傅曉璇，甄宏德，張愛琴，孟旭莉

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053 2.浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江 杭州 310022 3.浙江省立同德醫(yī)院，浙江 杭州 310012

乳腺癌(Breast Cancer)是來源于乳腺腺體上皮組織中的惡性腫瘤[1]。2018年，美國預(yù)計(jì)乳腺癌的發(fā)病人數(shù)將達(dá)到268 670人，死亡人數(shù)將達(dá)到41 400人，發(fā)病率則位居女性惡性腫瘤的首位[2]。而在我國，根據(jù)全國腫瘤登記中心2018年的數(shù)據(jù)，2014年中國女性乳腺癌發(fā)病率為41.82/10萬，死亡率為9.90/10萬[3]。近10年來，我國乳腺癌的發(fā)病率與死亡率均呈上升趨勢[4]。目前，基于手術(shù)、化療、放療、內(nèi)分泌、中醫(yī)藥和分子靶向的綜合治療已成為乳腺癌治療的標(biāo)準(zhǔn)模式[5]。

中醫(yī)藥是中國古代科學(xué)的瑰寶，許多研究表明中醫(yī)藥在治療乳腺癌方面發(fā)揮著重要作用，其能通過提高綜合治療的效果來改善患者的生活質(zhì)量，最終延長患者的生存期[6～8]。為了開拓中醫(yī)實(shí)踐者及科研工作者的思路，本文將近幾年有關(guān)中醫(yī)藥治療乳腺癌的文獻(xiàn)綜述如下。

1 中醫(yī)病名溯源

乳腺癌在臨床上的首發(fā)表現(xiàn)通常為乳房出現(xiàn)質(zhì)地堅(jiān)硬、凹凸不平、邊界不清、按壓不痛的腫塊；甚或乳頭出血；晚期可有潰瘍性凸起，如同泛蓮或花椰菜[9]。在中醫(yī)典籍中，雖然并沒有乳腺癌病名的直接記載，但根據(jù)其臨床特點(diǎn)，可將其歸屬于乳石癰、乳巖、乳栗等的范疇中[10]。東晉葛洪在《肘后備急方·卷五》中記載了“石癰”之名，“若發(fā)腫至堅(jiān)而有根者，名曰石癰”[11]。隋代巢元方于《諸病源候論·卷之四十·石癰候》中始云“石癰之狀，微強(qiáng)不甚大，不赤，微痛熱，熱自歇……但結(jié)核如石，謂之乳石癰”[12]?！叭閹r”則首次出現(xiàn)在南宋醫(yī)家陳自明的《婦人大全良方》中，“初起內(nèi)結(jié)小核，或如鱉棋子，不赤不痛，積之歲月漸大，峻巖崩破如熟石榴，或內(nèi)潰深洞，血水滴瀝……名曰乳巖”[13]，書中通過對乳腺癌臨床表現(xiàn)的描述，認(rèn)為其是“難療”之疾，具有預(yù)后差的特點(diǎn)。至于清代，顧世澄在其所著的《瘍醫(yī)大全·卷二十》中提及了“乳栗”一詞：“結(jié)成堅(jiān)核，形如棋子……一發(fā)起爛開如翻花石榴者，名曰乳栗”[14]?？梢?，上述中醫(yī)典籍中關(guān)于乳腺癌的記載與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)十分相似。

2 中醫(yī)病因病機(jī)

