湯 陽 朱曉云 劉喜明

（中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京100053）

“上火”是臨床常見的病位在上且具有火熱之象特征的一類病癥的俗稱，包括口瘡、咽痛、目赤腫痛、痤瘡、牙齦腫痛等[1]。當(dāng)前不乏針對“上火”具體病癥（如咽痛、口瘡等）的臨床與基礎(chǔ)研究，但從疾病綜合特征角度出發(fā)，整體闡述“上火”特性及探討其治療共性的研究尚淺。本文擬析“上火”的本質(zhì)，結(jié)合“上火”相關(guān)病癥的臨床治療特點，重點探討“上火”治療的整體思路與用藥特點。

1 陽氣為火的物質(zhì)基礎(chǔ)

中醫(yī)賦予了“火”豐富的內(nèi)涵，如少火、真火、龍雷之火、陰火等。諸“火”雖具一定共性，但彼此間亦存在差異。因此，辨清“上火”的火的本質(zhì)是研究上火的關(guān)鍵。考慮上火是一類病證的總稱，通過對具體病癥的特點進行分析，結(jié)合其促發(fā)因素，以探討“火”的物質(zhì)基礎(chǔ)及病理狀態(tài)。

火之常為陽氣。《類經(jīng)》云：“火，天地之陽氣也。天非此火，不能生物；人非此火，不能有生。故萬物之生，皆由陽氣。但陽和之火則生物，亢烈之火反害物，故火太過氣反衰，火和平則氣乃壯?！比梭w之火中可有生理、病理之分。生理之火，具有溫煦經(jīng)脈，助陽化氣的作用，如命門之火、少火等，為人體生命活動的動力，其本質(zhì)為陽氣[2]。病理之火則是生理之火失其常態(tài)所致，陽氣仍為其物質(zhì)基礎(chǔ)?！吧匣稹敝盎稹碑?dāng)為病理之火[3]?！吧匣稹钡拇侔l(fā)因素主要為進食辛辣炙煿食品、熬夜、精神壓力大等，其中飲食因素最為普遍[4-5]。臨床亦常見因誤服人參、桂枝、黃芪、鹿茸等所致“上火”。上述之品性偏甘溫，服用得當(dāng)則起到溫陽益氣之效，而陽氣過分被扶，則易化火[6-7]。因此，陽氣過剩是“上火”的病因之一，進一步說明陽氣是“上火”之“火”的物質(zhì)基礎(chǔ)。而對于六淫所致“上火”，即“六氣皆從火化”，其多為外邪閉郁陽氣，導(dǎo)致郁而成火，或引動陽氣失其常態(tài)。

2 陽氣郁滯是導(dǎo)致上火的核心病機

陽氣失其正化則為火?！盎稹钡奈镔|(zhì)基礎(chǔ)為陽氣。若陽氣升降出入失常，最易成郁。陽氣不行，郁于局部，氣行受阻，津血停滯易生腫脹。陽氣循于周身以達溫煦之效，若滯于局部，壅遏不行，則陽氣偏盛化火生熱，故色紅覺熱。氣血壅滯，不通則痛，故多疼痛?！吧匣稹睘橐幌盗胁“Y的集合，故從疾病共性出發(fā)對其病機的闡述更為準(zhǔn)確。上火具有如下共同特點：1.病位：發(fā)病部位以頭面部為主，且限于局部。2.病色：病處顏色多偏紅。3.病形：多呈腫脹狀態(tài)。4.病感：多具有疼痛性質(zhì)且伴有熱覺?！吧匣稹碧卣髋c陽氣郁滯化火特點頗為吻合。

《格致余論》曰：“陽有余便是火。”所謂有余，即是超過正常限度的狀態(tài)。而火與熱相較，火多呈結(jié)聚性，熱勢彌散[8]。故陽有余便是火，其隱義當(dāng)為局部的陽氣偏盛。就“上火”病因而言，可有如下狀態(tài)：（1）體內(nèi)整體陽氣正常，因運行失常，導(dǎo)致陽氣郁滯，局部有余，進而為火?！端貑枴づe痛論》云：“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結(jié)。”七情易造成氣機運行失常，氣行不暢郁于局部而化火。朱丹溪亦言“七情之病皆從火化”。故情志失調(diào)易導(dǎo)致“上火”[9]。（2）體內(nèi)整體陽氣亢盛，或陰液不足，陽氣偏亢，陽氣上沖郁于頭面，化而為火。多見于常人服用大溫壯陽之品，或陰血虧虛之人稍服用溫品，即現(xiàn)“上火”之證。（3）體內(nèi)陽氣虛餒，無力升降出入，郁于局部[10]。此多見于陽虛、氣虛之人。綜上所述，“上火”之“火”的物質(zhì)基礎(chǔ)為陽氣，其病機為陽氣郁于局部（以頭面部為主），進而化為病理之火，出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等疾病特征。凡能導(dǎo)致陽氣出現(xiàn)上述病理狀態(tài)的因素即為“上火”的誘因。

