一類應(yīng)用神經(jīng)生理學(xué)方法促進(jìn)中樞性癱瘓肢體功能恢復(fù)技術(shù)的統(tǒng)稱，國(guó)外代表性技法有Bruanstrom技法、Bobath技法、Rood技術(shù)、PNF法及Vojta技術(shù)等五類[2]。20世紀(jì)40年代后期，基于腦血管意外和腦性癱瘓為主的中樞性運(yùn)動(dòng)功能障礙受到重視而提出促通技術(shù)的概念，20世紀(jì)80年代末90年代初引入我國(guó)。

促通技術(shù)認(rèn)為中樞性肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，主要是由于大腦高級(jí)中樞對(duì)低級(jí)中樞失去控制、低級(jí)中樞原始反射失去抑制所致；外周多種感覺刺激或皮膚感覺輸入及本體感覺，都可以對(duì)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)產(chǎn)生促進(jìn)或抑制性影響[3]。因此，在適當(dāng)條件下，開通從運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)至脊髓前角細(xì)胞的通路是關(guān)鍵[4]，包括針灸在內(nèi)的各種促通技術(shù)，刺激運(yùn)動(dòng)通路上的各個(gè)神經(jīng)元，調(diào)節(jié)其興奮性，獲得正常的運(yùn)動(dòng)輸出，可以幫助腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能修復(fù)[5]。

2 針灸治療腦卒中的技術(shù)和方法

古今醫(yī)家在臨床實(shí)踐中，探索了一系列針灸治療腦卒中的技術(shù)和方法，主要包括部位和操作方法的不同選擇。

從取穴和部位來說，主要有體針、頭針、眼針、舌下針等。傳統(tǒng)針灸治療腦卒中偏癱，主要以百會(huì)穴、耳前穴、肩井穴、風(fēng)市穴、三里穴、絕骨穴、曲池穴等七穴為主（《太平圣惠方》）；明清醫(yī)家也有七穴針灸治療中風(fēng)的應(yīng)用，個(gè)別腧穴稍有出入（《針灸大成》引《乾坤生意》）。20世紀(jì)70年代，焦順發(fā)先生發(fā)明了“頭針療法”，彭靜山先生發(fā)明了“眼針療法”，分別從頭部和眼部針刺刺激，都對(duì)腦卒中偏癱起到較好療效。

從治療方法來說，主要有針刺、艾灸、電針、穴位注射等。針刺法主要有毫針調(diào)氣法、放血治療等，如“中風(fēng)半身不逐，左癱右瘓，先于無病手足針，宜補(bǔ)不宜瀉，次針其有病手足，宜瀉不宜補(bǔ)”（《扁鵲神應(yīng)玉龍經(jīng)》）；艾灸治療，古代有“治中風(fēng)……若要收全功，火艾為良”（《衛(wèi)生寶鑒》）的說法，當(dāng)代針灸名家承淡安先生[6]認(rèn)為“中風(fēng)癱瘓半身不遂之癥，總以艾灸為愈，以大艾為良”。電針療法、穴位注射療法等也常見于現(xiàn)代腦卒中的臨床治療中。

此外，還有一些針灸醫(yī)家綜合取穴部位、刺灸操作手法和臨床針對(duì)性等，發(fā)明了一些特殊方法，如羅天益大接經(jīng)法、王樂亭督脈十三針法、石學(xué)敏醒腦開竅法等。羅天益[7]大接經(jīng)法，主要選擇十二井穴針刺專治中風(fēng)偏枯，并按照不同取穴順序分“從陽(yáng)引陰法”和“從陰引陽(yáng)法”。近代金針王樂亭選擇督脈十三針方（百會(huì)、風(fēng)府、大椎、陶道、身柱、神道、至陽(yáng)、筋縮、脊中、懸樞、命門、腰陽(yáng)關(guān)、長(zhǎng)強(qiáng)）治療中風(fēng)偏癱，在選穴上與十二井穴形成了鮮明對(duì)照[8]。石學(xué)敏[9]醒腦開竅法則是選擇人中、極泉、內(nèi)關(guān)、委中、三陰交等一組穴位，采用強(qiáng)刺激進(jìn)行促醒治療。

