周怡馳 湯朝暉 秦靈鴿 李煒弘

（成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川成都610075）

慢性再生障礙性貧血（簡稱慢性再障）是血液系統(tǒng)的疑難病癥，屬中醫(yī)“髓勞病”范疇，臨床以貧血、出血和反復(fù)感染為主要表現(xiàn)。流行病學(xué)資料顯示：亞洲再障發(fā)病率為（3.9～5.0）/106，明顯高于歐美國家（2.0～2.7）/106[1]。慢性再障的中醫(yī)治療大多強(qiáng)調(diào)補(bǔ)腎，但單純補(bǔ)腎往往收效欠佳。成都中醫(yī)藥大學(xué)張新渝教授從事臨床工作40多年，在治療慢性再障方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，他認(rèn)為本病以腎精虧虛為本，熱毒與肝火伏熱為標(biāo)，治以補(bǔ)腎解毒瀉肝，動態(tài)調(diào)和氣血陰陽。茲闡述其治療經(jīng)驗(yàn)如下。

1 慢性再障的病因病機(jī)特點(diǎn)

1.1 熱毒是發(fā)病的中心環(huán)節(jié) 張教授指出，熱毒在慢性再障的發(fā)病過程中扮演著重要的角色，由內(nèi)熱和外毒相合而成。內(nèi)熱指陽熱相對亢盛的人體內(nèi)環(huán)境，多數(shù)慢性再障患者屬陰虛體質(zhì)，常見手足心易發(fā)熱、口燥咽干、喜冷飲等，且患者起病前多有飲食不節(jié)、情志過極或勞倦內(nèi)傷等誘因，致氣陰受損，加重內(nèi)熱，內(nèi)熱的偏盛又為外毒的入侵和肆虐提供了場所。外毒為外來毒邪（物理性、化學(xué)性、生物性等因素），外毒入侵人體，與內(nèi)熱合而為熱毒。熱毒入髓，傷精耗髓，髓不化血，血生乏源，見一派精血虧虛之象，熱毒灼血傷絡(luò)，可見各部位的出血等。

1.2 腎精虧虛是貫穿病程的“主線” 慢性再障的病位在骨髓，其發(fā)病與腎的關(guān)系最為密切。腎藏精，主骨生髓，腎精充盛，則精髓充盈，化血旺盛。腎精又可化為腎氣，為血液的生成提供原動力。腎精虧虛常常貫穿慢性再障的始末，腎精虧虛則骨髓不充，精血難以化生，常見患者面色蒼白、精神疲憊、腰膝酸軟、自汗盜汗，脈沉細(xì)等。

1.3 肝火伏熱是發(fā)病的重要因素 肝司相火，肝血足則火溫而不烈，氣機(jī)暢達(dá)，血行循經(jīng)，發(fā)揮其濡養(yǎng)功能。慢性再障患者因熱毒入髓，乘于陰分，耗傷肝腎精血，陰不涵陽，肝火失制，化為伏熱，與熱毒糾結(jié)，耗精傷血，致精髓虧虛，氣血不得化生。肝失疏泄，氣機(jī)壅滯，藏血失司，血溢脈外，患者可見鼻衄、齒衄、皮膚紫斑等。

2 慢性再障的治法特點(diǎn)

2.1 滋腎填精，為骨髓生精造血提供原料 對于慢性再障，腎精虧虛是關(guān)鍵。腎精為原料，代表物質(zhì)基礎(chǔ)，因此滋腎填精是根本大法，用藥上宜選熟地、制首烏、山茱萸、旱蓮草等滋補(bǔ)腎陰，或加用血肉有情之品如龜膠、鹿膠、紫河車粉等峻補(bǔ)精血。補(bǔ)充腎精非朝夕能見效，只有緩收其功，尤其對于腎陰虛患者，精血虧虛與虛火常相互作用，因此在隨證加減時，滋腎填精藥常常不可或缺。