3 治療“上火”當(dāng)分標(biāo)本

“上火”雖涉及病癥較廣，治療上或有差異。但其病機大致相同，整體治療思路值得探討?！吧匣稹倍喑首韵扌?，部分患者病情易反復(fù)發(fā)作。不能僅僅以消除當(dāng)前“上火”癥狀為目的，其治療的關(guān)鍵點在于：1.快速消除不適癥狀，減輕患者病痛。2.預(yù)防病情反復(fù)發(fā)作。從標(biāo)本關(guān)系來看，生火之因是本，“上火”癥狀為標(biāo)。因此，“上火”的整體治療思路集中于兩點：“上火”癥狀與生火之因。

標(biāo)癥生于本病，本病治則標(biāo)病可消，預(yù)防病情反復(fù)應(yīng)當(dāng)注重對生火之因的治療?；蛞蚱咔?、或因陰虛、或因陽虛，隨證治之。

而消除“上火”癥狀減輕疼痛，則當(dāng)注重對即時“上火”的治療。因“上火”之“火”具有“熱性”與“結(jié)聚性”，故在治療上，當(dāng)側(cè)重于清除生火之屬性，此即內(nèi)經(jīng)所云：“熱者寒之”“火郁發(fā)之”，重在清火、散火。

臨證中應(yīng)用單一手段治療本病癥亦能取得良效。僅清火、散火，則有火勢重襲之弊。而單純對病因治療，患者病痛恐難速消。因此，“上火”病癥整體治療思路當(dāng)為：針對“上火”的病因治療加清火散火。此即辨證與辨病相結(jié)合，既注重人體體質(zhì)特點，同時緊抓“上火”的疾病特征。

4 治本當(dāng)審證求因

飲食失節(jié)，是導(dǎo)致“上火”的關(guān)鍵因素?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰:“壯火之氣衰，少火之氣壯；火食氣，氣食少火；壯火散氣，少火生氣。”過食肥甘辛辣燥烈之品，易助生陽氣傷損津液。陽氣清瀉不足，有余致郁化火。臨證中，若“上火”病證因飲食失節(jié)所起，當(dāng)囑其適時調(diào)節(jié)膳食結(jié)構(gòu)，避免過食辛辣燥烈等品。

情志失調(diào)易導(dǎo)致氣機不暢，是導(dǎo)致“上火”的重要原因之一。若“上火”因七情而起，當(dāng)囑其調(diào)攝情志?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“心在志為喜，肝在志為怒，脾在志為思，肺在志為憂，腎在志為恐，此五臟五志之分屬也?！逼咔楦饔兴鶎伲д{(diào)日久易傷及臟腑，導(dǎo)致氣血失調(diào)。而臟腑傷損，又易引起情志失調(diào)。如，怒則氣上，致肝氣不舒，久傷肝體。而“肝體陰而用陽”，肝體不足，疏泄失調(diào)，肝氣郁滯，又易生怒。因此，在情志致“火”的治療中，又當(dāng)積極調(diào)養(yǎng)七情所屬臟腑。

頻繁熬夜，最易傷及陰血，陰不斂陽，虛滯生火，重在調(diào)作息以防陰血再傷。久用寒涼，陽氣傷損，驟用溫品，易滯而化火，需禁用寒涼、緩補陽氣。久病久勞，陰陽俱虛，或因臟腑虛損易致七情失調(diào)，或因體虛不耐補養(yǎng)，均易虛滯生火，適時休息調(diào)養(yǎng)兼平調(diào)陰陽尤為重要。

綜上，審證求因以從本質(zhì)上消除致“火”因素，是預(yù)防疾病反復(fù)發(fā)作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

5 治標(biāo)需重“清”“散”

“上火”的治療重在“清”“散”，結(jié)合病情特點及患者體質(zhì)差異，在具體用藥細節(jié)上仍需進一步細化。5.1 首以清熱，寒辨苦甘 “上火”多表現(xiàn)為熱性，清熱瀉火是臨床最直接最有效的治療方式。因此，寒涼藥物是治療上火的首選之品。依據(jù)寒涼藥物的屬性，大致分為：（1）苦寒：苦能泄，寒善清，故苦寒之品最善清瀉火熱，如黃芩、黃連、梔子等。苦寒之品，易傷陽氣，易傷脾胃，對于陽氣不足，脾胃虛弱之人，當(dāng)慎用或中病即止。（2）甘寒或甘涼：甘能補益、能緩，寒涼能清，與苦寒之品相較，甘寒或甘涼之品清熱瀉火力量稍有不足，但其無苦性峻瀉而伴甘性之緩，具有清火不太傷陽之效，對于陽氣不足、脾胃虛寒之患尤為適宜。如導(dǎo)赤散中生地黃、竹葉之用。

