陳關(guān)征，鄭志攀

1.洛陽市第一中醫(yī)院，河南 洛陽 471000；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210029

一證多因是指同一種證可以由不同的病因或病理因素通過某些相同的病理環(huán)節(jié)轉(zhuǎn)變所引起的臨床現(xiàn)象。這里的“證”是指同一種證型，而“因”是指引起疾病的初始病因或病理因素(即第二病因)。雖然這種現(xiàn)象在臨床上并不少見，但因?yàn)橹嗅t(yī)學(xué)最重視證，甚至當(dāng)前有以證候取代證的傾向，這種情況非常容易被忽略。當(dāng)前尚未見到與一證多因相關(guān)的理論探討和研究。從病機(jī)角度來看，不同的病因或病理因素(兩者以下合稱為病因)為什么會引起同樣的證型？這個(gè)問題具有深刻的內(nèi)涵和重要的診療意義，值得深入分析和探討?，F(xiàn)就以白虎加人參湯為例初步探討一證多因的內(nèi)涵和意義。

1 白虎加人參湯經(jīng)典條文與分析

白虎加人參湯源于《傷寒雜病論》，如《傷寒論》的第26條：“服桂枝湯，大汗后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之?！痹摲讲坏糜谥委焸冏C，也是后世溫病學(xué)經(jīng)常應(yīng)用的經(jīng)典方劑。根據(jù)《傷寒雜病論》和《溫病條辨》的相關(guān)論述，雖然傷寒和溫病使用白虎加人參湯均以清熱、益氣、生津?yàn)橹委煼椒╗1]，但是其發(fā)病過程卻有很大的區(qū)別。其區(qū)別主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

1.1 病因不同 在《傷寒論》中使用的白虎加人參湯，其初始病因以風(fēng)寒之邪為主，如《傷寒論》第168條言：“傷寒若吐若下后，七八日不解，熱結(jié)在里，表里俱熱，時(shí)時(shí)惡風(fēng)，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升者，白虎加人參湯主之?！薄督饏T要略》則提及“中暑”，如《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》提到：“太陽中熱者，暍是也。汗出惡寒，身熱而渴，白虎加人參湯主之?！倍凇稖夭l辨》中其病理因素為溫邪或暑邪，如《溫病條辨·上焦篇·八》條文：“太陰溫病，脈浮大而芤，汗大出，微喘，甚至鼻孔扇者，白虎加人參湯主之；脈若散大者，急用之，倍人參。”由經(jīng)典條文可見，其病因不外風(fēng)寒之邪、溫邪、暑邪，其中溫邪和暑邪均為熱邪。雖然寒熱之邪性質(zhì)截然相反，但最終的證候和治療方法卻基本一致。

1.2 病機(jī)轉(zhuǎn)變不同 對于溫病，人體感受熱邪，由表入里，導(dǎo)致白虎加人參湯證；對于傷寒，也可由表入里，也有直中之可能，引起的病證卻是熱證。如《傷寒論》169條所說：“傷寒無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之。”

1.3 誤治 誤治導(dǎo)致的不良影響其實(shí)也干擾了疾病的傳變方式。如《傷寒論》第26條和168條分別是感受風(fēng)寒之邪后，誤汗、誤吐、誤下均導(dǎo)致了疾病性質(zhì)發(fā)生了轉(zhuǎn)變。而《溫病條辨》的中焦篇第十三條“下后……脈浮洪者，白虎湯主之；脈洪而芤者，白虎加人參湯主之”，則描述了下后引起的病位變化。

從上述三個(gè)不同之處來看，證型的確立不能以最初的病因做為衡量標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)要重視病機(jī)轉(zhuǎn)變和最終結(jié)果。其中對病機(jī)轉(zhuǎn)變的分析最為重要。正如國醫(yī)大師周仲瑛教授[2]所言：“審證求因的實(shí)質(zhì)當(dāng)為審證求機(jī)?！?/p>

