張健烽，劉云霞

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053；2.杭州市第三人民醫(yī)院腫瘤科，浙江 杭州 310009

據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，腫瘤患者中至少有1/3存在不同程度的疼痛，而晚期癌癥患者癌痛高達60%～90%[1]。因此，癌痛作為腫瘤的常見并發(fā)癥，嚴重影響了患者的生存質(zhì)量。目前癌痛的規(guī)范化治療方法常采用WHO推薦的“三階梯”止痛方案，使用的主要為阿片類藥物。便秘作為阿片類藥物使用時出現(xiàn)的最主要不良反應(yīng)，其持續(xù)存在，給患者身心帶來極大的痛苦，日漸成為癌痛治療的瓶頸[2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療阿片類藥物所致便秘(Opioid-induced constipation，OIC)方式單一，療效局限，為延續(xù)癌痛患者的治療，延長其生存期，改善生活質(zhì)量，探索OIC的中醫(yī)藥治療方法尤為重要。

1 病因病機

《諸病源候論·卷之十四·大便難候》曰：“大便難者，由五臟不調(diào)，陰陽偏有虛實，謂三焦不和則冷熱并結(jié)故也。”又云：“邪在腎亦令大便難?！薄翱世遥蟊阋嚯y，所以爾者，為津液枯竭，致令腸胃干燥。”可見引起便秘的原因有很多，OIC屬中醫(yī)學(xué)便秘范疇，但相對于普通便秘的病因病機更為復(fù)雜。阿片類藥物性多溫燥，辛香走竄，長期使用易妄動真元，擾亂氣血運行，耗氣傷津，為其外因。癌癥患者患病前即存正氣虧虛之本，加之癌毒結(jié)聚之害、飽嘗反復(fù)放化療之苦則正氣消耗更甚，氣血津液生化乏源[3]；且患者多情志失調(diào)，憂思氣結(jié)，又或久坐久臥，均可致氣機升降失調(diào)，津液輸布失常。上述合而為內(nèi)因。內(nèi)外合因，同氣相求，以至大腸傳導(dǎo)失司、腸道失潤失養(yǎng)，故而便秘。《素問·靈蘭秘典論》云：“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉。”故其病位在大腸，基本病機為大腸傳導(dǎo)功能失常，與肺、脾、胃、肝、腎等臟腑密切相關(guān)。本虛標實，虛實夾雜，腑氣不通，糟粕不下，發(fā)為本病。

2 辨證分型

OIC比普通便秘病因更繁雜，凸顯出中醫(yī)藥辨證論證的必要性。然目前尚無統(tǒng)一的證型標準，各醫(yī)家多根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗辨證，關(guān)潔珊[4]按虛實將OIC分為實證：熱結(jié)型；虛證：氣虛型、血虛型和陽虛型。附艦等[5]根據(jù)長期臨床觀察，認為OIC的實證有：氣滯型、郁熱型；虛證有：津虧型和血虛型。

3 中醫(yī)藥治療

3.1 復(fù)方內(nèi)服 “湯者，蕩也，去大病用之”，中藥湯劑因其吸收快，效果好，且有便于隨證加減的優(yōu)點，目前，對于OIC的治療臨床上運用較為普遍。

經(jīng)典方的應(yīng)用：(1)加味濟川煎——溫腎益精、益氣健脾、潤腸通便。趙常國等[6]運用加味濟川煎治療OIC患者。將90例患者納入研究，治療組45例予加味濟川煎(肉蓯蓉、黨參、火麻仁各20 g，當(dāng)歸、澤瀉、白術(shù)各15 g，牛膝、枳殼各10 g，升麻6 g，水煎服，150 mL/次，每天3次)，對照組予開塞露40 mL納肛，每天1次，6天后統(tǒng)計出治療組的有效率91.11%，明顯高于對照組60.00%的有效率。研究者認為OIC患者以脾腎陽虛型居多，腎陽不足，下元不溫，陰寒凝滯，腑失通利，引起便秘?！毒霸廊珪ぞ砣摹ぞ砦迨弧吩唬骸皾?，凡病涉虛損而大便秘結(jié)不通……，宜此主之，此用通于補之劑也，最妙！最妙！”原方加黨參、白術(shù)、火麻仁可增培本固元，潤腸通便之效。全方共湊溫腎培本，潤腸通便之功。

