肖芳，汪千霞，戴群 審校

(1.南昌大學附屬口腔醫(yī)院頜面外科，南昌 330006；2.江西省口腔生物醫(yī)學重點實驗室，南昌 330006)

由于生活方式及生活質量的改變，遺傳及環(huán)境的變化，咀嚼器官也在慢慢地發(fā)生退化，例如牙量骨量不調，牙列出現(xiàn)擁擠，牙齒萌出異常等。下頜第三磨牙常因萌出方向不正，或萌出位置空間不足而阻生，因為它是最晚萌出的牙齒，并且還位于牙列的最后端。根據(jù)資料顯示，下頜第三磨牙阻生（IMTMs）率高達59%-79%，因為IMTMs經(jīng)常會導致冠周炎、牙髓病變、鄰牙的齲壞、加重牙列擁擠等問題，建議盡早拔除。因為下頜第三磨牙位于牙列的最后端，且牙根距離下頜神經(jīng)管較近，其毗鄰關系較為復雜，在拔除時常常導致較大的創(chuàng)傷，容易引起各種并發(fā)癥。在此手術的嚴重并發(fā)癥當中，下牙槽神經(jīng)受到損傷是比較常見的。根據(jù)數(shù)據(jù)顯示，采用常規(guī)方法對近下頜神經(jīng)管（inferior alveolar nerve canal，IANC） 的 IMTMs直接一次拔除，下牙槽神經(jīng)(inferior alveolar nerve，IAN)損傷率普遍在13%-25%之間[1-3]。IAN一旦遭受損傷，患側口角及下唇感覺功能就會遭受不同程度的影響，甚至造成功能缺失。在損傷后，患者早期可能會出現(xiàn)麻木疼痛、蟻走感等感覺；痛覺過敏也會伴隨著整個的恢復過程，即輕輕地觸碰皮膚或黏膜就會感覺到類似燒灼樣異常感覺或疼痛。這樣不僅給患者的生活帶來巨大影響，也給患者在精神上造成一定的的痛苦。因此，我們臨床工作者在臨床手術中應盡量減少對下牙槽神經(jīng)的損傷，減輕患者痛苦。

在阻生第三磨牙拔除術中，很多因素都可能會對下牙槽神經(jīng)造成一定的損傷，但我們可以從主客觀因素兩個方面來簡要分析[4]?？陀^因素主要有智齒的阻生類型、阻生的深淺程度、下頜管與根尖的位置關系以及患者的種族、年齡、性別、體型等等。在眾多的客觀因素中，患者的年齡、牙齒的阻生深淺程度、下頜管與根尖的位置關系，這三個是較為重要的。主觀因素主要有暴力分牙、牙挺使用不正確、切割時使用手機操作失誤、血腫形成、根尖炎癥擴散彌漫、取根時盲目操作、根骨粘連、神經(jīng)與牙根接觸緊密以及盲目搔刮牙槽窩等。

目前，國內外拔牙的方法有很多，但是能夠有效避免IAN損傷的拔牙方法主要有以下四種：⑴預防性冠周去骨術；⑵截冠法；⑶部分牙冠切除術；⑷正畸輔助牽引法。這些方法的原理及其目的都是將復雜牙拔除術轉變?yōu)楸容^簡單的拔牙術，以此來減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是減少對下牙槽神經(jīng)的損傷，減輕患者的痛苦并為臨床提高指導。

1 預防性冠周去骨術

該手術是指通過觀察牙齒在萌出時受到的骨或鄰牙對其的阻力，通過及時對部分骨阻力的去除，來對牙齒的萌出方向進行調整。研究發(fā)現(xiàn)，在1-2個月內牙根可以向咬合方向發(fā)生移位，移動距離可達3mm，從而達到牙根與下頜神經(jīng)管分離的目的。但是該方法對神經(jīng)的損傷是不能完全避免的[6]。Tolstunov等報道了17例接觸下頜神經(jīng)管的垂直或近中阻生的第三磨牙通過預防性冠周去骨，待牙根向咬合方向位移2-3mm后再拔除，但仍有2例在臨床表現(xiàn)中出現(xiàn)了短暫的下牙槽神經(jīng)受損癥狀。此方法需要對牙齒萌出過程密切關注，缺點是比較費時費力，增加醫(yī)生及患者的工作量，優(yōu)點則是對患者的創(chuàng)傷小損傷小。

2 截冠法

截冠法指去除牙冠保留牙根的拔牙方法，具體操作要點為：去除所有的牙釉質，使保留下來的牙根位于下頜牙槽嵴頂以下至少3mm。研究發(fā)現(xiàn)，該方法雖然可以大大減少對IAN損傷[1，8]，但是該方法失敗率較高，可達38%。并且Martin[2]在臨床試驗中也發(fā)現(xiàn)截冠術的術后感染發(fā)生率明顯高于常規(guī)拔牙。如果截冠失敗，則需要在術中即刻拔除牙根，這樣就增加了IAN損傷的風險。同樣Vinod等[9]對94例截冠術病例長期的跟蹤發(fā)現(xiàn)，長期保留的牙根術后可能會遭受感染，甚至也會引發(fā)干槽癥等并發(fā)癥出現(xiàn)。

