許 鵬 緱 嬌 楊晨光

（陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西西安710003）

惡性腹水是指腹腔內(nèi)由惡性腫瘤細(xì)胞引起的異常積聚的液體，約占腹水成因的10%，引起惡性腹水的原因以消化系統(tǒng)腫瘤居多，其中又以胃癌、胰腺癌、原發(fā)肝癌最常見。在女性患者中，以卵巢癌最為常見，占30%～54%；腹腔外惡性腫瘤如乳腺癌、肺癌和淋巴瘤等也可引起。惡性腹水預(yù)后差，平均生存期約20周，但因原發(fā)灶不同，預(yù)后各有差異，以胃腸道來(lái)源的惡性腹水最差，生存期僅12～20周。惡性腹水的治療是臨床上的一大難題，多在原發(fā)病的基礎(chǔ)上采取綜合治療的方法。目前西醫(yī)治療惡性腹水的臨床方法有很多，常見的治療方法有利尿劑、腹腔化療、腹腔熱灌注化療、抗腫瘤血管生成劑、抗體治療、細(xì)胞因子治療、腹腔靜脈分流術(shù)等，但都存在一定的局限性，總體療效有限。有效地控制惡性腹水、緩解臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期，仍是當(dāng)前惡性腹水治療面臨的主要問題。

惡性腹水現(xiàn)代多歸屬中醫(yī)學(xué)“鼓脹”范疇，病理因素不外乎氣滯、血瘀、水濕，最終導(dǎo)致氣、血、水濕三者互結(jié)，積于腹中。病機(jī)乃肝、脾、腎三臟俱損，三焦決瀆無(wú)權(quán)，水液內(nèi)聚而成。并且晚期腫瘤形成腹水，多已陰陽(yáng)俱損，氣血兩虛，此時(shí)專務(wù)利水消脹，易耗將竭之真陽(yáng)，并易損將竭之真陰。絕大多數(shù)情況下現(xiàn)代臨床醫(yī)生仍在走古代醫(yī)家批判的“見脹消脹，見水利水”的治療思路，取效一時(shí)，但不利于患者長(zhǎng)期的治療。

在探索惡性腹水的中醫(yī)相關(guān)治法時(shí)，經(jīng)復(fù)習(xí)、查找文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，張景岳、孫一奎等對(duì)從命門論治相關(guān)疾病有深刻認(rèn)識(shí)[1]。考慮到惡性腹水的現(xiàn)代中醫(yī)歸類，以及惡性腹水是晚期腫瘤的常見合并癥，有“久病及腎”的病機(jī)，水飲為患的病理產(chǎn)物，以及預(yù)后兇險(xiǎn)的趨勢(shì)，因此嘗試將此思路用于惡性腹水的治療。經(jīng)臨床應(yīng)用，在控制惡性腹水反復(fù)發(fā)作方面取得了良好的療效，為惡性腹水的臨床論治提供了新的思路和方法。

1 從命門學(xué)說(shuō)認(rèn)識(shí)晚期腫瘤及惡性腹水的形成

自《難經(jīng)》提出“命門者，諸神精之所舍，原氣之所系”之后，至于明代，諸多醫(yī)家更認(rèn)為命門乃人生命之根，為生命之源。張景岳在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)揮，認(rèn)為命門的實(shí)質(zhì)為“人身之太極”，太極生兩儀，兩儀即陰陽(yáng)（水火），故命門為“水火之府”“陰陽(yáng)之宅”“元?dú)庵?，系人身性命之本。命門之中，蓄有元陽(yáng)、元陰，命門與腎本同一氣，元陽(yáng)、元陰亦即腎陰、腎陽(yáng)，此為人體各臟腑陰陽(yáng)之根本，對(duì)維持人體臟腑的功能活動(dòng)具有重要的作用，其云：“五臟之陰氣，非此不能滋。五臟之陽(yáng)氣，非此不能發(fā)?！薄肮市馁囍?，則君主以明；肺賴之，則治節(jié)以行；脾胃賴之，濟(jì)倉(cāng)廩之富；肝膽賴之，資謀慮之本；膀胱賴之，則三焦氣化；大小腸賴之，則傳導(dǎo)自分?！薄懊T者，為水火之府，為陰陽(yáng)之宅，為精氣之海，為死生之竇?！倍懊T之水火，即十二臟之化源?！盵2]由此可以認(rèn)為：命門在人體的地位應(yīng)該在五臟六腑之上；命門是有水火兩方面的內(nèi)涵；命門水火的乏竭，會(huì)導(dǎo)致臟腑生化之源消亡而導(dǎo)致死亡。惡性腫瘤是一種慢性消耗性疾病，最終導(dǎo)致死亡，特別是晚期病人，臟腑功能長(zhǎng)期失調(diào)，進(jìn)而導(dǎo)致命門真陰真陽(yáng)的乏竭。