(2)增液承氣湯合麥門冬湯——清肺潤腸、下氣通便。王愿達[7]在總結(jié)歸納其導(dǎo)師30多年的臨床經(jīng)驗中得出：陰虛型OIC可采取“肺腸同治”治法，在潤腸的同時重視肺的正常生理功能的恢復(fù)，雙管齊下，方可事半功倍。其將72例陰虛型OIC患者隨機分為治療組和對照組，各36例。治療組予麥門冬湯合增液承氣湯加味(麥冬、玄參、南沙參各30 g，生地黃、太子參各20 g，桔梗、苦杏仁、陳皮、生大黃、法半夏、粳米、大棗各10 g，芒硝(兌服)、炙甘草各5 g，水煎服，150 mL/次，每天2次)，對照組予聚乙二醇4 000散，水沖服，10 g/次，每天2次，2周后結(jié)果顯示，治療組不僅能顯著改善便秘的癥狀，而且能顯著改善除形體消瘦外以陰虛為主要表現(xiàn)的中醫(yī)癥候、提高患者生活治療評分及生活質(zhì)量，且上述指標均優(yōu)于對照組。研究者認為癌痛患者反復(fù)治療后多腎精已虧，加之阿片類藥物傷陰，擾亂氣機，肺的宣發(fā)肅降功能失常而致氣機不利，大腸無力推動；更有陰傷則肺輸布津液無源，腸燥津虧，大便干結(jié)不下。“肺與大腸相表里”“肺腸同治”體現(xiàn)中醫(yī)“治病必求于本”的治療原則。

(3)新加黃龍湯——益氣滋陰、泄熱通便。張俊萍等[8]主張晚期癌痛病人多氣陰兩虛，且糟粕停滯，日久化熱，應(yīng)益氣滋陰，泄熱通便，宜新加黃龍湯主之。故進行了一項隨機對照試驗，治療組38例予新加黃龍湯(玄參、麥冬、生地黃各15 g，當(dāng)歸、生大黃各10 g，人參、生甘草各6 g，海參2條，芒硝3 g，姜汁2匙，水煎服，150 mL/次，每天2次)，另外30例患者口服麻仁軟膠囊，2～3粒/次，每天2次，作對照。3周后結(jié)果顯示治療組94.7%的有效率比對照組高21.4%；在緩解患者治療前后便秘伴隨癥狀如腹脹、食欲減退、惡心、噯氣、口苦、肛門疼痛方面，治療組改善率達92.1%，顯著高于對照組。全方瀉結(jié)泄熱與滋陰益氣并行為治，正氣得運，陰血得復(fù)，則藥力得行，邪熱自平，大便乃通。

(4)加味枳術(shù)湯——健脾補虛、行氣導(dǎo)滯、祛瘀止痛。徐豐改[9]認為治療OIC應(yīng)該從“虛、瘀、滯”入手，將30例OIC患者予加味枳術(shù)湯(生白術(shù)、黃芪各30 g，枳實15 g，白芍20 g，水煎服，150 mL/次，每天3次)作為治療組，對照組30例予莫沙比利片，5 mg/次，每天3次，4周后評價療效。治療組有效率為93.3%，對照組為71.4%，治療組明顯優(yōu)于對照組；在緩解腹痛方面，治療組83.3%的有效率也明顯優(yōu)于對照組。枳術(shù)湯由白術(shù)、枳實2味藥組成，為《金匱要略》中行氣消痞之基礎(chǔ)方。研究者加黃芪，枳、芪、術(shù)為伍可補虛除滯，佐白芍既防耗損陰血，又理氣和血以消瘀，全方融補氣養(yǎng)血、升清降濁、調(diào)和脾胃為一體，縱無瀉下通便之藥，但可達扶正通下之功。

