宋同賀，魯盈

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053；2.浙江省立同德醫(yī)院，浙江 杭州 310012

白塞病(Behcet disease，BD)又稱作口、眼、生殖器三聯(lián)征，是一種慢性全身性血管炎癥性疾??；以細小血管炎為病理基礎(chǔ)，以口腔潰瘍、外陰潰瘍、眼炎及皮膚損害為主，并可累及全身各系統(tǒng)的慢性全身性疾病[1]。大多數(shù)患者預(yù)后尚可，但中樞神經(jīng)系統(tǒng)、眼以及大血管受累者則多預(yù)后欠佳。該病臨床癥狀類似于中醫(yī)“狐惑病”的范疇。《金匱要略論注》曰：“狐惑蟲也，蟲非狐惑，而因病以名之，欲人因名思義也。大抵皆濕熱毒所為之病……毒盛于上，侵蝕于喉為惑，謂熱淫如惑亂之氣，感而生惑也；毒偏于下，侵蝕于陰為狐，謂柔害而幽隱如狐性之陰也。蝕者若有食之而不見其形，如日月之蝕也”。該病發(fā)病部位廣泛，病情復(fù)雜，變化多樣，難以治愈，西醫(yī)使用激素及免疫抑制劑為主要治療策略進行控制，短期內(nèi)病情尚能控制，但長療程服用激素及免疫抑制劑，所產(chǎn)生的副作用對患者產(chǎn)生極大的影響。目前中醫(yī)藥對該病治療具有獨到之處及一定的優(yōu)勢，筆者現(xiàn)將近年來中醫(yī)治療BD的臨床研究進展作如下綜述。

1 病因病機

BD在中醫(yī)學(xué)中，名“狐惑病”，屬寒瘍、陰瘡等范疇，《諸病源候論》謂：“夫狐惑二病者……此皆由濕毒氣所為也”。該病基本病機為濕熱郁蒸，化腐為蟲，蟲毒腐蝕咽喉、二陰所致?，F(xiàn)代醫(yī)家經(jīng)過大量的臨床實踐，對狐惑病的病因病機有了更加深入的認識和了解。張鶴鳴[2]認為BD的病因為外感濕熱、情志不暢、飲食不節(jié)、嗜辛辣刺激等導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，滋生濕熱毒邪，留著于肌竅、關(guān)節(jié)而發(fā)病?；静C為熱毒、濕熱、血瘀、體虛，其中熱毒是發(fā)病的關(guān)鍵。宋欣偉[3]認為，BD的發(fā)病與火毒密切相關(guān)，而火毒可分陰陽，陰陽火毒具宜早治，但治法不同，須分而治之，且陰陽之用，欲使其相濟，不欲相賊也，陽火之毒宜重散而補輕，陰之火毒宜補重而散輕。蘇勵[4]認為BD以“脾失健運，肝經(jīng)濕熱瘀毒”為病因病機，治療上擬以清熱利濕，化瘀解毒為先，扶助正氣貫穿始終為基本治則。路志正[5]認為肝脾二臟與BD發(fā)病關(guān)系密切，亦涉及腎、心、肺諸臟，病因病機為五臟相因，濕毒為患，治療上主張以甘草瀉心湯為主方，靈活加減，內(nèi)外兼治，陰陽相濟，使病情緩解趨向痊愈。李思敏等[6]認為脾胃虧損，濕毒蘊結(jié)是該病的基本病機，健脾祛濕解毒治法應(yīng)貫穿其治療始終。高社光[7]認為肝脾濕熱，痰瘀、脾失健運為關(guān)鍵病機，臨床表現(xiàn)為虛實錯雜，寒熱并見，且病情反復(fù)，纏綿難愈。周彩云[8]臨證主張以辨病與辨證相結(jié)合，考慮BD西醫(yī)病理基礎(chǔ)為全身性血管炎，認為BD的關(guān)鍵病機為濕熱邪毒損傷絡(luò)脈。

