黃偉琪 薛明新

（南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇南京210029）指導(dǎo)：邵銘熙

肩關(guān)節(jié)周圍炎為肩關(guān)節(jié)囊及其周圍的軟組織因急慢性損傷或退行性變致局部產(chǎn)生無菌性炎癥，從而引起以肩部疼痛和功能障礙為主癥的一種疾病，又稱“漏肩風(fēng)”“凍結(jié)肩”等。邵銘熙系江蘇省名老中醫(yī)，江蘇省中醫(yī)院推拿科創(chuàng)始人，南京中醫(yī)藥大學(xué)教授，從事中醫(yī)推拿50余年，對于運(yùn)用四指推法聯(lián)合芒針透刺治療頸肩腰腿痛有獨(dú)特見解?，F(xiàn)將邵老運(yùn)用四指推法聯(lián)合芒針透刺陽陵泉治療肩周炎的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 早期祛邪，后期扶正

邵老認(rèn)為，早期肩周炎發(fā)病多因外邪侵襲所致。臟腑虛弱之人，正氣不足，風(fēng)寒濕邪等侵入體內(nèi)致筋脈閉阻而發(fā)病?！秲?nèi)經(jīng)》中記載 “寒氣勝者為痛痹”。 《類證治裁》也認(rèn)為本病發(fā)作與外邪侵襲密不可分，曰：“諸痹良由營衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲，正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹。”具體表現(xiàn)為肩部腫脹，疼痛拒按，夜間尤甚。故肩周炎早期當(dāng)以祛邪為重，治療多以舒筋通絡(luò)，活血止痛手法操作為主。手法不宜過重，以柔克剛，配合針刺，以達(dá)祛邪目的。后期多因正氣虧虛，肝腎不足，陽氣虛衰不能溫養(yǎng)筋骨，陰勝則陽病?！额惤?jīng)圖翼》中認(rèn)為：“凡人肩冷臂痛者，每是風(fēng)寒。肩上多冷，或日須熱手撫摩，夜須多被擁蓋，庶可支持，此陽氣不足，氣血衰少而然?！薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“年老之人，日漸體衰，肝血腎氣不足，筋失所養(yǎng)，髓失所榮，則關(guān)節(jié)肢體筋脈拘急，屈伸不利。”故后期當(dāng)以扶正為重，治療多以松解粘連，滑利關(guān)節(jié)為主。手法當(dāng)偏重，刺激量稍大，柔中帶剛，剛中有柔，剛?cè)岵?jì)，以達(dá)到扶正目的。

2 經(jīng)筋為病，以痛為腧

邵老認(rèn)為，肩周炎以肩關(guān)節(jié)疼痛、活動不利為主要特征，中醫(yī)描述為經(jīng)筋拘急，肢體關(guān)節(jié)屈伸不利，當(dāng)屬十二經(jīng)筋病候?！吨T病源候論》載：“此由體虛腠理開，風(fēng)邪在于筋故也。春遇痹，為筋痹，則筋屈，邪客關(guān)機(jī)，則使筋攣。”經(jīng)筋為十二經(jīng)脈氣血輸注于筋肉骨節(jié)的體系，為氣血運(yùn)行之要道，若經(jīng)筋不行氣血，則邪結(jié)于筋，氣血不和，閉阻筋絡(luò)，以致病處粘連疼痛，活動不利，發(fā)為本病[1]?！鹅`樞·經(jīng)筋》在論述筋病的治療時，多次指出其治療原則為“以痛為腧”，即以疼痛局部或壓痛點(diǎn)為腧，而不必拘泥于傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)。疼痛為肩周炎的主要癥狀，故以痛為腧，疏通瘀滯最為直接有效。

3 針推結(jié)合，上病下治

邵老治療肩周炎擅針推結(jié)合、上病下治。以推拿手法如四指推法、法、點(diǎn)按法、扳法、搖法等作用于肩部患處，再配合芒針透刺陽陵泉，以達(dá)到良好的治療效果。