經(jīng)驗方的應(yīng)用：王煜坤[10]使用自擬扶正潤腸方(由黨參、白術(shù)、茯苓、陳皮、當(dāng)歸、熟地黃、川芎、白芍、枳實、炒檳榔、炒柏子仁、炒酸棗等組成)治療OIC有效率達91.3%。該方以四君子合四物，補氣養(yǎng)血，鼓舞正氣為先；再配合潤腸藥及理氣藥，下氣通便在后。補虛瀉實，通便而不傷正，養(yǎng)潤而不留滯。郭延?xùn)|等[11]采用芍黃通便合劑(由白芍、大黃、白術(shù)、芒硝、火麻仁、決明子、枳實等組成)治療OIC患者，在治療便秘，改善腸鳴、腹脹痛、噯氣、胸肋痞滿等癥狀方面均有良好獲益。候淑芳等[12]自擬加味麻子仁湯(由麻子仁、白芍、枳實、大黃、川樸、南杏、黃芪、當(dāng)歸、肉蓯蓉組成)治療24例OIC患者，與使用乳果糖治療的24例患者作對照，得出加味麻子仁湯治療OIC療效顯著，且可減輕患者痛苦、提高生活質(zhì)量。

目前，針對OIC患者中藥內(nèi)服湯劑的運用多以扶正祛邪為治則，常運用火麻仁、柏子仁、郁李仁等潤腸通便藥，達“急則治其標”目的的同時，考慮到癌痛患者的特殊體質(zhì)，故又常常運用黃芪、白術(shù)、黨參、白芍、當(dāng)歸、川芎、枳實、厚樸等益氣健脾、理氣養(yǎng)血，在促進排便，緩解便秘的同時，亦可改善患者痞滿、腹痛、納差、乏力等癥狀。顯示出其相對于西藥的單純通便，在療效上極大的多元性和優(yōu)越性。

3.2 外治 內(nèi)服中藥湯劑的療效固然顯著，但對于長期口服阿片類藥物的癌痛患者，有些已存在惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，患者進食差，湯藥不易送服時，中醫(yī)藥外治法不失為一種有效的嘗試[13]。

敷臍：王瑤等[14]利用自擬通便散(由大黃、二丑、枳殼、檳榔等，作糊狀，敷于神闕穴)和口服酚酞片作隨機對照研究，結(jié)果顯示治療組在增加周排便次數(shù)、減少排便時間和降低排便困難程度方面顯著高于口服酚酞片組，治療有效率達85.53%。另有研究使用大黃、枳實、厚樸、冰片磨粉加溫水成糊狀，貼敷于神闕穴，每天換藥1次，連用1周，顯示出與使用乳果糖組治療OIC大致相同的有效率，但在減少腹痛、腹瀉等不良反應(yīng)方面明顯優(yōu)于乳果糖組[15]。以大黃為主要配方的敷臍療法，近年來不勝枚舉，在治療OIC時均取得可喜療效，更有研究證實大黃單獨磨粉敷臍配合提肛運動(提肛后憋氣5 s后緩緩呼氣，全身放松10 s，重復(fù)循環(huán)20次)或天樞穴按摩(食指、中指指腹按壓天樞15 min)治療OIC也取得了確切療效[16～17]。

針灸：目前OIC的針灸治療，往往以“病位在大腸”為出發(fā)點，常選取手陽明大腸經(jīng)募穴：天樞，大腸之背俞穴：大腸俞，俞募結(jié)合再配以大腸之氣相合的上巨虛，取“合治內(nèi)腑”之意?；蜃粢灾险{(diào)暢氣機，或佐以照海滋陰增液，或佐以足三里固護脾胃。徐海燕等[18]運用針刺和麻仁潤腸丸分別對36例OIC患者進行療效觀察，選取以上穴位為針刺點，每天1次，10天后治療組總有效率為94.4%。劉田田[19]選取天樞、大腸俞、上巨虛、支溝、足三里，通過穴位埋線法治療32例OIC患者取得較好療效的研究與上述報道也有異曲同工之妙。但從經(jīng)濟利益與創(chuàng)新性等方面考量，后者似乎更勝一籌，穴位埋線不需要每日行針刺，節(jié)省成本；且1次治療后的針刺效應(yīng)更加強烈、持久。對于長期服用阿片類藥物的癌痛患者來說，穴位埋線對于便秘這一頑疾的治療更體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)“深內(nèi)而久留之，以治頑疾”的理念。另外，對于針刺治療依從性較差的患者，艾灸所取得的療效也不容忽視[20]。