2 一證多因的內(nèi)涵

第一，多因是指多重病因，既可以是單個(gè)病因，也可以是多個(gè)病因。多個(gè)病因既可以是復(fù)合病因，也可以是兼夾病因。參考國醫(yī)大師周仲瑛教授對復(fù)合病機(jī)和兼夾病機(jī)的解釋。所謂復(fù)合病因，是不同病因的相互兼夾、轉(zhuǎn)化，具有因果關(guān)系，形成兩種及兩種以上的病因；兼夾病因是不同病因同時(shí)存在，但其間并無因果聯(lián)系[3]。第二，所謂的一證指具體的證型。在治療方面體現(xiàn)在針對該證的具體治法，治法進(jìn)一步體現(xiàn)為對應(yīng)的方藥，可以是多個(gè)類似方劑。第三，一證和多因之間的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是病機(jī)轉(zhuǎn)變。按照常理，每種病因所引起的具體病證應(yīng)當(dāng)相同，但是對于病因作用于人體所引起的病理變化最終導(dǎo)致相同的病證，其最終環(huán)節(jié)必然有類似之處。正如張介賓提出的：“機(jī)者，要也，變也，病變所由出也?！?/p>

3 一證多因的研究意義

3.1 一證多因重在病機(jī) 一證多因是一種臨床現(xiàn)象，但導(dǎo)致這種現(xiàn)象的本質(zhì)其實(shí)是病機(jī)的變化。各種不同的因素作用人體引起相同或類似的病證，主要原因是病機(jī)的轉(zhuǎn)變。因此對病機(jī)的探討應(yīng)當(dāng)是重中之重。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)為了理解和研究中醫(yī)療效的作用機(jī)制，有學(xué)者運(yùn)用黑箱理論來進(jìn)行比喻體內(nèi)的生理和病理變化。而從中醫(yī)理論的角度而言，無論是中醫(yī)的作用機(jī)制，還是疾病的發(fā)生、發(fā)展均離不開病機(jī)的動態(tài)演變和轉(zhuǎn)化。因此解釋一證多因這個(gè)現(xiàn)象，同樣離不開對病機(jī)的分析和探討。這是因?yàn)椴C(jī)將病因和疾病證型有機(jī)的結(jié)合了起來，因此研究其機(jī)理必然要從病機(jī)著手。

3.2 病機(jī)轉(zhuǎn)變的深入分析可以提高中醫(yī)辨治水平 病機(jī)是引起證候的原因。病機(jī)是原因，證候是結(jié)果。病機(jī)的變化決定了證候的變化，因此抓住病機(jī)就抓住了辨治疾病的主動權(quán)，對臨證組方用藥具有指向性。據(jù)此，也有一些問題需要進(jìn)一步分析和討論。例如寒從熱化或寒從濕化的問題。一般中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，寒從熱化是因?yàn)楹白饔糜跓嵝泽w質(zhì)的患者，故會熱化，作用于濕性體質(zhì)的人會濕化。這些觀點(diǎn)雖然可以解釋這些現(xiàn)象，但是從臨床實(shí)踐來看，這種轉(zhuǎn)化和體質(zhì)未必具有明顯的一致性。因此，體質(zhì)僅僅可能是從化的一個(gè)方面，很可能存在其他影響因素。是否存在其他從化條件？具體的病因、從化病位和從化時(shí)機(jī)是否會對這個(gè)過程產(chǎn)生影響？基于這些問題若得出進(jìn)一步的實(shí)質(zhì)成果，有可能進(jìn)一步提高中醫(yī)學(xué)理論水平和辨治水平。

