鄭 斌阮國(guó)輝嵇 輝

（1.上海長(zhǎng)征醫(yī)院南京分院，江蘇南京210037； 2.南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇南京210014）

骨質(zhì)疏松癥是以骨量減少、骨的微觀結(jié)構(gòu)退化為特征的，導(dǎo)致骨之脆性增加并容易發(fā)生骨折的一種全身性骨骼疾病[1]。由于人口老齡化問題日益嚴(yán)峻，骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率亦不斷增高。資料顯示，中國(guó)50～60歲骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率約21%, 60～70歲發(fā)病率約58%， 70～80歲發(fā)病率約100%[2]。絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率更高,男女比例為1∶8[3]。西醫(yī)目前主要采用鈣劑、二磷酸鹽、性激素、降鈣素等藥物治療，但依然存在療效不甚理想、副作用較大、價(jià)格高等問題。故而尋求有效的中醫(yī)藥療法對(duì)提高骨質(zhì)疏松癥患者生活質(zhì)量、減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有重要意義。中醫(yī)學(xué)無骨質(zhì)疏松的病名，根據(jù)臨床癥狀可將其歸屬于“骨痿”“虛勞”“骨痹”等范疇。中醫(yī)療法包括藥物及非藥物治療，近年來補(bǔ)腎健脾活血等中藥復(fù)方及針灸療法在骨質(zhì)疏松癥的治療方面應(yīng)用廣泛，獲效較好?，F(xiàn)將中醫(yī)辨治骨質(zhì)疏松癥的進(jìn)展概述如下。

1 病因病機(jī)研究

骨質(zhì)疏松癥的病因病機(jī)，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為骨質(zhì)疏松以腎虛為本，脾虛為標(biāo)，血瘀為病理產(chǎn)物和加重因素。

1.1 腎虛為本 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎和骨有密切聯(lián)系，早在《內(nèi)經(jīng)》中已有明確的論述。《素問·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)……丈夫八歲，腎氣實(shí)，發(fā)長(zhǎng)齒更……”，《醫(yī)經(jīng)釋義》曰：“腎藏精，精生髓，髓養(yǎng)骨……精足則髓足，髓在骨內(nèi)，髓足則骨強(qiáng)?！北砻髂I、骨、髓之間有著緊密的生理聯(lián)系。腎藏精，為先天之本，主骨生髓，腎虛精虧則骨髓空虛，出現(xiàn)腰膝酸軟、行動(dòng)困難等表現(xiàn)。葛繼榮等[4]認(rèn)為骨質(zhì)疏松癥的主要發(fā)病原因在于腎虛，而部分肝脾虧虛的患者亦有腎虛的表現(xiàn)，其中女性常見腎陰虛，男性則以腎陽(yáng)虛為主。許兵等[5]應(yīng)用切除雙側(cè)卵巢的骨質(zhì)疏松癥模型大鼠進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，結(jié)果大鼠有腎虛的器質(zhì)性和功能性的變化表現(xiàn)，出現(xiàn)生理機(jī)能下降，表明骨質(zhì)疏松癥大鼠存在腎虛的病機(jī)?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，腎虛者大多出現(xiàn)下丘腦-垂體-性腺軸的功能衰退，性激素分泌減少，使單位體積內(nèi)骨組織降低導(dǎo)致骨質(zhì)疏松[6]。

1.2 脾虛為標(biāo) 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脾為后天之本，氣血生化之源，主四肢肌肉。脾氣虧虛，則水谷精微化生不足，肌肉骨骼失于濡養(yǎng)，導(dǎo)致骨骼失養(yǎng)、活動(dòng)不利而形成骨質(zhì)疏松?！端貑枴ぬ庩?yáng)明論》曰：“脾病而四肢不用何也……今脾病不能為胃行其津液，四肢不得廩水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉。”說明脾虛是原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的重要病因病機(jī)。盛彤等[7]通過Logisti回歸分析發(fā)現(xiàn)脾氣虛證是老年性骨質(zhì)疏松的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。李東垣在《脾胃論》中指出“元?dú)夥俏笟獠荒茏讨?，“?nèi)傷脾胃，百病由生”，認(rèn)為脾胃損傷導(dǎo)致氣虛不足是內(nèi)傷病的發(fā)病基礎(chǔ)。李躍華等[8]在骨質(zhì)疏松癥患者中醫(yī)證型分布的研究中，將180例患者中醫(yī)辨證分為腎虛型、脾腎兩虛型、脾腎兩虛血瘀型，發(fā)現(xiàn)盡管腎虛證占100%，但涉及脾虛者亦高達(dá)90%以上?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脾與機(jī)體免疫、物質(zhì)代謝、體液調(diào)節(jié)等系統(tǒng)關(guān)系密切，脾胃虛弱會(huì)減弱腸胃對(duì)微量元素、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、藥物的吸收。