灌腸：中藥灌腸對于普通便秘的治療就已立竿見影，在OIC的治療上，也有不俗的表現(xiàn)。有研究利用增液湯加減(由玄參、麥冬、生地黃、生大黃、火麻仁等組成)治療60例因口服鹽酸羥考酮緩釋片而致便秘的癌痛患者，總有效率達75%[21]。李晨等[22]使用自擬滌腸湯(由枳實、厚樸、番瀉葉、萊菔子、青皮、芒硝組成)和甘油灌腸劑作對比，分別治療30例OIC患者，結(jié)果顯示滌腸湯的療效相對于甘油灌腸劑更加顯著。

3.3 內(nèi)外合治 中醫(yī)藥內(nèi)治法與外治法合用，相輔相成，互為補充，既可以增加療效，又可以減少各自使用的不良反應(yīng)，應(yīng)用前景廣闊，逐漸成為近年來研究的熱點。既有自擬以益氣溫陽為主要功效的方劑口服聯(lián)合行氣通便的膏藥穴位敷貼進行治療的臨床報道[23]，又有黃芪湯合枳術(shù)湯化裁而成的方劑口服聯(lián)合具有補氣、行氣、通腑功效的針刺治療[24]，還有口服六磨湯配合調(diào)暢氣機、改善胃腸功能的艾灸治療，且總有效率均達89%以上[25]。

不難發(fā)現(xiàn)，無論是針藥結(jié)合還是湯藥配合艾灸或穴位敷貼，都體現(xiàn)出研究者們大多“從氣論治”的思路。《內(nèi)經(jīng)》有云：“百病之生于氣”，而《癥因脈治·大便秘結(jié)論》言：“諸氣怫郁，則氣壅大腸，而大便乃結(jié)”。誠然，氣的升降出入失常無疑會導(dǎo)致便秘的發(fā)生，追本溯源，OIC內(nèi)外合治法主要“從氣論治”亦不失中醫(yī)理論支持。

4 總結(jié)和展望

中醫(yī)藥對于OIC的治療方法遠不止這些，還包括中藥足浴、藥膳等治療手段，它們的共同點都是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，以人為本，辨證施治。正因如此，中醫(yī)藥療法除了解決單純使用西藥所起到的解除便秘的作用，在預(yù)防便秘再發(fā)、減輕伴隨癥狀、減少并發(fā)癥、促進患者的胃腸功能恢復(fù)、改善患者現(xiàn)有體質(zhì)等方面所發(fā)揮的作用，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)只能望塵莫及。當(dāng)然，在肯定中醫(yī)藥療效的同時，我們應(yīng)該及時發(fā)現(xiàn)尚存的一些問題并提出相應(yīng)的解決策略：(1)中醫(yī)治療方法缺乏科學(xué)、嚴謹、詳實的實驗研究機制的闡明，要提高國際認可度，應(yīng)加快整合以實驗為基礎(chǔ)、以臨床研究為抓手的雙向研究策略，使療效更具有說服力。(2)目前，國內(nèi)報道的隨機對照研究以小樣本、近期療效觀察為主，在今后的研究中，盡可能采用大樣本、多中心設(shè)計方法，對遠期療效觀察應(yīng)有所側(cè)重。(3)統(tǒng)一的辨證分型和療效評價標準有待進一步確定?？傊嗅t(yī)藥內(nèi)服、外治以其高效、價廉、不良反應(yīng)低、注重整體調(diào)節(jié)等優(yōu)勢必將發(fā)揮不可替代的作用。未來，我們還應(yīng)：(1)勤于挖掘中醫(yī)藥古籍中的名方、經(jīng)方，在傳承中發(fā)揚經(jīng)典優(yōu)勢，拓寬治療思路；(2)善于總結(jié)、運用名老中醫(yī)經(jīng)驗方，汲取其中精華，以經(jīng)驗促療效；(3)綜合運用中醫(yī)藥各種治療手段，因人而異，量體裁衣，使療效達最大化。