劉賢松

(江西省都昌縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，都昌 332600)

咽部異物是耳鼻喉科常見(jiàn)的急癥，大多數(shù)異物能在直視或間接喉鏡下發(fā)現(xiàn)并能用喉異物鉗取出，但探取受局部解剖、生理及其他因素的影響易造成診治困難及漏診，若處理不當(dāng)，常致延誤病情，造成嚴(yán)重并發(fā)癥。近5年來(lái)筆者經(jīng)鼻電子喉鏡引導(dǎo)下探取疑難性咽部異物 （間接喉鏡未發(fā)現(xiàn)異物和發(fā)現(xiàn)異物難于取出及無(wú)法配合間接喉鏡檢查）160例，探討其探取技巧、特點(diǎn)及體會(huì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料 2013年4月-2018年4月筆者接診疑難性咽部異物患者160例，其中男83例，女性77例；年齡7-90歲；病程10min-1周。均有明確的異物誤吞病史，自覺(jué)咽部有刺痛感和（或）異物感，吞咽癥狀加重，其中大部分采用過(guò)喝醋溶解或強(qiáng)行吞咽食物病史。52例間接喉鏡發(fā)現(xiàn)異物但取出困難在電子喉鏡引導(dǎo)下取出；62例間接喉鏡未發(fā)現(xiàn)異物但可疑有隱匿性咽部異物，經(jīng)電子喉鏡探查，發(fā)現(xiàn)并取出26例；46例無(wú)法配合間接喉鏡檢查，經(jīng)電子喉鏡探查，發(fā)現(xiàn)并取出34例。所有患者檢查前了解檢查的目的，均順利完成檢查。

1.2方法 采用黏膜表面麻醉。先用1%呋麻滴鼻液噴霧收縮雙側(cè)鼻腔黏膜2次，再用1%丁卡因噴霧麻醉雙側(cè)鼻腔黏膜及咽喉部黏膜3次，每次間隔2-3min。咽部反射過(guò)于敏感者，將1%丁卡因1-2ml在間接喉鏡下用彎頭滴管或在電子喉鏡導(dǎo)入后，經(jīng)活檢孔滴入咽喉深部給予充分麻醉。丁卡因總量不超過(guò)60mg。麻醉時(shí)應(yīng)該密切觀察患者反應(yīng)，如遇頭暈、胸悶、心悸、呼吸困難等丁卡因過(guò)敏癥狀應(yīng)立即處理。待麻醉滿意后，囑患者吐凈口咽部分泌物，取仰臥位，頭稍后仰，輕閉嘴鼻腔呼吸，經(jīng)鼻腔較寬敞側(cè)的下鼻道或中鼻道導(dǎo)入電子喉鏡，通過(guò)良好光源及喉鏡遠(yuǎn)端不同角度彎曲的特點(diǎn)，在顯像屏上仔細(xì)觀察扁桃體、舌根、會(huì)厭谷、梨狀窩等異物常滯留的部位，重點(diǎn)探查患者主訴的異物側(cè)，對(duì)可疑部位反復(fù)探查，視情況配合患者的發(fā)“e”音、張口伸舌或做吹喇叭動(dòng)作[1]進(jìn)行探查。探查發(fā)現(xiàn)異物后仔細(xì)觀察異物的性質(zhì)、大小、形狀和嵌頓的部位，調(diào)整并固定鏡頭，囑助手從活檢孔伸入異物鉗，鉗頭超出鏡頭約1cm時(shí)將鉗頭張開(kāi)，調(diào)整鉗口方向與異物方向垂直，夾住異物后，將電子喉鏡及活檢鉗一并退出，取出異物，全過(guò)程動(dòng)作輕柔。若異物較大，目測(cè)難于從鼻腔取出，可退至口咽部后由助手經(jīng)口腔用彎血管鉗取出。

2　結(jié)果

2.1咽部異物的探查 160例順利完成電子喉鏡探查，發(fā)現(xiàn)異物112例，其中患者平靜呼吸時(shí)發(fā)現(xiàn)73例，發(fā)“e”音時(shí)發(fā)現(xiàn)22例，張口伸舌時(shí)發(fā)現(xiàn)15例，做吹喇叭動(dòng)作時(shí)發(fā)現(xiàn)2例；未發(fā)現(xiàn)異物48例，其中黏膜劃傷27例，隨訪1周-1個(gè)月，患者咽部無(wú)不適感。

2.2咽部異物種類 112例咽部異物中，92.9%為魚(yú)刺（104例），7.1%為其他異物（細(xì)骨片4例，菜梗1例，清潔球絲1例、細(xì)竹刺1例，葵花籽殼1例）。

2.3咽部異物位置 112例咽部異物的停留位置由高到低依次為：舌根部58例（51.8%），會(huì)厭谷21例（18.8%），梨狀窩 14例（12.5%），扁桃體下極 9例（8.0%），喉咽側(cè)壁7例（6.2%），會(huì)厭舌面2例（1.8%），環(huán)后區(qū) 1例（0.9%）。