3.1 四指推法，舒筋通絡(luò) 四指推法為江蘇省名中醫(yī)施和生所創(chuàng)立的一種復(fù)合手法，后由邵老發(fā)揚(yáng)光大。四指推法是以拇指指腹或偏峰，與示、中、環(huán)三指指腹相對用力于一定的部位或穴位上，通過前臂的擺動，帶動腕關(guān)節(jié)的屈伸，四指協(xié)同做往返方向的直線推動，同時拇指和其他三指做相對用力提拿的一種手法。四指推法融合了推法、拿法、按法、揉法，彈撥法等多種操作手法，形式多樣，適應(yīng)性強(qiáng)，具有舒通經(jīng)絡(luò)、活血止痛、溫經(jīng)散寒、調(diào)整陰陽的作用。四指推法的特點(diǎn)為柔和滲透、剛?cè)岵?jì)，真正做到了“法之所施，使病家不知其苦”和“機(jī)觸于外，巧生于內(nèi)”的要求[2]。

邵老運(yùn)用推拿手法治療肩周炎患者時，一般分為以下三步操作。

（1）舒經(jīng)通絡(luò)，活血止痛：患者取坐位，醫(yī)者先以四指推法作用于肩關(guān)節(jié)周圍以放松肌肉，拇指指腹或偏峰與示、中、環(huán)三指指腹相對用力于肩前側(cè)、肩外側(cè)及肩后側(cè)，四指用力均勻柔和，剛?cè)岵?jì)。接著配合拇指按揉肩髃、肩貞、秉風(fēng)、天宗等穴位，以酸脹為度；再以拇指指腹或偏峰與示、中、環(huán)三指指腹相對用力于三角肌處，四指帶動皮膚做均勻柔和的推、拿動作，適當(dāng)增大“拿”力，“推”力次之，四指捏拿為主，推動幅度宜小，力量作用于患處肌肉層。同時配合肩關(guān)節(jié)的被動活動，手法沉穩(wěn)柔和，避免引起患者劇烈疼痛。因四指推法為綜合類手法，結(jié)合了推法、拿法、按法、揉法等多種手法，故操作時間可較長，持續(xù)約5～10min。

（2）松解粘連，滑利關(guān)節(jié)：行肩關(guān)節(jié)外展扳法時，患者取坐位，醫(yī)者一手按住患者肩部，另一手握住患者肘部，兩手同時相對發(fā)力，做肩關(guān)節(jié)外展運(yùn)動；行肩關(guān)節(jié)上舉扳法時醫(yī)者以一側(cè)上臂托起患者上肢，同時按住患者肩部，另一手按住患者掌背，做肩關(guān)節(jié)外展運(yùn)動，當(dāng)達(dá)到一定限度時，手掌按下時同時用力扳動患者肩部；行肩關(guān)節(jié)后伸扳法時，患者取坐位，患肢自然下垂，醫(yī)者以一手扶住患肩，另一手握住其腕部，使患肢后伸、屈肘，上提至最大角度，向脊柱方向扳動。邵老認(rèn)為要改善肩關(guān)節(jié)活動障礙，就必須松解肩關(guān)節(jié)粘連，使其屈伸不利，筋脈拘急得以糾正。故在多個角度施以扳法，以徹底打開肩關(guān)節(jié)。

（3）疏理經(jīng)脈，調(diào)和氣血：醫(yī)者位于患者患側(cè)，雙手握住患者患肢腕關(guān)節(jié)，做上肢牽抖法；再行搓法作用于肩臂部；最后行拿法作用于肩井、合谷、曲池等穴。

