郭蕾，施舒，賴佳薇，林咸明

浙江中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院，浙江 杭州 310053

吞咽困難是中風患者的常見后遺癥之一，發(fā)病率高達51%～73%[1]，主要表現(xiàn)為進食不能、飲水嗆咳，可誘發(fā)吸入性肺炎、脫水和營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。目前臨床上單純的西醫(yī)治療效果不佳，針刺作為一種特色療法，治療中風后吞咽困難療效肯定。選穴是針灸處方的主要內(nèi)容，合理選穴又是取得針刺療效的關鍵，凸顯了規(guī)范化選穴的重要性。筆者通過查閱相關文獻，從解剖生理學、經(jīng)絡辨證和生物全息理論3個方面對中風后吞咽困難的針刺選穴規(guī)律進行探討，以期為臨床提供最佳的選穴思路。

1 以解剖生理學指導選穴

中風后吞咽困難，其癥狀在舌咽部，病位在腦，現(xiàn)代醫(yī)學認為該病主要是延髓和其相關的顱神經(jīng)受損引起的真性延髓麻痹，或大腦皮質(zhì)延髓束受損導致假性延髓麻痹引起[2]?？刂仆萄使δ艿娘B腦神經(jīng)感覺纖維支配區(qū)在舌咽部和頸項部。從解剖生理學角度觀察舌咽部和頸項部的肌肉、血管和神經(jīng)分布情況，可為針刺局部取穴與臨床實踐提供一定的理論依據(jù)。目前臨床上常用的局部選穴有廉泉、風池、翳風、金津、玉液等穴位[3]。

1.1 廉泉穴 從解剖方面來看，廉泉穴的深部為舌根，周圍有豐富的咽神經(jīng)叢和舌咽部肌群，咽神經(jīng)叢主要有舌下神經(jīng)、舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)，舌咽部肌群以下頜舌骨肌、二腹肌前腹、頦舌肌、咽縮肌及環(huán)甲肌為主，上述神經(jīng)肌肉組織是發(fā)揮正常吞咽功能的結構基礎[4～5]。研究表明，針刺該穴位可直接刺激神經(jīng)末梢感受器，反射性的增強延髓吞咽中樞的調(diào)節(jié)能力，從而傳出沖動至效應器(肌肉)，實現(xiàn)吞咽神經(jīng)通路重建和神經(jīng)肌肉功能的恢復[6～7]?！夺樉拇蟪伞份d：“廉泉主舌下腫難言，舌根縮急不食，舌縱涎出”。廉泉穴為陰維脈與任脈的交會穴，任脈循于喉嚨，陰維脈調(diào)節(jié)六陰經(jīng)經(jīng)氣，刺之可激發(fā)陰經(jīng)之氣血，通利咽喉，疏舌緩滯。有學者發(fā)現(xiàn)針刺廉泉對吞咽困難患者的神經(jīng)功能缺損有顯著改善，主要表現(xiàn)在對頦舌肌的屈伸、環(huán)甲肌的發(fā)音功能和咽縮肌的吞咽功能有著良性調(diào)節(jié)作用[8]。丁德良[9]選用廉泉穴針刺治療中風后吞咽困難，發(fā)現(xiàn)深刺廉泉穴較淺刺效果更好。

1.2 風池穴 從局部解剖學分析，風池穴深層有椎動脈和延髓，位于舌咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)和迷走神經(jīng)感覺纖維支配區(qū)內(nèi)。研究表明，刺激該穴可擴張腦血管，促進椎基底動脈供血，增加病灶局部腦血流量，改善腦缺血缺氧狀態(tài)；也可以恢復大腦皮質(zhì)對皮質(zhì)延髓束的調(diào)節(jié)，誘導吞咽反射，恢復吞咽功能[10～11]?！额惤?jīng)圖翼》中有記載：“風池治中風不語，湯水不能入口”。風池穴位于膽經(jīng)上，為治風之要穴，與循喉嚨的足厥陰肝經(jīng)互為表里，故可平肝熄風，調(diào)和氣血，治療內(nèi)風外風所致的吞咽困難。陳濤等[12]采用Vocastim吞咽語言治療儀聯(lián)合風池穴針刺治療65例急性腦卒中假性延髓麻痹吞咽困難患者，總有效率為92.3%。

1.3 翳風穴 從現(xiàn)代解剖學的角度看，翳風穴下分布有廣泛的神經(jīng)血管，深部正對莖乳孔及頸動脈鞘，頸靜脈孔位于莖乳孔的內(nèi)側、頸動脈管外口后方，是舌咽、迷走、副神經(jīng)共同出顱點[13～14]。故刺之可擴張頸動脈，增加大腦血供，并可激動舌咽、迷走神經(jīng)感覺纖維，恢復吞咽反射中樞的調(diào)節(jié)作用，重建吞咽功能。研究表明，深刺翳風穴治療中風后吞咽困難療效顯著。艾文杰等[15]對30例中風后吞咽障礙患者深刺翳風穴進行治療，總有效率93.3%。