2.2 溫補(bǔ)腎陽，為精血化生增加動力 腎藏真陰而寓元陽，腎陰在腎陽的氣化下方能化生氣血，因此在治療腎精虧虛時不僅要補(bǔ)充原料，還需加入動力使原料得以利用，故滋腎填精的同時宜溫補(bǔ)腎陽。溫腎不宜用肉桂、附子等大辛大熱之品，有助火動血之虞，宜選肉蓯蓉、仙靈脾、菟絲子、鎖陽、仙茅、巴戟天、鹿銜草等溫潤之品。偏于陰虛火旺者，以瀉火補(bǔ)陰為主，待虛火癥狀好轉(zhuǎn)，逐加溫陽藥；偏于陽虛而無出血者，見腰膝酸冷、下肢乏力、足后跟疼等，可加大溫陽藥，如補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、續(xù)斷、懷牛膝、杜仲、桑寄生、刺五加等。另外，即使患者無明顯的腎虛表現(xiàn)，亦可酌加補(bǔ)腎強(qiáng)筋骨藥以提高療效?，F(xiàn)代藥理研究亦表明，補(bǔ)腎藥能促進(jìn)造血干細(xì)胞的恢復(fù)，刺激骨髓增生，改善骨髓造血功能。

2.3 補(bǔ)益脾氣，為腎充養(yǎng)后天之精血 《張氏醫(yī)通》有云：“人之虛，非氣即血，五臟六腑莫能外焉。而血之源頭在乎腎，氣之源頭在乎脾?！甭栽僬匣颊叱Ｒ娒嫔珶o華、身體消瘦、倦怠乏力、唇舌淡白等脾氣虛弱之象，治療時應(yīng)重視補(bǔ)益脾氣，使陽生陰長，以資精血生化之源。張教授常重用黨參、黃芪、曬參須之屬，以扶助脾氣，益氣生血，且脾氣足能統(tǒng)血，使血循脈道。

2.4 清熱解毒，助正氣攘除毒邪 熱毒是慢性再障發(fā)病的關(guān)鍵誘因，且往往貫穿本病的全過程，因此清熱解毒是要務(wù)。即使患者正虛明顯，也不能忽視解毒，當(dāng)扶正解毒同用，常佐以大青葉、金果欖、蒲公英、野菊花、千里光、苦參、白花蛇舌草等。需注意的是，予清熱解毒之品應(yīng)適量，避免全方寒涼太過，不利氣血的生成。

慢性再障患者免疫力低下，易合并各種感染，導(dǎo)致血象明顯下降，甚至病情惡化。清熱解毒藥不僅可以減少感染機(jī)會，而且能減輕感染程度。最常見的是上呼吸道感染，酌情予以金果欖、射干、牛蒡子等清熱利咽藥以預(yù)防或治療?；颊咭坏┌l(fā)生感染，出現(xiàn)熱毒癥狀，如口瘡、咽喉腫痛、高熱，應(yīng)急則治標(biāo)，加大清熱解毒藥，常用蒲公英、野菊花、銀花、連翹、重樓、魚腥草、大青葉、板藍(lán)根、紫花地丁等。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究亦表明，慢性再障病情由輕轉(zhuǎn)重的過程伴隨熱毒及免疫異常的加重，解毒類中藥能夠改善免疫異常[2]，減輕炎癥介質(zhì)對骨髓組織的損傷，促進(jìn)造血功能。

2.5 瀉肝柔肝，復(fù)肝調(diào)暢氣血之能 氣血的運(yùn)行變化與肝藏血及疏泄功能密切相關(guān)。慢性再障患者因熱毒內(nèi)陷，引發(fā)肝火伏熱，使肝不藏血，疏泄失司。肝火盛又與腎水虧互為因果，導(dǎo)致惡性循環(huán)。通過清瀉肝火、柔肝理氣使血有所藏，氣機(jī)通調(diào)，可促使機(jī)體氣血陰陽恢復(fù)協(xié)調(diào)。張教授常用虎杖、蟬衣、薄荷清肝疏肝，其中虎杖不僅能清肝解毒，疏肝理氣，還能活血通絡(luò)，尤其喜用?，F(xiàn)代藥理研究亦發(fā)現(xiàn)，虎杖中的有效成分白藜蘆醇苷能溶血栓，改善微循環(huán)，調(diào)節(jié)免疫。

欲使肝氣條達(dá)，還應(yīng)重視補(bǔ)養(yǎng)肝體，慢性再障患者多見肝血虧虛之象，如面色、爪甲、眼瞼、唇色淡白等，常選女貞子、枸杞、山茱萸、當(dāng)歸、白芍等補(bǔ)益肝血。在清肝養(yǎng)肝的同時，還應(yīng)活血柔肝，如丹參、川芎之屬，以通利血脈、促進(jìn)血行。然活血之力不可過猛，因患者本身有出血傾向，忌用莪術(shù)、三棱等破氣動血之品。如熱盛動血或虛火傷及血絡(luò)而出血，常佐以蒲黃、仙鶴草、水牛角粉、生三七粉等止血而不留瘀。

