孫錦程 陳仁壽 任麗順 陸 玲 李加慧

（南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)藥文獻(xiàn)研究所，江蘇南京210023）

泄瀉是以排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀溏或完谷不化，甚至瀉出如水樣為主癥的病證。古代將大便溏薄而勢緩者稱為泄，大便清稀如水而勢急者稱為瀉，現(xiàn)臨床一般統(tǒng)稱為泄瀉[1]。歷代中醫(yī)對泄瀉的命名多有變遷，稱謂不盡相同，反映出對泄瀉病的認(rèn)識不斷變化。茲將中醫(yī)有關(guān)泄瀉命名的歷史沿革考證如下。

1 先秦至兩漢

1.1 多以“泄”或“瀉”簡而稱之 先秦至兩漢時期，泄瀉的命名大多直接，僅以泄或瀉代稱，且以糞質(zhì)的性狀或泄瀉緩急而與其他詞匯并稱。如《素問·至真要大論》云：“太陰之復(fù)，濕變乃舉……甚則入腎，竅瀉無度”[2]182；《素問·氣交變大論》云：“歲火不及，寒乃大行……病鶩溏，腹?jié)M、食飲不下，寒中腸鳴，泄注腹痛”[2]141；《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“濕勝則濡瀉”[2]10；《素問·生氣通天論》謂：“春傷于風(fēng)，邪氣留連，乃為洞泄”[2]6；《素問·臟氣法時論》云：“脾病者……虛則腹?jié)M腸鳴，饗泄食不化”[2]48；《靈樞·百病始生》亦云：“多寒則腸鳴饗泄，食不化”[3]131；《靈樞·邪氣臟腑病形》中云：“腎脈……小甚，為洞泄?！盵3]14以上竅瀉、泄注、洞泄、饗泄反映泄瀉的緩急程度與糞便性狀。另《素問·至真要大論》曰：“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”[2]188，以“暴注”代稱“暴泄”“泄注”。

1.2 始見以臟腑命名泄瀉 隨著對泄瀉病機的認(rèn)識深入，認(rèn)為泄瀉因不同的臟腑病變而導(dǎo)致，因此始見以臟腑命名之。如《難經(jīng)·五十七難》有云：“泄凡有幾？皆有名不？然。泄凡有五，其名不同：有胃泄，有脾泄，有大腸泄，有小腸泄，有大瘕泄，名曰后重。胃泄者……脾泄者……大腸泄者……小腸泄者……大瘕泄者……莖中痛。此五泄之要法也?！盵4]文中以臟腑對泄瀉進行命名及分類，其中“胃泄”“脾泄”“大腸泄”與現(xiàn)代慢性腸炎引起的泄瀉相類似，而“小腸泄”“大瘕泄”根據(jù)伴有癥狀，則類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的潰瘍性結(jié)腸炎、痢疾等疾病的臨床表現(xiàn)。

1.3 以“利”字代稱泄瀉 漢代張仲景《傷寒雜病論》中并沒有《黃帝內(nèi)經(jīng)》和《難經(jīng)》中對于泄瀉的類似命名，而是將具有泄下表現(xiàn)的統(tǒng)而稱之為“利”或“下利”，相關(guān)條文如“腹內(nèi)痛者，必欲利也”[5]8、“傷寒服湯藥，下利不止，心下痞鞭，服瀉心湯已，復(fù)以他藥下之，利不止”[5]62、“下利便膿血者，桃花湯主之”[5]89、“少陰病，四逆，其人或咳或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”[5]91。在《金匱要略》一書中，對“下利”以《嘔吐噦下利病脈證》專篇的形式進行討論。雖然仲景未將“利”或“下利”細(xì)分，但是其“利”所指豐富，所述條文不僅包含癥狀，還有方藥，所形成的六經(jīng)辨治體系及其所載的方藥一直運用于臨床，廣泛應(yīng)用于各種泄瀉。

2 隋唐時期

2.1 多見“痢”“利”混用 隋唐時期大多沿襲漢代命名方法，大多以“利”字代稱瀉，如《諸病源候論·虛勞吐利候》云：“夫大腸虛則泄利，胃氣逆則嘔吐。虛勞又腸虛胃逆者，故吐利?！盵6]24《諸病源候論·虛勞秘澀候》：“此由腸胃間有風(fēng)熱故也。凡腸胃虛，傷風(fēng)冷則泄利；若實，有風(fēng)熱，則秘澀也?！盵6]24《備急千金要方·大腸腑脈論第一》：“大腸絕不治，何以知之？泄利無度，利絕則死?！盵7]322及卷二十六的食治方中的序論有言：“奶酪酥等常食之……卒多食之，亦令臚脹泄利?！盵7]464同時，這兩本著作在描述其他有關(guān)泄瀉的描述，寫作“痢”字，如“下痢”“泄痢”等稱謂。這就造成了“利”“痢”混用的局面。