1.4 金津穴、玉液穴 金津、玉液2穴位于舌系帶兩側靜脈上，在頦舌肌及莖突舌肌處，深部分布有舌靜脈、舌下神經(jīng)和舌咽神經(jīng)感覺纖維。研究顯示，針刺此穴可以刺激舌咽神經(jīng)末梢感受器感覺輸入，反射性的調(diào)節(jié)吞咽中樞對吞咽反射的控制作用，同時可改善舌咽部血流供應，增強舌體的靈活度和協(xié)調(diào)性[16～17]。治療中風后吞咽困難，張菡等[18]在體針的基礎上點刺金津、玉液穴，總有效率為93.75%。

2 以經(jīng)絡辨證理論指導選穴

從經(jīng)脈循行來看，諸多經(jīng)絡與舌咽部的聯(lián)系密切，五臟六腑之經(jīng)氣皆可上達舌咽。脾經(jīng)挾咽，連舌本，散舌下；胃經(jīng)循喉嚨；肝經(jīng)循喉嚨之后；腎經(jīng)循喉嚨，夾舌本；任脈上關元，至咽；手陽明之正，上循喉嚨，出缺盆；心包經(jīng)經(jīng)別，入胸中，止循喉嚨……腧穴以經(jīng)絡為綱，經(jīng)絡以腧穴為目，在經(jīng)絡理論的基礎上，諸經(jīng)中選穴頻率較高的有心包經(jīng)的內(nèi)關穴、脾經(jīng)的三陰交穴、大腸經(jīng)的合谷穴和胃經(jīng)的豐隆穴。

2.1 內(nèi)關穴 內(nèi)關穴是手厥陰心包經(jīng)的絡穴，同時也是八脈交會穴之一，通于陰維脈，會于任脈，且任督兩脈相通。任脈止循喉嚨，督脈入絡腦，故刺激內(nèi)關穴可調(diào)神導氣，醒竅利咽。陳緒才等[19]采用內(nèi)關穴封閉法治療腦卒中致吞咽功能障礙，與針刺合谷穴及廉泉穴進行對比，總有效率分別為95.12%和58.75%。

2.2 三陰交穴 三陰交屬足太陰脾經(jīng)，為足三陰經(jīng)經(jīng)氣匯聚之處，且3條經(jīng)脈皆循行舌咽喉部。基于肝腎同源，脾主肌肉的理論，刺激該穴可通調(diào)全身氣血，使得氣至病所，恢復對舌咽喉部的肌肉濡養(yǎng)，從而促進吞咽功能的恢復?！夺樉拇蟪伞吩唬骸叭幗恢问澈笸滤?，呵欠，頰車蹉開，張口不合”。李巖等[20]對325例假性延髓麻痹患者進行針刺治療，選取風池、翳風、三陰交等穴，總有效率為98.15%。

2.3 合谷穴 合谷穴為手陽明經(jīng)的經(jīng)穴，手陽明經(jīng)穴的相同特點是均可以治療咽喉病，故針刺該穴可調(diào)和氣血，利咽開竅。相關實驗研究表明，孤束核是吞咽神經(jīng)元網(wǎng)絡中的一個重要的初級中樞，合谷穴和口面部均與孤束核有著直接或間接的纖維聯(lián)系，針刺合谷穴調(diào)節(jié)吞咽功能可能與孤束核內(nèi)5-羥色胺1A(5-HT1A)的激活密切相關，印證了“面口合谷收”這一機理[21～22]。萬春曉[23]在康復訓練的基礎上采用針刺活血化瘀穴位治療30例腦卒中吞咽障礙，選取風池、百會、合谷等穴，總有效率73.3%。

2.4 豐隆穴 《針灸甲乙經(jīng)》記載“喉痹不能言，豐隆主之”；《針經(jīng)摘英集》亦有“治喉痹，刺足陽明豐隆”的描述，由此可見豐隆穴在古代就深受醫(yī)家推崇。實驗表明，豐隆穴對于血脂、血液流變學、動脈斑塊、腦血流有著顯著的調(diào)節(jié)作用[24～26]。對于假性球麻痹引起的吞咽功能障礙，吳清明等[27]采用祛風化痰針刺法治療，取穴風池、完骨、廉泉、豐隆，有效率為95.83%。