由此可見，古今醫(yī)家運(yùn)用針灸治療腦卒中，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，形成了多種治療方案和操作技術(shù)，臨床療效有著自身的規(guī)律和特點(diǎn)。從針灸施術(shù)部位來說，全身多個(gè)部位和腧穴都可以影響大腦產(chǎn)生治療效應(yīng)，即“十二經(jīng)脈、三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[”（《靈樞·邪氣臟腑病形》）；而從治療操作來說，無論是微針“以調(diào)氣血”、刺絡(luò)“以出惡血”，還是艾灸“以溫促通”，根據(jù)病情臨床選擇性施術(shù)，均具有較好療效。

3 基于促通原理的腦卒中針灸康復(fù)治療

基于傳統(tǒng)針灸診治中風(fēng)存在的理論局限性，近年來部分學(xué)者開始了新的探索[10-12]，借鑒現(xiàn)代生命科學(xué)理論和腦卒中康復(fù)的促通理念，重新認(rèn)識(shí)和評(píng)價(jià)針灸在腦卒中診療中的意義和價(jià)值。基于針灸醫(yī)學(xué)與神經(jīng)功能康復(fù)在診治腦卒中技術(shù)和原理的互補(bǔ)性，我們提出“針灸促通”是現(xiàn)代針灸治療腦卒中技術(shù)和方法的關(guān)鍵，即選擇怎樣的針灸刺激方法、運(yùn)用哪些技術(shù)參數(shù)、在人體體表的哪個(gè)或哪些關(guān)鍵性部位（腧穴）進(jìn)行刺激，可以最大限度地促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷局部的修復(fù)，尤其是有效改善患者因中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷導(dǎo)致的多種功能缺損，是針灸促進(jìn)腦卒中功能恢復(fù)的主要觀察點(diǎn)和評(píng)估對(duì)象。

3.1 功能改善是針灸促通之目標(biāo) 腦卒中后的功能缺失是腦內(nèi)特定區(qū)域損傷所致，影像學(xué)檢查可以明確病灶區(qū)域的大小和性質(zhì)，但針灸治療腦卒中康復(fù)不僅存在即刻效應(yīng)和即時(shí)效應(yīng)，還存在功能恢復(fù)與影像學(xué)改變不平行等現(xiàn)象。為此針對(duì)功能恢復(fù)，我們?cè)岢鲠槾讨委熤酗L(fēng)病的代償性機(jī)理[13]，即大腦病灶區(qū)域內(nèi)神經(jīng)元有限恢復(fù)與肢體運(yùn)動(dòng)持續(xù)提高的不平衡，提示針刺可以促進(jìn)大腦網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)新聯(lián)系的產(chǎn)生和替代病灶區(qū)信息傳遞的可能性。這種功能聯(lián)系和信息傳遞再通，是包括肢體運(yùn)動(dòng)在內(nèi)的多種功能改善的基礎(chǔ)，也是針灸促通作用的具體體現(xiàn)。

因此，針灸臨床除了治療方案和實(shí)施操作外，還要全面評(píng)估腦卒中的類型、病程、損傷范圍、殘存組織功能、全身體質(zhì)等因素；要基于針灸臨床特點(diǎn)，對(duì)腦卒中患者進(jìn)行重新認(rèn)識(shí)和評(píng)估，僅有影像學(xué)診斷或神經(jīng)內(nèi)科臨床診斷是不夠的。此外，還需要分清三個(gè)方面的問題，即基礎(chǔ)病因與誘發(fā)因素、局部損傷和全身狀態(tài)、結(jié)構(gòu)修復(fù)與功能修復(fù)。

（1）基礎(chǔ)病因與誘發(fā)因素。腦卒中的發(fā)生，既是一個(gè)漸進(jìn)累積的過程，主要是血管內(nèi)皮的異常，也是一個(gè)突然質(zhì)變的過程，表現(xiàn)為血管破裂或梗死后的神經(jīng)損傷。腦卒中的發(fā)生可能存在一定誘因，如勞累、受寒、情緒波動(dòng)等，但一般都有基礎(chǔ)病因如高血壓病、糖尿病、高血脂癥等逐漸累積。因此，追問患者的基礎(chǔ)病因和誘發(fā)因素，對(duì)于認(rèn)識(shí)針灸促通作用是有幫助的。