在命門學(xué)說(shuō)里，張景岳認(rèn)為，形體的衰損與陰精有密切的關(guān)系，“所謂陰者，即吾之精而造吾之形也。夫無(wú)形則無(wú)患，有形必有毀。故人生全盛之?dāng)?shù)，惟二八之后，以至四旬之外，前后止二十余年而形體漸衰矣，此誠(chéng)陰虛之象也”。他進(jìn)一步指出“形質(zhì)之壞與不壞，即真陰之傷與不傷，此真陰之象，不可不察也”[2]。也就是說(shuō)，形體的衰損，本身就是真陰虛的判斷標(biāo)準(zhǔn)。惡性腫瘤可以見到短期內(nèi)體重快速丟失，結(jié)合以上描述可以認(rèn)為這種表現(xiàn)屬于張景岳所說(shuō)的“真陰虛”范疇。同時(shí)部分患者可因真陰虛影響臟腑功能（主要為肺脾腎）而生水濕。其特點(diǎn)為臟腑陰不足而致用不健，及陰液不足與水濕過(guò)盛的表現(xiàn)同時(shí)存在。清代陳士鐸[3]在《辨證奇聞》里也說(shuō)道：“真水足，邪水不橫；真水衰，邪水乃溢。”

2 從命門學(xué)說(shuō)論治惡性腹水

在命門學(xué)說(shuō)的認(rèn)識(shí)里，元?dú)鉃殛?yáng)，不可以獨(dú)存，只有存在與之相匹配的陰精才會(huì)聚而不散?；谶@樣的認(rèn)識(shí)，張景岳[4]提出“凡欲治病者必以形體為主，欲治形者必以精血為先，此實(shí)醫(yī)家之大門路也?！辈⒃凇吨涡握摗分型ㄟ^(guò)引用老子的話開宗明義地指出了人形的重要性。正是由于“人形”的重要，故善治病者亦當(dāng)先治形。張景岳認(rèn)為，人的形體有賴于精血的灌溉濡潤(rùn)，“精血即形也，形即精血也”，所以治形，應(yīng)當(dāng)從治精血入手。他說(shuō)“欲祛外邪，非從精血不能利而達(dá)；欲固中氣，非從精血不能蓄而強(qiáng)。水中有真氣，火中有真液，不從精血，何以使之降升？脾為五臟之根本，腎為五臟之化源，不從精血，何以使之灌溉？”[4]從張氏上述言論可以看出，張氏認(rèn)為形之治，關(guān)鍵是補(bǔ)精血，并進(jìn)一步提出“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮；善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)升而泉源不竭”的論斷，也就是說(shuō)，真陰虛固然應(yīng)當(dāng)補(bǔ)陰，即使真陽(yáng)虛，也應(yīng)當(dāng)在水中去補(bǔ)火，不能丟掉真陰這個(gè)物質(zhì)基礎(chǔ)去扶陽(yáng)。具體如何補(bǔ)精血張氏并沒有明言，只是說(shuō)“用此之法，無(wú)逾藥餌，而藥餌最切于此者，不過(guò)數(shù)味之間”。對(duì)于命門病的治療，景岳強(qiáng)調(diào)一個(gè)“補(bǔ)”字，尤其注重調(diào)補(bǔ)腎與命門，“治水治火，皆從腎氣，此正重在命門”。按照這一思路，細(xì)觀景岳所創(chuàng)方劑及他對(duì)藥物性味、功效的認(rèn)識(shí)，可以認(rèn)為其所說(shuō)的“此者”當(dāng)為“大補(bǔ)血衰，滋培腎水，填骨髓，益真陰”的熟地，通過(guò)對(duì)張景岳方劑的統(tǒng)計(jì)結(jié)果也可以看出治形補(bǔ)精血其常賴熟地，達(dá)到“凡欲治病者必以形體為主，欲治形者必以精血為先”。

基于此種認(rèn)識(shí)，在先賢命門水火理論及其在相關(guān)疾病治療成功醫(yī)案的啟發(fā)下，將此認(rèn)識(shí)運(yùn)用于惡性腹水的治療中，在日常辨證組方基礎(chǔ)上應(yīng)用大劑量的熟地，在控制惡性腹水方面取得了較好的療效。