2 辨證論治

隨著對BD病因病機研究和治法傳承創(chuàng)新的不斷深入，BD患者的臨床癥狀得到了有效控制，預(yù)后出現(xiàn)了明顯的改善，不同醫(yī)家對BD辨證論治的策略也是百花齊放。李貴安等[9]將BD分為脾虛濕滯證、陰虛內(nèi)熱證、濕熱蘊結(jié)證、氣滯血瘀證4型，分別采用健脾益氣祛濕解毒之補中益氣湯、滋補肝腎養(yǎng)陰清熱之知柏地黃湯、清熱利濕瀉火解毒之龍膽瀉肝湯、活血化瘀解毒療瘡之桃紅四物湯加減內(nèi)服，并聯(lián)合三黃湯劑外用治療BD 69例，總有效率為89.85%。韓世榮[10]將BD辨為2期，初期以濕熱毒邪內(nèi)蘊肝脾胃，外侵及皮膚、眼、口鼻和前陰為主，治療上以清熱、燥濕解毒為主，常以甘草瀉心湯配合龍膽瀉肝湯加減化裁治療；后期正虛邪戀，虛實夾雜，若濕熱蘊久化燥傷及肝腎之陰，方以杞菊地黃丸滋補肝腎之引，佐以清熱藥；若陰損傷及陽，致使脾腎陽虛，方以腎氣丸治療。李娟等[11]將BD分為脾腎陽虛，邪毒留戀、濕熱熏蒸，邪熱壅盛、肝腎陰虛，虛火挾濕3型，運用中藥配方顆粒(熟地黃、秦皮各6 g，黃芩2 g，土茯苓4 g，柴胡3 g，淡竹葉1 g，甘草0.5 g)治療40例濕熱熏蒸，邪熱壅盛型BD，治療有效率達80%。徐宜厚[12]將狐惑病定位于肝脾腎3臟，以臟腑寒熱虛實辨證為思路進行遣藥組方，將狐惑病分為3型：①濕熱中阻證，治以清熱利濕，行氣止痛，方以清中湯加減；②肝腎陰虛證，治以滋養(yǎng)肝腎，理氣疏肝，清心瀉火，方以逍遙散、六味地黃丸、三才封髓丹合導(dǎo)赤散加減；③脾虛濕蘊證，治以補虛和中，清熱消痞，方用甘草瀉心湯加減。徐玲[13]從脾胃論治BD，分為3型：①濕熱內(nèi)蘊型，治以升陽除濕，疏風(fēng)清熱，方以當歸拈痛湯加減，方藥組成：葛根10 g，人參2 g，白術(shù)12 g，蒼術(shù)5 g，炙甘草、升麻各3 g，當歸、豬苓、澤瀉、茵陳葉各9 g，苦參、知母、羌活、防風(fēng)、酒黃芩各6 g。②脾虛濕聚型，治以健脾益氣，方以黃芪補中湯加減，方藥組成：黃芪、茯苓各10 g，白術(shù)12 g，太子參9 g，炙甘草、澤瀉、蒼術(shù)、豬苓、桔皮各6 g。③陰虛內(nèi)熱型，治以養(yǎng)陰散郁，方以火郁湯合當歸六黃湯加減，方藥組成：柴胡6 g，熟地黃、葛根、黃芪、白芍、麥冬各10 g，黃精、生地黃、雞血藤、沙參各12 g，甘草3 g。田玉美[14]從肝脾腎三臟著手治療BD，將其分為3證：①濕熱壅盛證，治宜清熱利濕，疏肝理脾，方用龍膽瀉肝湯加減；②中焦土虛，陰火上沖證，治宜培土健脾，引火下行，方用參苓白術(shù)散加減；③肝腎陰虛挾濕證，治宜滋補肝腎，清熱解毒祛濕，方用六味地黃丸合百合地黃湯加減。