（2）局部損傷與全身狀態(tài)。腦卒中后的功能缺損，主要與大腦特定腦區(qū)損傷有關(guān)系，尤其是運(yùn)動(dòng)功能缺損而表現(xiàn)出的“半身不遂”“但臂不遂”“口歪”等癥狀，主要是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)通路上出現(xiàn)“不通”而意識(shí)無法控制隨意肌。另一方面也與患者的全身狀態(tài)有關(guān)，體質(zhì)虛弱、耐力下降的患者，也影響運(yùn)動(dòng)功能的提高。因此，評(píng)估患者局部損傷和全身狀態(tài)是應(yīng)用針灸促通技術(shù)的基礎(chǔ)和前提。

（3）結(jié)構(gòu)修復(fù)與功能修復(fù)。腦卒中后的功能缺損修復(fù)，主要依靠大腦功能重塑或代償性機(jī)制實(shí)現(xiàn)，壞死組織的結(jié)構(gòu)和功能修復(fù)有限，關(guān)鍵要關(guān)注殘存功能的延伸和代償。因此，針灸促通技術(shù)治療腦卒中，首先要關(guān)注功能康復(fù)的實(shí)現(xiàn)，而非損傷組織的結(jié)構(gòu)修復(fù)。3.2 穴位選擇和操作方法是針灸促通之關(guān)鍵 認(rèn)識(shí)和運(yùn)用針灸促通技術(shù)和方法，首先要區(qū)分急通與緩?fù)?、?qiáng)通與弱通，但就技術(shù)參數(shù)而言，主要是刺激部位（或穴位）的選擇和刺激方法的選擇兩大類。

（1）部位（或穴位）的選擇。針灸促通技術(shù)首先是對(duì)人體體表特定部位或穴位的選擇，包括頭部或肢體、背部督脈或腹部任脈、健側(cè)或患側(cè)等，即使在頭面部，也有頭針和眼針之分。

古代醫(yī)家有重視頭部腧穴者，如“若針中風(fēng)，百會(huì)風(fēng)府中……原夫卒暴中風(fēng)，頂門、百會(huì)（《玉龍賦》）”，有突出肢體腧穴者，如“半身不遂患偏風(fēng)，肩髃曲池列缺同，陽(yáng)陵泉兮手三里，合谷絕骨丘墟中，環(huán)跳昆侖照海穴”（《雜病歌》）；有關(guān)注指趾端腧穴者，如“凡初中風(fēng)跌倒……不醒人事，牙關(guān)緊閉，藥水不下，急以三棱針刺手十指十二井穴，當(dāng)去惡血……乃起死回生妙訣”（《針灸全生》）；此外，還有強(qiáng)調(diào)腹部腧穴等，如“中風(fēng)卒倒不醒：神闕（隔鹽、姜或川椒代鹽）、丹田、氣海皆可灸之”（《針灸逢源》）。盡管傳統(tǒng)理論給出了一定的解釋，現(xiàn)代生命科學(xué)的知識(shí)也揭示了部分原理，如頭部與肢體存在不同神經(jīng)的受野，前者為顱神經(jīng)受野接受針灸信號(hào)，后者為脊神經(jīng)受野接受針灸信號(hào)。但是，腧穴遍布全身，如何在身體不同部位選擇穴位或者關(guān)鍵性部位，還需要更多新的證據(jù)。

（2）操作方法的選擇。針灸治療的操作方法有很多，僅針刺操作就有毫針微調(diào)氣血、三棱針刺絡(luò)放血、長(zhǎng)針透刺及電針療法等，艾灸操作技術(shù)也有麥粒艾柱化膿灸或不化膿灸、隔藥餅溫?zé)嵬妇?、太乙神針?shí)按灸、雷火懸灸等，此外，還有穴位注射、穴位埋線等針對(duì)相關(guān)腧穴的多種針灸操作方法。