運用寒涼藥物是治療“上火”病癥最核心組成部分。對于陽氣充沛、脾胃未傷、火勢燎原之患，可重用苦寒藥物峻瀉實火，如大黃、黃芩、黃連、梔子等。陽氣不足或脾胃虛弱之患，則當(dāng)選甘寒之品，以防苦寒傷損之弊，達到清火不過傷正的目的。

5.2 當(dāng)顧發(fā)郁，辛分寒溫 《素問·六元正紀(jì)大論》云：“火郁發(fā)之?！奔匆园l(fā)散透達的方法以通郁?！坝簟庇袕V義與狹義之分。廣義之郁包括一切氣血津液運行不暢的狀態(tài)。正如《丹溪心法》云：“郁者，結(jié)聚而不得發(fā)越也，當(dāng)升不得升，當(dāng)降者不得降，當(dāng)變化者不得變化，此為傳化失常，六郁之病見矣。”即有氣、血、痰、火、食、濕諸郁。狹義之郁，則多指氣機的郁滯，而血、食等停滯狀態(tài)則多稱為瘀、積等?！峨y經(jīng)·八難》云：氣者，人之根本也。費伯雄云:“凡郁病先氣病,氣得流通,何郁之有？”氣機的郁滯影響最為廣泛，治療時應(yīng)當(dāng)重在調(diào)氣。因“上火”本質(zhì)為陽氣郁滯，故火郁發(fā)之，實為開氣分郁滯[11]?！夺t(yī)學(xué)心悟》云：風(fēng)寒壅閉，火邪內(nèi)郁，宜升發(fā)之。此處雖名為火邪，但因風(fēng)寒所壅閉之物當(dāng)為陽氣，故仍是陽氣內(nèi)郁，以升發(fā)之品治之。

發(fā)散藥物，其味多辛。根據(jù)其寒熱屬性，可分為以下兩類：（1）辛涼（寒）：辛能發(fā)散，涼能清熱。常用藥物有升麻、柴胡、薄荷、蔓荊子、菊花、蟬蛻等。此類藥物在“上火”病癥應(yīng)用極其廣泛。如清胃散、升麻鱉甲湯中升麻，升降散中蟬蛻等，均起到發(fā)散開郁除熱之效。（2）辛溫（熱）：常見藥物有防風(fēng)、麻黃、羌活、細辛等。一般而言辛溫藥物的發(fā)散作用多優(yōu)于辛涼之品，辛涼輕劑銀翹散方中仍借以荊芥穗、淡豆豉辛微溫之性，以解表散溫邪。雖辛溫藥物的溫性有生火之弊，其辛性能透郁而不生“結(jié)聚”。因此，上火病癥治療中，辛溫藥物地位突出。運用辛溫藥物能增強整體藥物的發(fā)散屬性，有利于消除火的“結(jié)聚性”。

綜上，清熱瀉火藥物是“上火”癥狀治療的核心部分，但發(fā)散藥物也有著不可替代的作用[12]。對于素體陽虛或脾胃虛弱，陽氣虛羸無力升降郁于局部所導(dǎo)致的“上火”之證，運用苦寒之品有傷陽之弊，單用甘涼之品又恐藥力不足。此時應(yīng)當(dāng)重用辛散藥物散郁火，輕輔寒涼清火之品。如《小兒藥證直訣》所載瀉黃散主治口瘡，因小兒為稚陰稚陽之體，不耐寒涼，故重用防風(fēng)四兩重在發(fā)散，配伍少量清火之藥（山梔子仁一錢、石膏五錢），達到除火目的的同時，規(guī)避了傷正之弊，不失為清火的巧法。

6 結(jié)語

“上火”之“火”由陽氣郁滯所化，同時具備“熱性”與“結(jié)聚性”。從治療角度而言，消除其“熱性”或（和）“結(jié)聚性”，則“火”自消。其核心病機特點為“熱”“郁”，清火、散火為關(guān)鍵治療思路。鑒于誘因及體質(zhì)差異，在治療的同時，應(yīng)注重審因、辨體以防復(fù)發(fā)。其整體用藥思路為：針對病因用藥+寒涼藥+發(fā)散藥，同時注意苦寒、甘寒、辛溫、辛涼藥物的應(yīng)用差異。