1.3 血瘀為病理產(chǎn)物和加重因素 骨質(zhì)疏松癥大多因年老臟腑衰退，氣血虛衰，運(yùn)行失常，導(dǎo)致氣滯血瘀，痹阻筋絡(luò)，筋骨失于濡養(yǎng)。腎精不足，氣血虧虛，血液運(yùn)行緩慢；腎陽(yáng)虛衰，命門火衰，寒凝阻滯血行；腎陰虧虛，內(nèi)熱煎灼，血液黏稠均會(huì)造成血瘀。楊光等[9]認(rèn)為脾腎兩虛是骨質(zhì)疏松發(fā)生的病理基礎(chǔ)，而瘀血是在脾腎兩虛情況下出現(xiàn)的病理產(chǎn)物；瘀血的形成進(jìn)一步加重了脾腎的損傷，加快了骨質(zhì)疏松的發(fā)展。張榮華等[10]認(rèn)為血瘀的產(chǎn)生主要原因是因虛致瘀，瘀血作為致病因素，更進(jìn)一步加重脾腎的虛衰，使精微無法正常輸布導(dǎo)致“骨不堅(jiān)”，促使骨質(zhì)疏松的發(fā)生。莊洪教授認(rèn)為骨質(zhì)疏松癥是慢性病之一，其發(fā)病病程長(zhǎng)，而日久則瘀，血瘀作為骨質(zhì)疏松癥發(fā)生發(fā)展的重要環(huán)節(jié)和必然階段，表明骨質(zhì)疏松癥血脈瘀阻的病機(jī)特點(diǎn)，其證與氣血功能紊亂失調(diào)有關(guān)[11]。

2 中藥湯劑治療

2.1 補(bǔ)腎益精法 腎為先天之本，主骨生髓，腎氣、腎精充足，則陰平陽(yáng)秘，骨健髓滿。腎虛是骨質(zhì)疏松癥發(fā)生之本，骨骼的變化是標(biāo)，因此骨質(zhì)疏松癥需以補(bǔ)腎益精為主要治法。青娥丸是補(bǔ)腎壯骨的著名方劑，牛煜[12]予青娥丸化裁治療骨質(zhì)疏松癥患者，3個(gè)月后患者骨密度顯著增加，腰膝酸軟、疼痛等癥狀明顯緩解。郭郡浩等[13]予補(bǔ)腎抗松丸（由熟地黃、山藥、桑寄生、枸杞子、山茱萸、續(xù)斷等組成）聯(lián)合碳酸鈣片治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者42例，并與單純用碳酸鈣片組作對(duì)照觀察，結(jié)果表明補(bǔ)腎抗松丸能增加絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者的骨密度。李明祚[14]將130例骨質(zhì)疏松癥患者分為2組各90例：治療組予健腎壯骨湯（由續(xù)斷、狗脊、淫羊藿、骨碎補(bǔ)、當(dāng)歸、熟地黃等組成）治療，對(duì)照組予鈣爾奇D治療，結(jié)果治療組總有效率93.3%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的40%。蘇志偉等[15]將210例骨質(zhì)疏松癥患者分為2組，每組105例：對(duì)照組予西藥治療，治療組加用補(bǔ)腎方治療，結(jié)果治療組總有效率91.4%，優(yōu)于對(duì)照組的66.7%；治療組骨密度療效92.3%，優(yōu)于對(duì)照組的74.3%。表明臨床應(yīng)用中藥補(bǔ)腎方配合西藥治療骨質(zhì)疏松癥療效顯著。