3.2 芒針透刺，上病下治 邵老治療肩周炎時，除特有的四指推法推拿治療外，常配芒針透刺陽陵泉以達(dá)到最佳療效。邵老認(rèn)為肩周炎雖為上肢疾病，但依據(jù)中醫(yī)整體觀念，上病下治則可事半功倍?！端貑枴の宄Ｕ笳摗吩涊d“氣反者，病在上，取之下，病在下，取之上”，這即是最早提出的“上病下治”理論。明代張介賓也曾說過“氣反者，本在此而標(biāo)在彼也”。說明病癥在上部時，不能局限于上部治療，應(yīng)追本溯源，從下而治。根據(jù)經(jīng)脈循行，手足少陽經(jīng)循行于肩臂部外側(cè)，此處肌肉大多屬兩經(jīng)支配范疇，而陽陵泉為足少陽膽經(jīng)之合穴、八脈交會之筋會，主治筋經(jīng)病，而肩周炎正屬于此?！端貑枴そ?jīng)脈別論》中載“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋”，說明針刺陽陵泉，可激發(fā)少陽經(jīng)氣，疏通經(jīng)絡(luò)，使筋骨得以濡養(yǎng)，關(guān)節(jié)得以通利[3]。故取兩經(jīng)穴位均可。而陽陵泉為足少陽之合穴，又為筋會，用之更佳。邵老善用芒針，其認(rèn)為芒針身長，能達(dá)到普通針?biāo)_(dá)不到的位置，做到一針多穴，能更好地疏通經(jīng)絡(luò)。早在《靈樞·官針》就有記載“病在中者，取以長針”，《靈樞·九針論》亦云“以取深邪遠(yuǎn)痹”。邵老透刺陽陵泉時，強(qiáng)調(diào)“快”字，迅速進(jìn)針，使病者不知其苦。具體操作時取患側(cè)陽陵泉穴，夾持進(jìn)針，快速刺入皮下，針尖向下循足少陽經(jīng)透刺，待患者出現(xiàn)針感時，囑患者活動患肢，然后行提插捻轉(zhuǎn)行針以增強(qiáng)針感，以上傳至患側(cè)肩關(guān)節(jié)為佳，并協(xié)助患者做患肢的被動運(yùn)動，幅度以患者能忍受為度。

3.3 功能鍛煉，事半功倍 邵老認(rèn)為，肩周炎在經(jīng)過四指推及芒針透刺治療后，患者疼痛及肩關(guān)節(jié)活動不利的癥狀大多數(shù)可得到即刻緩解，但要使療效得到進(jìn)一步加強(qiáng)，需患者自行實(shí)施功能鍛煉，以打開粘連的肩關(guān)節(jié)，使氣血得以流通，幫助康復(fù)。功能鍛煉包括（1）爬墻鍛煉：患者站立于墻邊，將患肢手掌打開，貼于墻壁，然后緩緩沿墻壁向上摸高爬行，使患肢盡量上舉，爬行至難以忍受的限度時，再緩慢回到原處，反復(fù)進(jìn)行數(shù)次，不斷提高爬行高度至患肢與健康一側(cè)肢體高度一致時為好。（2）背后拉手：將雙手背于身后，用健側(cè)手拉患側(cè)手使其緩慢抬高至臀部、骶部、腰部，慢慢沿脊柱方向內(nèi)收并上提，至難以忍受疼痛為度。反復(fù)進(jìn)行數(shù)次，以兩側(cè)手上提高度相同時為恢復(fù)。囑患者堅(jiān)持每日鍛煉，雖會有疼痛，但此方法可以幫助肩關(guān)節(jié)拉伸，使筋脈松弛，早日恢復(fù)其功能。

4 病案舉隅

李某，女，52歲。2016年5月13日初診。

主訴：左肩疼痛3月余?；颊?月前無明顯誘因出現(xiàn)左肩關(guān)節(jié)疼痛并逐漸加重，伴活動受限，左手無法完成上舉、后旋及外展動作，夜間疼痛較劇，夜寐難安。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予西藥口服、理療等治療后未見明顯好轉(zhuǎn)，遂至邵老門診就診。查體：左肩關(guān)節(jié)活動受限，上舉15°，外展20°，不能后伸，左肱二頭肌長頭肌腱附著處、喙突下壓痛明顯。輔助檢查：X片示左肩關(guān)節(jié)未見明顯異常。診斷：左肩關(guān)節(jié)周圍炎。治以舒筋通絡(luò)，活血止痛，滑利關(guān)節(jié)，松解粘連。