3.3 有助于揭開證的本質(zhì) 病機(jī)轉(zhuǎn)變關(guān)鍵環(huán)節(jié)的研究將有助于提高現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對中醫(yī)證候的深入理解，也是打開中醫(yī)學(xué)“神秘面紗”的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。按照中醫(yī)學(xué)理論，一種性質(zhì)的病因一般形成同樣性質(zhì)的病證，但是與之性質(zhì)不同的病因緣何也會引起相同的病證是最有研究價(jià)值的。各類不同因素作用人體到最終病證的出現(xiàn)必然引起了人體的病理變化，這種變化可能是多環(huán)節(jié)、多層次、多角度的，但是最終引起相同病證的前一階段應(yīng)當(dāng)是相同或類似的。因此一證多因的病機(jī)研究可以分為三個(gè)階段或環(huán)節(jié)：第一是病理因素最初作用人體后引起病機(jī)變化機(jī)理；第二是向相同證型轉(zhuǎn)化時(shí)病機(jī)變化的機(jī)理；第三是結(jié)局病證所對應(yīng)的機(jī)理。第二個(gè)環(huán)節(jié)是一證多因研究的核心。這個(gè)環(huán)節(jié)是由異到同的轉(zhuǎn)變過程，其機(jī)制無論對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究還是中醫(yī)理論的研究均具有重要的價(jià)值和意義。當(dāng)前，分子生物學(xué)、系統(tǒng)生物學(xué)以及蛋白質(zhì)組學(xué)發(fā)展突飛猛進(jìn)，利用相關(guān)技術(shù)來研究和揭示其詳細(xì)機(jī)理也成為可能[4～6]。一證多因可以為其提供有利的切入點(diǎn)。

4 臨證啟示

4.1 病因僅是識別病機(jī)的一個(gè)方面 “審證求因”到“審證求機(jī)”需要對病情的全面掌握和分析。如病情變化的誘因、情志刺激、病理階段、具體證候、關(guān)鍵主癥、治療反應(yīng)等均是重要診斷資料。這些因素的干擾，或多或少會影響病理因素對人體的作用，當(dāng)條件成熟，則會導(dǎo)致病證性質(zhì)的轉(zhuǎn)變。因此審證求機(jī)不能僅僅局限于對病理因素的研判，還要綜合其他診斷資料，分析其相互作用關(guān)系，方能完整、準(zhǔn)確的進(jìn)行診斷。

4.2 病機(jī)是證候變化的原因 每種證候的病理基礎(chǔ)都是該病病機(jī)變化引起的。因此，不可將兩者的主次關(guān)系和先后關(guān)系混淆，否則必然會影響中醫(yī)的辨治水平。病機(jī)的變化是證候變化的原因，因此中醫(yī)治療的實(shí)質(zhì)也是對病機(jī)的干預(yù)，并達(dá)到人體陰陽平衡的理想狀態(tài)。

4.3 重視一證多因的病機(jī)轉(zhuǎn)變 一證多因現(xiàn)象的本質(zhì)是病機(jī)的轉(zhuǎn)變。因此每種疾病的病機(jī)也是始終動態(tài)變化的，只是其變化的程度有所不同。病位、病性等方面的變化往往對診療產(chǎn)生的影響很大，因此應(yīng)時(shí)時(shí)注意這種轉(zhuǎn)變的出現(xiàn)。如果對疾病的病機(jī)認(rèn)識足夠深入，有時(shí)疾病的變化過程是可以預(yù)見的。

4.4 重視一因多證的病機(jī)轉(zhuǎn)變 一證多因是臨床常見的現(xiàn)象，但是一種病因?qū)е露喾N病證的情況也同樣多見，這種情況叫做一因多證。一證多因重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的是引起相同病證時(shí)的病理機(jī)理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。而一因多證則強(qiáng)調(diào)一種病理因素導(dǎo)致多種病證的機(jī)理所在。兩者的實(shí)質(zhì)均是病機(jī)轉(zhuǎn)變，只是角度不一樣。

5 結(jié)語

一證多因是中醫(yī)診療過程中常見的臨床現(xiàn)象，具有其自身的理論內(nèi)涵，進(jìn)一步深入研究也有重要的理論價(jià)值和臨床意義。周仲瑛教授認(rèn)為從病機(jī)為核心開展辨證論治方法研究具有重要意義，構(gòu)建中醫(yī)病機(jī)辨證新體系是臨床的要求[7～8]。因此，一證多因或許可以成為其中的一個(gè)研究方向。從中醫(yī)理論的角度而言，病機(jī)變化是產(chǎn)生這種現(xiàn)象的原因。因此，病機(jī)分析是解釋一證多因的重要途徑，需要深入分析和探討。這或許也是提高中醫(yī)精細(xì)化辨證水平的一條有效途徑。