在不同的歷史時(shí)期，我國醫(yī)家對乳腺癌病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)不盡相同。晉隋唐時(shí)期，大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為乳腺癌的發(fā)生發(fā)展與氣滯血瘀相關(guān)；宋金元時(shí)期，醫(yī)家則強(qiáng)調(diào)情志內(nèi)傷、肝脾郁怒、氣血虧虛的作用；及至明清時(shí)期，其病因病機(jī)又以肝腎不足、沖任失調(diào)為主[15]?？梢?，古代醫(yī)家對乳腺癌病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)在不斷地完善?，F(xiàn)代醫(yī)家對乳腺癌的病因病機(jī)也提出了自己的見解，吳良村[16]將乳腺癌的發(fā)病分為內(nèi)因和外因，外因系指外感六淫，侵襲人體，肝經(jīng)脈絡(luò)阻滯，氣血運(yùn)行不暢，以致瘀血痰濁，漸成瘤病，內(nèi)因多為七情內(nèi)傷，導(dǎo)致氣滯血瘀、痰凝毒聚而生此病，或可因臟腑虧虛，陰陽失和，致使痰瘀內(nèi)生而成積，并同時(shí)易于遭受外邪侵襲?；艚楦馵17]認(rèn)為乳腺癌的發(fā)生與機(jī)體先天稟賦不足、肝臟疏泄太過或不及、邪郁日久而釀生癌毒有關(guān)。黃建生等[18]指出乳腺癌發(fā)生的內(nèi)因是正氣不足，其重要病機(jī)是肝、脾、腎3臟的功能失調(diào)，其發(fā)病的重要因素是七情內(nèi)傷、肝失疏泄，而六淫侵襲、邪毒留滯是外因。周萍[19]則認(rèn)為乳腺癌發(fā)生的病因主要為“六淫伏毒”和“七情郁毒”，乳腺癌發(fā)展的病機(jī)主要是痰毒瘀結(jié)。

綜上，乳腺癌的形成以正氣內(nèi)虛為基礎(chǔ)，是在外感六淫、情志不暢、飲食失宜、沖任失調(diào)等因素的作用下，經(jīng)絡(luò)不通、氣滯血瘀、痰留邪滯等相互交結(jié)的復(fù)雜過程。

3 中醫(yī)藥治療

3.1 辨證治療 中醫(yī)診治疾病的核心與靈魂是辨證論治。各醫(yī)家由于受到所處氣候、地域、民俗文化等差異的影響，對乳腺癌的病因病機(jī)產(chǎn)生了不同的認(rèn)識(shí)。目前還沒有統(tǒng)一的辨證分型與治療標(biāo)準(zhǔn)。

唐漢鈞[20]主張臨證治療乳腺癌時(shí)，應(yīng)首先辨清沖任與肝、脾、腎及氣血之間的關(guān)系，他將乳腺癌分為4種證型，肝郁氣滯型用逍遙散、小柴胡湯加減以疏肝理氣；脾虛痰結(jié)型則選參苓白術(shù)散、香砂六君湯化裁以健脾化痰；沖任失調(diào)、肝腎不足型可用二仙湯、四物湯加減以調(diào)攝沖任、補(bǔ)益肝腎；心脾兩損、肝腎虧虛型多用右歸丸、左歸丸、歸脾湯加減來益心脾、補(bǔ)肝腎。王瑞平[21]從自身經(jīng)驗(yàn)歸納出乳腺癌的4種證型：①肝郁氣滯型：以疏肝解郁為治法，選藥如柴胡、白芍、丹參、綠萼梅、佛手等；②肝腎陰虛型：應(yīng)以滋養(yǎng)肝腎為主，可用熟地黃、山茱萸、山藥、制黃精、枸杞子、麥冬、芡實(shí)等；③脾腎陽虛型：治以補(bǔ)益脾腎，常用的中藥有薏苡仁、白扁豆、白術(shù)、巴戟天、補(bǔ)骨脂等；④余毒未清型：多為乳腺癌術(shù)后或放療后的患者，應(yīng)清熱利濕，化瘀解毒，常用的中藥包括半枝蓮、金蕎麥、浙貝母，白花蛇舌草、仙鶴草、石見穿等。吳良村[16]將乳腺癌證型分為4種，肝氣郁結(jié)型以柴胡疏肝散為基礎(chǔ)，并隨證佐以寧心安神、消食導(dǎo)滯等；沖任失調(diào)型宜以滋水涵木法來調(diào)補(bǔ)沖任，方中重用山茱萸、枸杞子、熟地黃、杜仲、牛膝、狗脊；毒熱蘊(yùn)結(jié)型主要以白花蛇舌草、貓爪草、半枝蓮、七葉一枝花、三葉青、山豆根等以消癰散結(jié)、清熱解毒，同時(shí)加用天花粉、知母、玉竹、蘆根等以清熱滋陰；氣血虧虛型多見于久病或手術(shù)之后的患者，治療上應(yīng)著重調(diào)理脾胃，常用黨參、黃芪、白術(shù)健脾益氣，黃連、半夏調(diào)理脾胃氣機(jī)的升降，并可用當(dāng)歸、紅棗、阿膠珠、熟地黃等中藥養(yǎng)血補(bǔ)血?？傊?，乳腺癌臨證時(shí)首先應(yīng)分清體質(zhì)之虛實(shí)寒熱，補(bǔ)虛得法不助邪，攻邪得當(dāng)不傷正，著重調(diào)治肝、脾、腎與沖任氣血，以促使患者臟腑陰陽趨于平和。