2.4咽部異物的取出 112例咽部異物中，105例電子喉鏡下使用配套活檢鉗成功取出異物，4例因異物較大需使用彎血管鉗自口腔取出，3例扁桃體下極異物經(jīng)電子喉鏡發(fā)現(xiàn)后因鉗取角度較小改在間接喉鏡下使用旋轉(zhuǎn)式間接喉鉗成功取出。

3　討論

間接喉鏡檢查是診治咽部異物的主要方法之一，由于咽部解剖結(jié)構(gòu)特殊，位置深而隱蔽，如遇頸部粗短、舌體肥厚、舌系帶過(guò)短、張口受限、咽腔狹窄、咽反射敏感及異物細(xì)小等疑難的患者，間接喉鏡檢查受限，取出更加困難，且易出現(xiàn)漏診。咽部異物如果不能及時(shí)取出，可能導(dǎo)致周?chē)植寇浗M織炎癥、化膿性感染甚至咽間隙化膿性感染[2]，嚴(yán)重者危及生命。能夠快速準(zhǔn)確地找到并取出異物是治療本病、預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。電子喉鏡具有操作簡(jiǎn)單、視野清晰、創(chuàng)傷小的特點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于臨床[3，4]。 有報(bào)道[5，6]，對(duì)疑難咽喉異物患者采取電子喉鏡取出術(shù)，臨床效果顯著，值得推廣。筆者通過(guò)本組病例發(fā)現(xiàn)，經(jīng)鼻電子喉鏡引導(dǎo)下探取疑難性咽部異物是一種切實(shí)可行，操作簡(jiǎn)便，安全準(zhǔn)確的方法。

患者行電子喉鏡檢查之前要詳細(xì)詢問(wèn)病史，初步了解異物的大小及在頸外的大概位置。一般而言，異物大，易顯露，探查易；而異物小，常滯留于隱蔽位置，探查難。其次要遵循從上到下、先異物側(cè)再對(duì)側(cè)、由淺而深的順序仔細(xì)檢查，以防漏診。檢查時(shí)可從患者自覺(jué)異物側(cè)的對(duì)側(cè)鼻腔導(dǎo)入電子喉鏡，從上而下行先在平靜呼吸時(shí)檢查異物側(cè)，若未發(fā)現(xiàn)異物，再仔細(xì)檢查對(duì)側(cè)。本組探查發(fā)現(xiàn)異物112例中平靜呼吸時(shí)發(fā)現(xiàn)73例，占65.2%，由此可見(jiàn)，大部分能在此狀態(tài)下發(fā)現(xiàn)異物。若此時(shí)未發(fā)現(xiàn)異物，囑患者發(fā)“e”音或張口伸舌，可增大喉咽側(cè)壁、扁桃體下極、舌根部及梨狀窩在鏡下的窺及范圍，有利于發(fā)現(xiàn)和取出異物；若會(huì)厭緊貼舌根，抬舉差，讓鏡頭貼舌會(huì)厭外側(cè)襞插入會(huì)厭谷，依次檢查左右會(huì)厭谷及會(huì)厭正中襞；若梨狀窩內(nèi)側(cè)壁暴露欠佳時(shí)，讓鏡頭緊貼杓會(huì)厭襞緩慢插入，觀察有無(wú)異物。環(huán)后區(qū)位于下咽，部位更加隱蔽，間接喉鏡檢查不易發(fā)現(xiàn)異物，囑患者做吹喇叭動(dòng)作可清楚暴露環(huán)后區(qū)，雖然少見(jiàn)，但不可忽視，本組病例發(fā)現(xiàn)1例。因此，全面而細(xì)致的電子喉鏡檢查可以減少咽部異物的漏診。

本組病例探取操作過(guò)程筆者總結(jié)認(rèn)為：⑴詳細(xì)詢問(wèn)病史，初步了解異物大小、性質(zhì)、異物側(cè)別、可能部位及深度；⑵檢查前告知患者操作流程，消除緊張，有助于異物的發(fā)現(xiàn)和取出；⑶鼻腔和咽喉部表面麻醉要充分，盡量保證咽反射消失；⑷經(jīng)鼻腔進(jìn)入電子喉鏡，易固定鏡體，可控制鏡頭的位置和方向；⑸操作過(guò)程中鏡頭模糊時(shí)可囑患者吞咽、咳嗽或?qū)㈢R頭置于黏膜上擦試，使探取視野清晰，便于發(fā)現(xiàn)和取出異物；⑹梨狀窩內(nèi)側(cè)壁異物應(yīng)從異物側(cè)的同側(cè)鼻腔進(jìn)入，可增大鏡下操作空間，有利于異物的取出；⑺鉗夾異物時(shí)應(yīng)夾取其游離的一端，沿著異物的長(zhǎng)軸取出，減少鼻腔及咽部黏膜的損傷，若夾取異物的中央易拆斷，折斷部分可能再次滯留于某些部位；⑻對(duì)于雙鼻腔狹窄者（如小兒、鼻中隔偏曲及鼻腔腫物充滿者），需改經(jīng)口導(dǎo)入電子喉鏡；⑼黏膜劃傷嚴(yán)重者，需密切觀察；⑽若無(wú)電子喉鏡，可在電子支氣管鏡[7]下探取。