雖然截冠術可以大幅度降低下牙槽神經(jīng)受損傷的風險，但是該技術要求較高，如果存在牙釉質殘存，術后傷口將難以愈合[10]。保留的活髓牙根會向遠離下牙槽神經(jīng)管的方向移動[11-13]。但是在截冠術中或者術后牙根都有被拔除的可能。截冠術中需將牙根和牙冠分裂開，操作過程中若力量過大，可能會導致牙根發(fā)生位移，則截冠術失敗，此時需同時拔除剩余的牙根；同樣截冠術后，保留剩余的牙根如果術后發(fā)生感染或斷根斷面暴露于口腔，則也需拔除[14-17]?？傮w來說，對于該方法適應癥的選擇，就目前來說，此方法的研究還不夠完善，還需要大量的樣本數(shù)據(jù)及長期臨床觀察研究的支持。且此方法的臨床操作也有一定的難度，對醫(yī)生的臨床操作技術也有一定的要求。

3 部分牙冠切除術

部分牙冠切除術[6]是指通過對牙冠近中部分的去除解剖，來給剩余的牙體組織創(chuàng)造足夠的空間間隙，從而使其能夠自發(fā)性向近中移動，遠離IANC，再來拔除剩余殘留牙根的一種方法。與截冠術操作相比較，患者更能接受部分牙冠切除術，因為該方法操作較為簡單不需對牙根進行長期的保留，但是該方法的缺點是等待拔牙的時間較長。在Landi[18]的報導中，有10例牙根與下頜神經(jīng)管關系接觸的阻生的下頜第三磨牙的病例，且患者的年齡在18-43歲之間，患者的下牙槽神經(jīng)管均遭到牙根不同程度的壓迫，通過部分牙冠切除術都已成功拔除。眾多臨床病例顯示：在近中解剖牙冠被去除的半年后，剩余牙體均發(fā)生自發(fā)性近中移動，遠離下牙槽神經(jīng)管；此時拔除剩余殘留牙體，不僅僅手術的創(chuàng)傷較小，也降低了下牙槽神經(jīng)損傷及其它并發(fā)癥發(fā)生的幾率。此方法比較簡單操作，就目前的臨床觀察來說，也是簡單有效的，對患者也不會造成其他不好的影響或者增加其他并發(fā)癥的幾率，對患者的造成的痛苦也小。但是此方法也有明顯的缺點，就是患者需要兩至三次才能完全拔除該牙，增加了拔牙周期。

4 正畸輔助牽引法

正畸輔助牽引法是指正畸的方法合向牽引阻生的下頜第三磨牙，使第三磨牙的牙根遠離下牙槽神經(jīng)管后再拔除的方法。輔助牽引拔牙方法不僅可以保護下牙槽神經(jīng)還可以起到預防下頜骨骨折的作用[19]。對于那些牙下槽神經(jīng)管遭受牙根壓迫、下頜骨削骨術后及下頜骨狹窄的、缺失第二磨牙遠中牙槽骨的患者來說，該方法還是有很大的優(yōu)勢的；正畸輔助牽引后再拔除患牙時難度將會大大降低，因為牽引后的牙齒呈半脫位狀態(tài)，并且此時拔牙有創(chuàng)傷小，不用去骨、劈牙、錘擊等優(yōu)點，可減小患者的恐懼感，有利于患者拔牙后創(chuàng)面的愈合。目前輔助牽引有五種方法，分別為直接牽引法、去除阻力牽引法、水平后推牽引法、截冠牽引法。可根據(jù)患者牙齒不同的阻生程度來選擇與之相對應的牽引方法。Ma等[20]通過研究應用正畸牽引法牽引接觸下頜神經(jīng)管的阻生第三磨牙后出現(xiàn)了4例阻生第三磨牙發(fā)生I°松動的，另外4例出現(xiàn)II°松動，此時再拔除阻生第三磨牙，拔牙所需時間基本為3-7min，平均的拔牙時間大約為5min。Yasutaka等[21]報道采用兩步法水平牽引20例牙根壓迫下頜神經(jīng)管的阻生第三磨牙，牽引周期為3周左右。Arthur等[22]用種植支抗釘牽引1例垂直阻生第三磨牙，牽引3周使牙根離開下頜神經(jīng)管。隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，目前的牽引方法在之前的基礎上有了很大的改進。通過微種植釘?shù)陌l(fā)展應用，目前外科醫(yī)生已經(jīng)可以獨立進行牽引的設計且不需要正畸醫(yī)生來協(xié)助，現(xiàn)在牽引的用時也較短，且牽引裝置相對簡單，大大減小了患者的不適感。但是此方法的缺點也是顯而易見的，那就是此方法費用及成本相對較高，對患者來說并不是最經(jīng)濟實惠的選擇。

筆者相信，隨著科學技術的不斷進步和醫(yī)療手段的不斷豐富，會給接觸下頜神經(jīng)管的阻生第三磨牙的拔除不斷帶來新的突破，拔牙方法也將會越來越簡單方便，術后引起感染或其他并發(fā)癥的風險也會越來越低，手術的方法也會越來越精進，相信未來的某一天，一定能給患者帶來更好的拔牙體驗，一定能做到拔牙“零”風險。