3.2 辨病與辨證結(jié)合治療 有些醫(yī)家在辨證論治的基礎(chǔ)上，強(qiáng)化了中醫(yī)對“同病”共性規(guī)律的認(rèn)識(shí)，主張以某一抗癌主方為基礎(chǔ)，再根據(jù)患者體質(zhì)虛實(shí)寒熱的個(gè)體化差異，予以方藥加減，進(jìn)行整體調(diào)節(jié)。

林麗珠[22]提倡臨證時(shí)應(yīng)將辨病與辨證結(jié)合，其通常將柴胡疏肝散作為基礎(chǔ)方，再隨證加減。辨病上，可加苦參、守宮、露蜂房、山慈菇等抗癌；辨證上，脾虛痰濕者酌加黨參、白術(shù)、茯苓、薏苡仁等以健脾化濕；痰凝成結(jié)者則加浙貝母、貓爪草、皂角刺、海藻等以化痰散結(jié)；氣滯血瘀者宜用紅花、桃仁、當(dāng)歸、三七、莪術(shù)等以行氣活血化瘀；肝郁化火者可選牡丹皮、梔子、夏枯草等以清肝瀉火；陰傷熱盛酌加旱蓮草、女貞子、麥冬等以滋陰清熱；腎臟虧虛者可加杜仲、桑寄生、山茱萸等以補(bǔ)腎之不足。蔣益蘭[23]在運(yùn)用中醫(yī)藥治療乳腺癌時(shí)，著重調(diào)補(bǔ)沖任、健脾疏肝補(bǔ)腎，適當(dāng)佐以化痰散結(jié)、活血化瘀、清熱解毒、攻毒散結(jié)之法。具體臨證健脾化痰多用四君子湯，疏肝解郁用逍遙散加減，常以二至丸加減來調(diào)補(bǔ)沖任，佐以生牡蠣、半枝蓮、山慈菇、白花蛇舌草、貓爪草、夏枯草等以兼顧化火、夾瘀、挾痰。郁仁存[24]提出乳腺癌的重要病機(jī)是肝郁氣滯、肝腎不足，主張用滋陰調(diào)補(bǔ)之法，以防止腫瘤的發(fā)生與發(fā)展，其治療乳腺癌以六味地黃湯為基礎(chǔ)，再根據(jù)臨床癥狀隨證加減，同時(shí)，六味地黃湯可與放化療、內(nèi)分泌治療聯(lián)合應(yīng)用于乳腺癌患者，取得較好療效。

3.3 分階段治療 作為治療乳腺癌的重要手段，中醫(yī)藥治療可以貫穿于西醫(yī)手術(shù)、化療、放療、內(nèi)分泌及分子靶向治療的各個(gè)階段[25]。有些醫(yī)家總結(jié)了中醫(yī)藥治療在乳腺癌各個(gè)階段的經(jīng)驗(yàn)，其在緩解各個(gè)階段的毒副作用上往往效如桴鼓。