2.6 參考藥理成果，改善骨髓造血功能 張教授選藥不僅首要考慮中藥的性能，而且也參考了相關(guān)藥理研究。如人參中的活性成分人參皂苷能升高血小板，加快造血功能恢復(fù)，而在所有商品參中（除野山參），生曬參中的人參皂苷含量最高，且價格低廉，因此他常用曬參須補(bǔ)益脾氣。除此之外，常用藥如仙靈脾、菟絲子、巴戟天、肉蓯蓉等能刺激骨髓造血；蒲黃、仙鶴草、水牛角粉、生三七粉等能升血小板；曬參須、黃芪、生地榆、刺五加等能升白細(xì)胞；黨參、制首烏、當(dāng)歸等能升血紅蛋白和紅細(xì)胞；重樓、金果欖、白花蛇舌草等能調(diào)節(jié)免疫。張教授強(qiáng)調(diào)，不能單純依據(jù)藥理成果選用中藥，必須建立在辨證論治的基礎(chǔ)上。

3 驗(yàn)案舉隅

黃某，男，21歲。2017年6月11日診。

患者無明顯誘因神疲1年半，被某三甲醫(yī)院確診為再障。刻診：神疲懶言，頭昏，口干，覺身熱，唇舌、爪甲色淡白，全身散在深紅色瘀點(diǎn)，齒齦滲血，舌紅苔黃，脈細(xì)數(shù)。血常規(guī)示：WBC 3.5×109/L，NE 1.8×109/L，RBC 3.02×1012/L，Hb 89g/L，PLT 31×109/L。中醫(yī)診斷：虛勞。辨證屬腎陰虧虛，熱毒入髓。治以滋陰填精，解毒涼血。處方：

曬參須30g，生黃芪40g，生地20g，枸杞子20g，當(dāng)歸15g，制首烏20g，蓯蓉20g，菟絲子20g，丹參15g，川芎15g，龜膠18g（烊化），鹿膠18g（烊化），紫河車粉18g（烊化），炒蒲黃30g（另包），仙鶴草50g，白茅根30g，生三七粉12g（另包），水牛角粉50g，大青葉20g，板藍(lán)根20g，虎杖15g，蒲公英20g，黃芩15g。3劑。2日1劑。常法煎服。

復(fù)診：諸癥緩解，齦血止，膝軟肢冷，夜低熱，舌淡紅、苔黃，脈細(xì)弦。血常規(guī)示：WBC 5.8×109/L，NE 2.2×109/L，RBC 3.2×1012/L，Hb 95g/L，PLT 33×109/L。上方去大青葉、板藍(lán)根、蒲公英、黃芩，加沙苑子15g、鹿銜草15g、補(bǔ)骨脂15g、知母15g、黃柏15g。3劑，服法同前。至今仍在調(diào)治中，近查PLT 41×109/L、Hb 100g/L，其余血細(xì)胞值均正常。

按：患者初診有腎陰虧虛，毒傷血絡(luò)之象，故以左歸丸合犀角地黃湯加減。藥用曬參須、生黃芪健脾補(bǔ)肺，托毒外出；枸杞、制首烏、蓯蓉、菟絲子、龜鹿二膠、紫河車粉補(bǔ)精益髓；丹參、川芎、當(dāng)歸化髓海之瘀；炒蒲黃、仙鶴草、白茅根、生三七粉化瘀涼血止血；生地、水牛角粉、板藍(lán)根、虎杖、大青葉、蒲公英、黃芩解毒涼血瀉肝。二診患者辨證屬腎陰陽虧虛，在前方的基礎(chǔ)上減清熱解毒藥，加溫補(bǔ)腎陽與清虛熱藥。

[1] 王躍，聶甜，胡輝，等.八珍湯聯(lián)合環(huán)孢素治療再生障礙性貧血增效減毒機(jī)制的探討[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2017，23（12）：71.

[2] 黃綺丹，李達(dá).中醫(yī)解毒法治療再生障礙性貧血概況[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2008，14（5）：399.