邵老運(yùn)用四指推法聯(lián)合芒針透刺陽陵泉治療。具體操作：患者取坐位，醫(yī)者站于患側(cè)，先以四指推法和法施于患者肩前部、肩后部、三角肌及上臂內(nèi)側(cè)，往返數(shù)次，并配合患肢外展、內(nèi)收運(yùn)動，反復(fù)3～5次。然后囑患者健側(cè)臥位，醫(yī)者一手握住患者患肢肘部，另一手于患肢肩外側(cè)及腋后部施以法，并配合點(diǎn)按局部阿是穴、肩井、肩貞、天宗等穴，輕重交替，每穴1～2min，酸脹為度?；颊咦?，醫(yī)者一手握住患側(cè)肩關(guān)節(jié)上方，一手托住患肢肘部，搖動肩關(guān)節(jié)。然后站于患者稍前方，一手握住患側(cè)腕部，以自己肩膀抵住患側(cè)肩膀，握腕之手將患肢由前方扳向后背，逐漸用力使肩關(guān)節(jié)后伸3～5次。醫(yī)者立于患者背后，一手扶患肩，一手托患肘，使患肩做內(nèi)收扳動3～5次。再用雙手搓肩關(guān)節(jié)，抖上肢3～5min。然后囑患者坐位屈膝，取1根5寸芒針，取患側(cè)陽陵泉穴，針尖向下循足少陽經(jīng)透刺，提插捻轉(zhuǎn)以增強(qiáng)針感，以酸麻感傳至患側(cè)肩關(guān)節(jié)為佳。并囑患者活動患側(cè)肩關(guān)節(jié)。留針10min，每2min行針1次。每次均需出現(xiàn)酸麻脹感，并配合被動運(yùn)動。治療后囑患者回家注意肩部保暖，加強(qiáng)功能鍛煉，以爬墻、背后拉手等方法為主。每周治療5次。

治療2周后患者疼痛明顯緩解，肩關(guān)節(jié)活動上舉45°，外展40°，后伸20°； 1個月后患者疼痛偶作，肩關(guān)節(jié)活動上舉55°，外展65°，后伸25°； 2個月后疼痛癥狀基本消失，肩關(guān)節(jié)活動上舉70°，外展85°，后伸35°，囑其繼續(xù)加強(qiáng)功能鍛煉。3個月后隨訪，疼痛癥狀完全消失，查體示肩關(guān)節(jié)功能基本與常人無異。

按：本案患者以疼痛劇烈為主訴，伴左肩關(guān)節(jié)活動明顯受限，故予手法操作時應(yīng)由輕到重，待患者疼痛稍有好轉(zhuǎn)后再施以肩關(guān)節(jié)搖法、扳法，治療當(dāng)循序漸進(jìn)，逐步擴(kuò)大活動范圍，方能取得良好療效。此患者為年過半百的女性，肩關(guān)節(jié)粘連日久，易發(fā)生骨質(zhì)疏松，故手法宜輕柔緩和。芒針透刺陽陵泉具有較為良好的鎮(zhèn)痛作用，可即時緩解患者因肩關(guān)節(jié)疼痛引起的痛苦。囑患者配合肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，可縮短療程，促進(jìn)其早日康復(fù)。

[1] 張仕年.四指推法：邵銘熙臨證推拿經(jīng)驗(yàn)集要[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：11.

[2] 于建.邵銘熙推拿臨證經(jīng)驗(yàn)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（15）：145.

[3] 吳雪洋，李春日.論陽陵泉穴臨床治療作用[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2016，18（11）：153.