陸明[26]強(qiáng)調(diào)乳腺癌患者的術(shù)后早期要及時(shí)進(jìn)行中醫(yī)藥重建，其在治療上常用健脾和胃、補(bǔ)氣養(yǎng)血的中藥，如十全大補(bǔ)湯加減。而對于術(shù)后鞏固期的患者，則宜長期中醫(yī)調(diào)理，應(yīng)始終貫徹扶正祛邪的治療原則。放療期則以養(yǎng)陰生津、清熱解毒等為主，如放療所致的咽干、口舌干燥等熱毒傷津的癥狀，方選二至丸、增液湯等治療。而對于化療所引起的消化道副反應(yīng)，如胃納差、惡心、嘔吐等癥狀，應(yīng)治以和胃降逆之法，多以香砂六君子湯、丁香柿蒂湯等為基礎(chǔ)；對于化療所致的周圍神經(jīng)炎，患者常有四肢麻木、感覺障礙等的癥狀，陸教授則多用活血通絡(luò)、益氣養(yǎng)血之法，如當(dāng)歸四逆湯、柴胡桂枝湯加減，并配合中藥外治法。而在內(nèi)分泌治療期，患者因服用芳香化酶抑制劑、三苯氧胺等藥物，?？梢婎惛昶诰C合征的表現(xiàn)，如腰膝酸軟、潮熱盜汗、失眠，這與肝腎虧損、沖任不調(diào)有關(guān)，并用知柏地黃湯、二仙湯、甘麥大棗湯加減。高宇等[27]從“隨其所得”理論出發(fā)，認(rèn)為氣滯、血瘀和痰凝是乳腺癌圍手術(shù)期患者的主證，因此強(qiáng)調(diào)此期宜疏理肝氣、化痰祛瘀，以逍遙散為基礎(chǔ)，而術(shù)后患者則多見氣血雙虧，亦可兼夾血瘀，治當(dāng)補(bǔ)氣養(yǎng)血，佐以化瘀，以人參養(yǎng)榮湯為基礎(chǔ)；化療后，乳腺癌患者多屬脾腎虛衰證，宜用補(bǔ)中益氣湯合左歸丸加減以健脾補(bǔ)腎、益氣養(yǎng)血；放療后，熱毒亢盛易于造成津液耗傷，多屬肝腎陰虛、熱毒內(nèi)盛證，方選一貫煎合黃連解毒湯加減以滋肝補(bǔ)腎，清熱解毒；而乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的重要“所得”是正氣虛衰，痰瘀毒戀，應(yīng)著重補(bǔ)虛調(diào)沖，化痰祛瘀。在分析近10年的文獻(xiàn)后，薛靜嫻等[28]將乳腺癌經(jīng)內(nèi)分泌治療后的患者分為肝脾不調(diào)型、肝郁血滯型、脾腎陽虛型和肝腎陰虛型4種證型，并分別治以逍遙散加減、柴胡疏肝散加減、二仙湯加味及六味地黃湯加減。

4 總結(jié)與展望

從整體觀念出發(fā)，中醫(yī)藥注重調(diào)整人體陰陽、氣血、臟腑功能的平衡，而其診治疾病的核心是辨證論治，這也是其能在臨床上具有獨(dú)特療效的根本原因。中醫(yī)藥治療乳腺癌的優(yōu)勢在于可貫穿病程的始終，其既可通過整體調(diào)節(jié)來抗癌，又可以減輕西醫(yī)治療的毒副反應(yīng)。近年來，雖然中醫(yī)藥在乳腺癌綜合治療中的地位在不斷提升，但仍然存在諸多問題有待完善[29]，如具有多靶點(diǎn)、多效應(yīng)特點(diǎn)的中醫(yī)復(fù)方難以通過現(xiàn)代藥理學(xué)研究方法以概括其整體療效，沒有統(tǒng)一的辨證分型及療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，缺少隨機(jī)對照、多中心、大樣本的研究等等。在保持中醫(yī)特色的同時(shí)，如何發(fā)揮其在治療乳腺癌中的優(yōu)勢，并得到國際上更加全面的重視和推廣，需要中醫(yī)界同仁和科研工作者的精誠合作。