3 以生物全息理論指導取穴

3.1 舌針 舌針療法是結合解剖生理學和生物全息論的一種特色療法。研究表明舌針可能通過皮層—丘腦—皮層的調(diào)節(jié)，增加腦組織的血流量供應，促進腦血管側支循環(huán)的建立，重建大腦神經(jīng)通路，激活大腦對吞咽活動的調(diào)節(jié)[28]。張吉玲[29]研究舌針配合醒腦開竅針刺法治療腦卒中后吞咽障礙，舌針取心、肝、腎等穴，醒腦開竅針刺法選取內(nèi)關、三陰交、廉泉、翳風等穴，總有效率87.5%。

3.2 頭針 又稱頭皮針，是基于傳統(tǒng)的臟腑經(jīng)絡理論在大腦皮層發(fā)揮全息作用的一種特殊療法。選穴主要以病灶側運動區(qū)、語言一、二、三區(qū)為主。楊春光等[30]臨床觀察發(fā)現(xiàn)，電針頭針與吞咽訓練結合可有效改善卒中后吞咽障礙的癥狀，且較單純的吞咽訓練更有優(yōu)勢。黃昕等[31]采用頭部運動區(qū)配合頸項部針刺治療腦梗死后假性球麻痹吞咽困難，并進行療效觀察，有效率為91%。

3.3 腹針 腹針是依循腹部全息圖分布規(guī)律的一種特色針刺療法。腹部穴位主要選取引氣歸元四穴(中脘、下脘、氣海、關元)、商曲、建里和滑肉門。引氣歸元四穴均屬任脈，任脈為陰脈之海，調(diào)節(jié)全身五臟氣血，其中中脘、下脘健運脾胃，氣海、關元培腎固本，四穴合用可調(diào)補先后天，商曲對應腹部全息圖中的頸項部，可疏通頸項部的氣血運行，建里與咽喉部對應，滑肉門是臟腑氣血向上運行的妙穴，可調(diào)節(jié)全身氣血，開竅利咽。梁慧等[32]采用腹針結合傳統(tǒng)針刺治療假性球麻痹，治療4周后顯著縮短了缺血性卒中患者腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)中Ⅲ、V波潛伏期及Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-V峰間潛伏期，較傳統(tǒng)針刺治療效果更佳。

3.4 眼針 眼針是一種“觀眼識證”的微針療法，眼針體系可看成是人體的一個縮影。吞咽困難的病位在咽喉和腦部，位于上焦區(qū)，心脾腎三經(jīng)與咽喉部聯(lián)系密切，對應眼針體系的上焦區(qū)、脾區(qū)、心區(qū)和腎區(qū)，故刺之可取其補益心脾，調(diào)補先天之本，利咽通竅之功。蔡玉翠[33]運用眼針治療中風風痰入絡證患者吞咽困難60例，無效5例，有效20例，治愈25例，總有效率為91.67%。

3.5 耳針 耳針是以植物神經(jīng)的皮膚—內(nèi)臟反射機理為基礎的一種集診斷與治療為一體的全息經(jīng)絡療法。臨床上多選用舌咽部對應部位以及陽性反應點。金海鵬等[34]選用耳穴治療卒中后慢性期吞咽障礙，取穴：皮質(zhì)下、腦干、口、面頰、舌、咽喉，治療3個療程后患者癥狀較前改善，吸入性肺炎和營養(yǎng)不良發(fā)生率明顯降低。

4 小結

綜上所述，針刺治療中風后吞咽困難的穴位選擇和治療方法具有多樣性和靈活性，但皆以局部取穴、臨近選穴和循經(jīng)取穴為主。本文以臨床研究數(shù)據(jù)為基礎，從解剖、全息、經(jīng)絡理論探討穴位針刺對中風后吞咽困難的作用規(guī)律，篩選出有效的針灸處方和治療方法，臨床療效確切，但仍存在以下幾個問題：(1)臨床研究樣本量少，缺乏多中心、大樣本量的系統(tǒng)性研究；(2)有關文獻質(zhì)量較低，研究基礎較薄弱，缺乏可靠的循證醫(yī)學證據(jù)的支持；(3)各針灸處方和治療方法的臨床療效評價標準不統(tǒng)一，因而不具有可比性；(4)不同的針刺時間、針刺深度、針刺強度、針刺療程和針刺部位等影響因素都有可能造成療效的差異；因而如何設計高質(zhì)量、多中心、大樣本量的隨機對照試驗，規(guī)范療效評定標準，統(tǒng)一和規(guī)范多因素，在探索最佳選穴方案的基礎上進一步優(yōu)化治療方案，將會是我們今后臨床研究發(fā)展的主要方向。