2.2 健脾益氣法 骨質(zhì)疏松癥是全身性功能衰退產(chǎn)生的疾病，脾胃為后天之本，氣血生化之源，若脾胃虛損，則腎失所養(yǎng)，因此骨質(zhì)疏松患者在補(bǔ)腎調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)時(shí)要兼顧對(duì)脾胃后天的調(diào)理。元?dú)馓澨撌菣C(jī)體衰老的本質(zhì)，后天元?dú)獾淖甜B(yǎng)有賴于脾之健運(yùn)，故而健脾之法亦是防治骨質(zhì)疏松之重要法則，以健脾為主，輔以益氣。且補(bǔ)腎之品大多滋膩礙胃，配以健運(yùn)脾胃的中藥則相輔相成，促進(jìn)藥物的消化吸收。王翔等[16]研究發(fā)現(xiàn)健脾方能增加模型大鼠的骨密度，降低模型大鼠血清1,25（OH）2D3含量，且可以上調(diào)模型大鼠小腸腎臟維生素D受體基因（VDR mRNA）的表達(dá)。表明健脾方可以加強(qiáng)機(jī)體對(duì)血清1,25（OH）2D3反應(yīng)的敏感性，上調(diào)小腸與腎臟VDR mRNA的表達(dá)，調(diào)節(jié)維生素D代謝。張玉輝等[17]予自然衰老的骨質(zhì)疏松大鼠健脾四補(bǔ)方灌胃治療，結(jié)果表明健脾四補(bǔ)方能發(fā)揮健脾和胃、平補(bǔ)氣血陰陽(yáng)之功效，顯著降低血清ALP含量和尿Ca/Cr、P/Cr、HOP/Cr，從而抑制骨的吸收，促進(jìn)骨的形成，起到防治骨質(zhì)疏松之效。周立飛等[18]予絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者補(bǔ)腎健脾湯（由補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、黃芪、仙靈脾、山藥等組成）治療，并與西藥組對(duì)照觀察，結(jié)果表明補(bǔ)腎健脾湯對(duì)骨質(zhì)疏松患者療效肯定。李冬冬等[19]應(yīng)用手法和中藥結(jié)合治療骨質(zhì)疏松癥患者，初期治以健脾化濕、理氣化痰；中期治以益氣健脾、活血行滯；后期治以補(bǔ)肝腎、益氣血。治療2個(gè)月后，患者腰背酸痛的癥狀有所緩解，X線提示骨密度有不同程度地增加，骨萎縮程度未見發(fā)展。表明益氣健脾是貫穿于骨質(zhì)疏松癥早中晚期的重要治療方法。

2.3 活血化瘀法 骨質(zhì)疏松癥的患者多虛多瘀，以腎虛為本，血瘀為標(biāo)，腎虛血行無力，導(dǎo)致脈絡(luò)瘀阻，影響骨代謝。骨質(zhì)疏松癥的血瘀是在腎氣虛和脾氣虛基礎(chǔ)上出現(xiàn)的病理產(chǎn)物[20]，故而活血化瘀是治療骨質(zhì)疏松的重要法則。張榮華等[21]通過回顧分析31條治療退行性骨質(zhì)疏松癥有效方藥的文獻(xiàn)報(bào)道，發(fā)現(xiàn)共使用了16味44味次活血化瘀類藥物，占總使用的15.71%，表明中醫(yī)認(rèn)識(shí)本癥在虛的基礎(chǔ)上有瘀的存在，采用化瘀通絡(luò)止痛的藥物治其標(biāo)。依據(jù)中醫(yī)“以方藥測(cè)證”的理論，認(rèn)為瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)是骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的重要因索。莊洪教授認(rèn)為從瘀論治骨質(zhì)疏松癥應(yīng)貫穿始終，他予一反復(fù)腰痛5年的骨質(zhì)疏松癥患者活血化瘀自擬方（當(dāng)歸、白芍、丹參、川芎、郁金等）治療1個(gè)月后，患者腰背痛明顯減輕，腰椎活動(dòng)顯著改善[22]。鄧敦等[23]將120例血瘀型原發(fā)I型骨質(zhì)疏松癥患者分為2組：研究組予益氣活血壯骨方（黃芪、川芎、補(bǔ)骨脂、丹參、骨碎補(bǔ)等）口服，對(duì)照組予仙靈骨葆治療。3個(gè)月后研究組骨密度、骨鈣素及1,25-（OH2）D3含量均高于對(duì)照組，臨床癥狀改善優(yōu)于對(duì)照組。表明益氣活血壯骨方能防止血瘀型原發(fā)I型骨質(zhì)疏松癥患者骨量丟失，改善臨床癥狀，療效肯定?，F(xiàn)代藥理研究表明，活血祛瘀類中藥可以改善機(jī)體局部微循環(huán)，有助于將血液中的鈣質(zhì)輸送至骨質(zhì)及腎精物質(zhì)傳送至骨質(zhì)成骨細(xì)胞中，從而有效防治骨質(zhì)疏松。