3 經(jīng)方治療

漢代張仲景的《金匱要略》中早已有關(guān)于BD的治療記載。《金匱要略·百合狐惑·陰陽毒病脈證治》曰：“狐惑之為病，狀如傷寒……蝕于喉為惑，蝕于陰為狐……蝕于上部則為暍，甘草瀉心湯主之?！北痉接缮什?、半夏、黃連、黃芩、人參、干姜、大棗7味藥組成，此方用藥寒溫并用，辛開苦降，補瀉并施，具有清熱燥濕、和中解毒之效?！督饏T要略》治療狐惑病，除了使用甘草瀉心湯作為主方以外，還選用了赤小豆當歸散、苦參湯以及雄黃等內(nèi)服或外用藥協(xié)同增強療效。胡瑞等[15]應(yīng)用甘草瀉心湯內(nèi)服聯(lián)合苦參湯熏蒸治療BD 35例，患者黏膜潰瘍、皮膚病變、針刺實驗較治療前明顯改善，總有效率達85.7%。郝軍等[16]運用甘草瀉心湯加減治療BD 30例，口潰甚者，加人中黃，眼炎甚者，加蟬蛻，陰部潰瘍甚者，加龍膽草，皮膚病變明顯者加大青葉、半枝蓮，總有效率達86.7%。張志瑞等[17]以甘草瀉心湯與三黃加減治療BD 50例，治療3個療程，相比對照組，效果顯著，總有效率達82.0%。李華英等[18]以赤小豆當歸散加減化裁治療BD患者，有效率達94.7%，明顯高于對照組，療效顯著。

4 驗方治療

朱宇峰[19]用會厭逐瘀湯代茶飲，取其藥力緩和，活血化瘀而不傷正之功，治療BD 84例，治療有效率達96.61%。楊敏[20]采用補腎活血愈瘍湯，以滋補腎陰、活血通絡(luò)為治則，治療BD 90例，總有效率達77.8%。靳峰[21]采用清熱利濕、補腎化氣、活血化瘀的敦煌輔行訣之大瀉腎湯治療BD患者，臨床痊愈明顯，少有復(fù)發(fā)。于德才等[22]以黃連、白術(shù)、黃柏、黃芪、女貞子、石斛、玄參、當歸、知母、梔子、生地黃、丹參、麥冬、牡丹皮、甘草等擬清胃泄火養(yǎng)陰膏方，治療BD 42例，總有效率為89.1%。石海軍等[23]以益氣健脾、清熱利濕、活血通絡(luò)的白塞補瀉顆粒治療BD 40例，治療組總有效率90%，明顯高于對照組75%，且治療組復(fù)發(fā)率也較對照組低?；菽肆岬萚24]以當歸、金銀花各10 g，生地榆、黃芪各30 g，白芨、重樓、連翹、龍膽草、黃芩、丹皮、赤芍、白芍、白術(shù)、云苓各15 g，白茅根20 g、甘草6 g自擬活血解毒生肌湯治療BD25例，臨床總有效率達96%。

5 內(nèi)外兼治

呂玉玲等[25]以益氣養(yǎng)血補腎中藥，自擬促免疫湯配合祛腐生肌散(乳香、血竭、沒藥、爐甘石、兒茶各15 g，冰片2 g)外敷，治療BD 120例，臨床總有效率93.5%，且患者病情復(fù)發(fā)較少。劉艷梅等[26]運用清熱利濕的龍膽瀉肝湯配合苦參、金銀花、黃柏、大黃、蒲公英、連翹、紫花地丁、白鮮皮等中藥外用熏洗治療急性外陰潰瘍20例，治療有效率達95%。魏璐[27]認為濕、熱、毒是BD發(fā)病的關(guān)鍵，在治療上主張即健脾祛濕、清熱解毒兼以祛風(fēng)活血為原則，以黃芩、黃柏、黃連、生地黃、黃芪、金銀花、菊花各10 g，連翹15 g自擬八黃湯為主方加減內(nèi)服，同時配合白鮮皮、苦參、地膚子等煎湯外洗，取得了良好的治療效果。