在《諸病源候論·諸痢病候》中提及的 “血痢候”及“久血痢候”皆指泄瀉。根據(jù)條文所指，病機為“熱折于血，血滲入大腸”[6]97，脈關(guān)為芤，臨證為“大便去血，暴下血數(shù)升也”[6]97，可辨其為熱擾血行，下迫大腸而致血泄。又見“冷痢候”，是由“腸胃虛弱，受于寒氣，腸虛則泄”[6]97，瀉下物色青、色白、色黑，結(jié)合“久冷痢候”條文中“諸下悉寒也，凡人腸中大便，有寒則常鴨溏”[6]98的病機描述，可認(rèn)為此處的“痢”指瀉，類似（中）寒瀉。后世《醫(yī)學(xué)入門·泄瀉》中有：“鴨溏即寒瀉”[8]，是為佐證。此外，“熱痢候”及“久熱痢候”可理解為“熱瀉”，“不伏水土痢候”類似水土不服之泄瀉，“嘔逆吐痢候”則類似吐瀉?！傲『筇摕┖颉薄傲『竽[候”“痢兼煩候”“痢兼渴候”“下痢口中及腸內(nèi)生瘡候”“痢兼腫候”“痢谷道腫痛候”“痢后虛煩候”“痢后腫候”“痢后腹痛候”“痢后心下逆滿候”，可理解是泄瀉及其兼證。

2.2 以“下”言瀉 《小品方》[9]中的二十種“下”中三下黃、四下青、五下黑、六下如瘀赤血、七久下、八下不可止、九連年下、十卒下的描述類似泄瀉的表現(xiàn)（三至五下可理解是以便色命名的泄瀉，七至九之下似久瀉，十之下似暴瀉的癥狀）；十三下如舍水、十四下已則煩、十六下而不欲食、十七食無數(shù)但下、十八下但欲飲水的描述似泄瀉及其兼癥?！吨T病源候論》中“大下后噦候”類似暴瀉后之呃逆?！都灧健分小爸稳焉锾?，晝夜叫呼，口噤唇寒，及下利不息方”[10]的癥狀描述，與后來的“妊娠泄瀉”這一病名切合。

3 宋金元時期

3.1 首見“泄”“瀉”合稱 泄與瀉并用，可追溯到宋代的《太平圣惠方·治脾勞諸方》，其云：“治脾勞、胃氣不和，時有洩瀉，食少無力，宜服松脂圓方?！盵11]（《釋文》“洩”作“泄”[12]）。然《太平圣惠方·諸通用藥》未見“泄瀉”病，仍以“腸澼下利”列通用藥物，可見該時期仍然“泄”“利”“痢”并用，且以下利為常用。后陳言以“古方泄利與滯下，共為一門，《千金》又以宿食不消，在熱利類，門類混濫，后學(xué)難明，不可甄別也”[13]161為論，在《三因極一病證方論》下設(shè)以“泄瀉”為名的《泄瀉敘論》專篇進行論述，并將“痢疾”稱為“滯下”，列于另篇，至此，“泄瀉”之名正式確立。

3.2 多以“三因”命名 宋代陳無擇《三因極一病證方論》有“泄瀉敘論”專篇，曰：“方書所載瀉利，與經(jīng)中所謂洞泄、飧泄、溏泄、溢泄、濡泄、水谷注下等，其實一也，仍所因有內(nèi)、外、不內(nèi)外差殊耳，”[13]158，認(rèn)識到泄瀉癥情不一，但病因不離“三因”。后世醫(yī)家遂多以病因?qū)π篂a進行命名。外因不外六淫，故名以“風(fēng)泄”“寒泄”等，如《丹溪手鏡·泄瀉二十六》中：“風(fēng)泄，久風(fēng)為飧泄，水谷不化而完出也。”[14]《素問病機氣宜保命集·瀉痢論第十九》中：“寒泄者，大腹?jié)M而泄。又有鶩溏者，是寒泄也?！盵15]88內(nèi)因則為七情，如朱丹溪則有對“氣瀉”“驚瀉”等闡釋：“氣瀉者，躁怒不常，傷動其氣，肺氣乘脾脈弦而逆?！盵14]“驚瀉者，因心受驚，驚則氣亂，心氣不通，水入谷道而泄?！盵14]同時將飲食勞逸歸為不內(nèi)外因，在《明醫(yī)雜著·枳術(shù)丸論》見“食瀉”之名，“丹溪先生謂：飲食畢而腸鳴腹痛、瀉盡食物者，脾虛食泄……瀉而惡食而氣噫腐臭者，名食瀉?！盵16]《圣濟總錄》見“溢飲滑泄”，《雜病心法要訣·諸泄總括》見“飲瀉”之名，且二者闡述相同，皆有“渴能飲水，水下復(fù)瀉，而又渴”[15]84的特征，故“溢飲滑泄”即“飲瀉”。