3 典型病例

李某，女性，55歲。2015年9月2日初診。

患者2015年5月自覺腹脹不適，就診后行剖腹探查術(shù)，術(shù)后病理示：（左側(cè)卵巢）腺癌，形態(tài)考慮高級(jí)別乳頭狀黏液腺癌。盆腔淋巴結(jié)（13/26）查見癌轉(zhuǎn)移。術(shù)后行洛鉑腹腔灌注+全身化療3周期，期間給予貝伐單抗2周期，患者因出現(xiàn)明顯骨髓抑制，未進(jìn)一步化療?？淘\：腹部脹大如鼓，伴有腹痛，少氣懶言，氣喘明顯，腰膝酸軟無(wú)力，精神困倦，不思飲食，雙下肢浮腫，夜寐差，夜尿頻，小便不利，大便干結(jié)。舌質(zhì)紅、苔薄白，脈沉細(xì)。查體：面色蒼白，精神差，腹部膨隆，腹部移動(dòng)性濁音（+），雙下肢中度凹陷性水腫。腹部B超提示：大量腹水?；颊咧薪蛊⑽笟馓?，水濕內(nèi)停，久病傷腎，腎虛開合不利，腎中之水火不足，邪水泛濫。方選腎氣丸合四君子湯加減。處方：

熟地黃120g，附子（先煎）9g，肉桂5g，炒山藥30g，山萸肉15g，澤瀉30g，黃芪30g，黨參30g，生白術(shù)30g，茯苓30g，砂仁（后下）5g，枳實(shí)10g，海金沙（包煎）30g，雞內(nèi)金10g，炙甘草6g。水煎，每日1劑。

服藥1月后，患者自覺少氣懶言消失，氣喘消失，食欲恢復(fù)正常，雙下肢浮腫消失，小便不利好轉(zhuǎn)，大便正常，夜尿仍頻，夜寐一般。仍覺腹部脹痛，腰膝酸軟無(wú)力，仍覺乏困，在前方基礎(chǔ)上逐漸將黃芪用量加至150g。

2015年11月24日復(fù)診：腹部脹痛減輕，腹圍較前繼續(xù)減少，少氣懶言消失，氣喘消失，雙下肢浮腫消失，腰膝酸軟無(wú)力消失，乏困消失，食欲正常，小便不利好轉(zhuǎn)，大便正常，夜尿仍頻，夜寐一般。舌質(zhì)紅、苔薄白，脈沉細(xì)。查體：面色紅潤(rùn)，精神良好，腹部略膨隆，腹部移動(dòng)性濁音（+），雙下肢不腫。復(fù)查腹部B超提示：中-大量腹水。

按：此案患者從2015年6月至2015年9月間腹腔置管并多次放腹水，總量大于10000mL，但服中藥后3月內(nèi)未再放腹水，并且生活質(zhì)量得到改善。接診后據(jù)其脈證診為命火虛衰，陽(yáng)不化陰之證，方中腎氣丸補(bǔ)腎溫陽(yáng)，更以陰中求陽(yáng)的觀念重用熟地黃，配以四君子湯溫運(yùn)脾陽(yáng)，使陽(yáng)有所斂而不虛浮，白術(shù)、雞內(nèi)金相配健脾和胃、顧護(hù)中焦，輔以砂仁防熟地滋膩之弊。全方亦無(wú)利水之藥，但在控制惡性腹水方面收效明顯。

4 結(jié)語(yǔ)

命門作為人體先天本能活力，依附于人體各臟腑結(jié)構(gòu)而存在，通過(guò)激發(fā)和推動(dòng)各臟腑功能的發(fā)揮而體現(xiàn)其功用。任何能夠引起人體臟腑結(jié)構(gòu)和功能失常的因素，如六淫、七情、痰飲、瘀血、先天稟賦及后天營(yíng)養(yǎng)不足等都可引起命門失常。但是，命門失常一般不是邪氣直接作用的結(jié)果，同時(shí)，各臟腑結(jié)構(gòu)和功能的失常需達(dá)到一定程度才可造成命門失常的發(fā)生。因此，能造成命門失常的病證必然具有復(fù)雜性、廣泛性、兇險(xiǎn)性、多變性、頑固性的特點(diǎn)。以此來(lái)看晚期腫瘤病人就具備上述特點(diǎn)。基于以上認(rèn)識(shí)，初步將命門學(xué)說(shuō)應(yīng)用于惡性腹水的治療，且取得了一定療效，并為治療晚期惡性腫瘤其他相關(guān)癥狀提供了新的思路。

[1] 楊晨光.“塞因塞用”是惡性腹腔積液的王道治法[C].世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)腫瘤經(jīng)方治療研究專業(yè)委員會(huì)成立大會(huì)暨學(xué)術(shù)年會(huì).2015：178.

[2] 張介賓.類經(jīng)圖翼附類經(jīng)附翼[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1965：440.

[3] 陳士鐸.辨證奇聞[M].北京：中醫(yī)古籍出版社，1993：141.

[4] 張介賓.景岳全書[M].上海：上海古籍出版社，1991：56.