不同的操作方法，存在刺激量的差異，即使同一種方法也有強(qiáng)弱緩急的不同刺激參數(shù)。臨床當(dāng)依據(jù)患者的體質(zhì)狀態(tài)、病情緩急和程度等細(xì)細(xì)參量。如腦卒中先兆或輕微發(fā)作，可以在肢體特定穴位施以毫針輕刺激，緩緩圖之，并依據(jù)轉(zhuǎn)歸及時(shí)變換操作；如果腦卒中急性發(fā)作或病情嚴(yán)重者，可以急刺十二井穴以接經(jīng)通氣，或大艾柱急灸神闕穴以回陽(yáng)救逆；而后遺癥期的治療，“要收全功，必須火艾為良”（《衛(wèi)生寶鑒》），需耐心持續(xù)促通。

3.3 刺激傳入與整合是針灸促通之原理 一般來說，針灸促通技術(shù)的原理和機(jī)制，應(yīng)該與針灸刺激信號(hào)的傳入、針灸信號(hào)的中樞整合、各靶點(diǎn)區(qū)域功能的調(diào)整、整體功能的實(shí)現(xiàn)等多個(gè)環(huán)節(jié)有關(guān)。適當(dāng)?shù)尼樉男盘?hào)傳入、機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)的應(yīng)答和適應(yīng)性調(diào)整、重建原有生理功能及其通路，繼而促進(jìn)卒中后包括運(yùn)動(dòng)功能障礙在內(nèi)的各種功能障礙的逐步、程序化恢復(fù)，是針灸促通技術(shù)的基本原理。臨床應(yīng)進(jìn)一步研究針灸信號(hào)的適當(dāng)參數(shù)、機(jī)體應(yīng)答與調(diào)整的過程和機(jī)制、組織修復(fù)與病灶區(qū)功能重塑的過程和機(jī)制等。

針灸促通技術(shù)的最主要機(jī)制包括兩個(gè)方面，一是促進(jìn)病灶部位的組織修復(fù)機(jī)制，二是促進(jìn)缺失功能的代償和重構(gòu)機(jī)制，兩者又是交互的。其中，腦損傷后的局部炎癥反應(yīng)調(diào)控、微血管新生、神經(jīng)元保護(hù)和細(xì)胞凋亡、神經(jīng)元間的突觸重塑、內(nèi)源性神經(jīng)干細(xì)胞增殖遷移和分化等，是針灸促通技術(shù)中樞機(jī)制的主要過程。

4 小結(jié)

針灸治療腦卒中有著悠久的歷史，但是臨床應(yīng)用技術(shù)還是以個(gè)人經(jīng)驗(yàn)為主，理論闡述也以“行氣活血、疏通經(jīng)絡(luò)”概之，難以與當(dāng)代學(xué)術(shù)發(fā)展相接軌。我們以大腦功能重塑為視角，重新認(rèn)識(shí)針灸診治腦卒中的原理機(jī)制、操作技術(shù)，提出了“針灸促通”是現(xiàn)代針灸診治腦卒中技術(shù)和原理的關(guān)鍵。一方面，旨在臨床上加強(qiáng)針灸促通技術(shù)的方法學(xué)研究，包括穴位選擇和配伍、針灸操作和方法等參數(shù)以及兩者的有機(jī)組合；另一方面，旨在理論上加強(qiáng)針灸促通技術(shù)的原理和機(jī)制研究，尤其包括針灸促進(jìn)和改善全身和局部血液供應(yīng)、促進(jìn)和提高相關(guān)神經(jīng)元功能恢復(fù)和修復(fù)、構(gòu)建和固化運(yùn)動(dòng)皮層到脊髓前角細(xì)胞通路等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的研究。在此基礎(chǔ)上，以針灸臨床為視角，對(duì)腦卒中及其功能進(jìn)行再認(rèn)識(shí)、再評(píng)估，對(duì)針灸操作技術(shù)進(jìn)行再設(shè)計(jì)、再評(píng)價(jià)，以期充分挖掘大腦潛能和恢復(fù)外周功能，不斷完善和規(guī)范針灸促通技術(shù)、不斷清晰和闡明針灸促通機(jī)制。

規(guī)范針灸促通技術(shù)、闡明針灸促通原理，將有助于在當(dāng)代生命科學(xué)學(xué)術(shù)框架下重新認(rèn)識(shí)和運(yùn)用針灸治療腦卒中，促進(jìn)針灸學(xué)術(shù)的發(fā)展。