3 針灸治療

骨質(zhì)疏松是由于某些原因長(zhǎng)期累積而成的多系統(tǒng)代謝性病證，患者多方面的調(diào)控功能異常。近年來針灸療法對(duì)骨質(zhì)疏松癥的治療效果已被臨床廣泛驗(yàn)證，能促進(jìn)患者內(nèi)源性功能和物質(zhì)的調(diào)動(dòng)，在辨證選穴的基礎(chǔ)上發(fā)揮疏風(fēng)通絡(luò)、溫經(jīng)散寒、活血化瘀、調(diào)補(bǔ)脾腎之效。且針灸療法費(fèi)用較低，操作方便，副反應(yīng)少，更易被患者接受。羅丁等[24]認(rèn)為采用針灸治療骨質(zhì)疏松癥的目的主要是緩解關(guān)節(jié)疼痛、延緩病情發(fā)展，保護(hù)受累關(guān)節(jié)，而針刺和艾灸都能通過抑制骨吸收、促進(jìn)骨形成而改善骨質(zhì)疏松。龐勇等[25]將骨質(zhì)疏松患者分為2組各30例：觀察組采用針灸治療，對(duì)照組予維丁鈣片口服。結(jié)果3個(gè)月后觀察組骨痛積分、睪酮、骨化三醇均優(yōu)于對(duì)照組，表明針灸可以有效緩解骨質(zhì)疏松癥患者的臨床癥狀，其機(jī)制可能和提高患者骨化三醇及睪酮的水平有關(guān)。石衛(wèi)華[26]予骨質(zhì)疏松癥骨痛患者補(bǔ)腎健脾湯治療，觀察組加用針灸治療，結(jié)果觀察組總有效率97.22%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的77.78%。吳明霞等[27]取大杼、大椎、命門為主穴治療18例骨質(zhì)疏松癥患者，結(jié)果治療后患者腰椎L1-L4骨密度提高1.28%，股骨Neck骨密度提高0.43%，表明針刺療法可以有效增加骨質(zhì)疏松患者的骨密度。楊海明等[28]在對(duì)照組丹參酮基礎(chǔ)上聯(lián)合針灸治療骨質(zhì)疏松患者，結(jié)果針?biāo)幝?lián)合組可以顯著提高骨形成標(biāo)記物I型膠原氨基端延長(zhǎng)肽水平，降低骨吸收標(biāo)記物β-Ⅰ型膠原羧基端肽水平，改善原發(fā)性骨質(zhì)疏松患者骨代謝水平。

4 結(jié)語

骨質(zhì)疏松癥的病理機(jī)制復(fù)雜，故而對(duì)其治療不可局限在某一方面，循證求因，整體防治才可以取得更好的療效。近年來，中醫(yī)藥在骨質(zhì)疏松癥的理論及臨床、實(shí)驗(yàn)方面都進(jìn)行了大量深入的研究，并取得了一定成果。中醫(yī)學(xué)整體觀念和辨證論治的理論基礎(chǔ)及中藥作用多靶點(diǎn)、多系統(tǒng)的特點(diǎn)，使中醫(yī)藥在治療骨質(zhì)疏松癥方面具有較大的優(yōu)勢(shì)。采用補(bǔ)腎、健脾、活血等中藥復(fù)方結(jié)合針灸治療骨質(zhì)疏松癥，不僅可以改善患者的臨床癥狀，還可以促進(jìn)骨生成，增加骨密度，通過恢復(fù)患者全身的機(jī)能以減少骨質(zhì)疏松的再發(fā)生。中醫(yī)治療方法多樣，內(nèi)外兼治，療效顯著，且價(jià)格低廉，使用方便，毒副作用小，易于被患者接受，具有顯著的臨床優(yōu)勢(shì)和應(yīng)用前景。但也要正確認(rèn)識(shí)中醫(yī)藥在防治骨質(zhì)疏松癥方面亟待解決的一些問題：（1）中醫(yī)藥辨證治療骨質(zhì)疏松癥尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，診斷、治療及療效方面尚未標(biāo)準(zhǔn)化；（2）中醫(yī)藥治療骨質(zhì)疏松癥的有效成分研究及作用機(jī)制尚不明確；（3）中藥生長(zhǎng)的自然環(huán)境及條件的不可控性，在一定程度上會(huì)影響中藥療效的穩(wěn)定性；（4）相關(guān)循證醫(yī)學(xué)的統(tǒng)計(jì)分析缺乏，限制了中醫(yī)藥治療骨質(zhì)疏松癥的應(yīng)用。

今后要加強(qiáng)基礎(chǔ)理論與臨床、實(shí)驗(yàn)研究相結(jié)合，進(jìn)一步開展文獻(xiàn)調(diào)研、古醫(yī)籍整理、專家共識(shí)等，完善對(duì)中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、定量化的研究，制定統(tǒng)一的診斷和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。進(jìn)一步挖掘中醫(yī)藥配伍規(guī)律、量效關(guān)系、作用機(jī)制的研究，為臨床規(guī)范用藥及操作治療提供理論依據(jù)。加強(qiáng)大樣本、多中心、高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)研究，使中醫(yī)藥治療骨質(zhì)疏松癥更具科學(xué)性及客觀性。

現(xiàn)代分子生物學(xué)的發(fā)展及研究水平不斷增強(qiáng)，對(duì)于骨質(zhì)疏松癥的研究已逐步深入到基因蛋白組學(xué)，從基因的角度尋求骨質(zhì)疏松癥的易感基因及新藥開發(fā)研究是未來的研究趨勢(shì)，將為中醫(yī)藥治療骨質(zhì)疏松癥提供更好的平臺(tái)。