6 中西醫(yī)結(jié)合治療

目前，單一運用西藥治療BD存在頗多的副作用，而中藥治療該病有獨到之處。中西醫(yī)結(jié)合治療BD則可優(yōu)勢互補。李華英等[28]運用赤小豆當歸散加減聯(lián)合激素與沙利度胺治療BD 120例，治療后患者口腔潰瘍、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、口腔潰瘍及眼炎癥狀明顯改善，患者病情緩解，治療后復(fù)發(fā)者較少。谷占卿等[29]以化痰祛瘀方加減聯(lián)合硫唑嘌呤片治療BD 27例，且與硫唑嘌呤片單獨治療的23例對照，結(jié)果治療組療效優(yōu)于對照組。曲環(huán)汝等[30]用益氣解毒祛瘀方聯(lián)合沙利度胺治療40例氣虛瘀毒證的BD患者，以單用沙利度胺為對照組，結(jié)果治療組總有效率為95%，大于對照組的85%，治療組對降低炎癥指標及延長口潰間歇時間優(yōu)于對照組。顏美心等[31]運用中藥(黃芪20 g，防風(fēng)、白術(shù)、蒲公英、生地黃、黃芩、赤芍、玄參、甘草各15 g等)結(jié)合小劑量沙利度胺治療BD 30例，結(jié)果治愈15例，顯效6例，好轉(zhuǎn)8例，無效1例，總有效率達97%，無明顯不良反應(yīng)。張永強等[32]通過膀胱經(jīng)背部注射玻璃酸鈉配合解毒活血湯治療BD 24例，與單獨使用解毒活血湯組18例對照，治療組在改善癥狀、臨床指標等方面優(yōu)于對照組，總有效率達95.83%。武傳昇[33]以白芍總苷膠囊、小劑量沙利度胺聯(lián)合龍膽瀉肝湯為治療組加減治療BD 22例，與大劑量沙利度胺片聯(lián)合白芍總苷膠囊治療進行對照，結(jié)果治療組臨床療效更明顯，且起效快，藥物不良反應(yīng)少。可見，中西醫(yī)結(jié)合治療BD不僅減輕了服用免疫抑制劑及糖皮質(zhì)激素帶來的副作用，而且比單用西藥治療效果更好。

7 總結(jié)與展望

BD是一種慢性自身免疫性血管炎性疾病，病機復(fù)雜多變，病情纏綿，目前該病尚不能完全治愈，在治療方面相對于西醫(yī)的對癥治療，中醫(yī)藥治療更加注重從整體診治疾病，通過辨證論治，運用中藥內(nèi)服結(jié)合外用以及中西醫(yī)結(jié)合治療能夠更好地治療該病。但對于BD病因病機及治療，中醫(yī)臨床醫(yī)家看法眾多，并沒有權(quán)威、統(tǒng)一的定論，而古之狐惑與現(xiàn)代白塞的相關(guān)性也有待更加深入的剖析研究。目前，研究發(fā)現(xiàn)BD的發(fā)病與基因HLA-B51、感染、VitD的缺乏、免疫功能紊亂、視網(wǎng)膜相關(guān)抗原暴露、炎性因子及介質(zhì)(IFN-γ、IL-17/IL-23、IL-8、內(nèi)皮縮血管肽)的升高相關(guān)[34～35]，而免疫異常、遺傳因素在BD發(fā)病機制中更是發(fā)揮重要作用[36]。盡管多年來國內(nèi)外學(xué)者致力于BD的基礎(chǔ)研究，但對于BD的具體發(fā)病機制還不是十分明確，需要更進一步探索，以此來發(fā)掘更好的治療方案，提高BD患者的臨床療效和生活質(zhì)量。