4 明清時期

4.1 細(xì)化“泄”“瀉”之別 這一時期對泄瀉的認(rèn)識更加深入，并對“泄”與“瀉”加以鑒辨細(xì)分，如《奇效良方·泄瀉門》中對兩者進行了區(qū)別闡述：“泄者，泄漏之義，時時溏泄，或作或愈；瀉者，一時水去如注泄?！盵17]孫一奎根據(jù)排瀉物的含水量與病勢的緩急區(qū)分兩者，誠如他在《醫(yī)旨緒余·泄瀉辨》[18]所述：“糞出少，而勢緩者，為泄，漏泄之謂也。糞大出，而勢直下不阻者，為瀉，傾瀉之謂也?！痹凇兜づ_玉案·泄瀉門》亦有類似描述：“泄者，如水之泄也，勢猶稍緩；瀉者，勢似直下；微有不同，而其為病則一，故總名之曰泄瀉”[19]，因為泄與瀉的臨床癥狀僅稍有區(qū)別，有時很難截然分而言之，故統(tǒng)名稱作泄瀉。此外，眾醫(yī)家善基于醫(yī)案，綜合探討以特殊人群或特殊時期命名的泄瀉，如虞摶在《醫(yī)學(xué)正傳》中列妊娠泄瀉、產(chǎn)后泄瀉利專篇；薛己在《校注婦人良方》中詳述婦人泄瀉、妊娠泄瀉；恭廷賢專論小兒泄瀉、產(chǎn)后泄瀉等。

4.2 明確泄瀉與痢有別 此時期，醫(yī)家側(cè)重將泄瀉與“痢疾”進行辨別。根據(jù)兩者的臨床癥狀，在《癥因脈治·泄瀉》篇，以有無膿血便完善泄瀉的定義：“泄瀉之癥，或瀉白、或瀉黃、或清水、或瀉水谷，不雜膿血，名曰泄瀉?！盵20]在《靈蘭要覽·瀉》中依據(jù)有無里急后重明確泄瀉的含義：“泄瀉之病，水谷化或不化，但大便泄水，并無努責(zé)后重者是也?！盵21]在《醫(yī)學(xué)讀書記·瀉痢不同》中則以兩者的病機及治法之別加以闡述：“痢與泄瀉，其病不同，其治亦異。泄瀉多起寒濕，寒則宜溫，濕則宜燥也。痢病多成濕熱，熱則宜清，濕則宜利也。”[22]至此，泄瀉不僅成為了瀉下性疾病的統(tǒng)稱，而且與痢疾也區(qū)分開來。

5 現(xiàn)代命名

相比于古代文獻(xiàn)，現(xiàn)代中醫(yī)對泄瀉的命名則要簡單得多，有時會用腹瀉來命名泄瀉。至于與痢疾的關(guān)系，現(xiàn)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中將泄瀉與痢疾明確分為兩個疾病，盡管都有大便稀薄不成形、次數(shù)增多表現(xiàn)，但泄瀉一般不伴有“膿血便和里急后重”癥狀，可見于各種急慢性腸道疾病，而如果伴有“膿血便和里急后重”則為痢疾，主要見于現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)概念上的細(xì)菌性痢疾和阿米巴痢疾，此外潰瘍性結(jié)腸炎、放射性結(jié)腸炎、大腸息肉、腸結(jié)核、克羅恩病、腸易激綜合征、細(xì)菌性食物中毒等也常出現(xiàn)膿血便和里急后重癥狀，則也可以當(dāng)成中醫(yī)傳統(tǒng)意義上的痢疾對待，從而進行辨治。

從以上古今文獻(xiàn)中關(guān)于泄瀉的命名分析可以看出，古代醫(yī)家對于泄瀉的分析十分細(xì)致，命名也十分復(fù)雜，根據(jù)不同的命名，可以更多地認(rèn)識泄瀉的病因病機。但由于概念太多，加上又常與痢疾相混淆，則易引起對泄瀉辨治的不精確性。目前現(xiàn)代中醫(yī)內(nèi)科學(xué)完全從癥狀出發(fā)，分析現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的急慢性腸道疾病到底屬泄瀉還是痢疾，則更有益于利用中醫(yī)傳統(tǒng)思路辨治用藥，從而提高臨床療效。