鄧 旭 馮松杰

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇南京210014； 2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京210029）

濕熱之邪為濕邪與熱邪兩者相合而成，濕熱證見(jiàn)于多種疾病中，若濕邪或熱邪單一致病則病機(jī)相對(duì)簡(jiǎn)單，且易于治療，兩邪相合則使得病機(jī)變得復(fù)雜，較為難治且療效較差。濕熱之邪常由脾胃運(yùn)化功能失常和腎主水功能失司所致，故常見(jiàn)于腎系疾病。濕熱的治療正如吳塘所言：“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾”，因此治療上應(yīng)清熱祛濕并行。腎系疾病濕熱證常因內(nèi)外合邪而誘發(fā)[1]，大量的臨床研究認(rèn)為濕熱病邪是腎系疾病重要的致病因素[2-3]。我們運(yùn)用連樸飲合五苓散治療腎系疾病濕熱證，獲得較好的療效。連樸飲見(jiàn)于王士雄《霍亂論》，其功效為清熱化濕、理氣和中，主治霍亂濕熱蘊(yùn)脾之證，現(xiàn)多將本方運(yùn)用于濕熱蘊(yùn)阻中焦的各種雜病的治療中，以祛濕熱而復(fù)脾胃之運(yùn)化[4]。五苓散出于《傷寒論》，主治太陽(yáng)蓄水證，其功效為利水滲濕、通陽(yáng)化氣，利濕邪而復(fù)腎之氣化[5]。兩方相合清濕熱、調(diào)脾胃、利濕邪、助氣化?，F(xiàn)列舉連樸飲合五苓散加減治療淋證、腎勞、慢腎風(fēng)等腎系疾病屬濕熱證驗(yàn)案3則（馮松杰主診），與同道分享。

1 慢腎風(fēng)（上焦?jié)駸嶙C）

張某，女，31歲。2011年9月18日初診。

反復(fù)尿血2年余。2年前患者因反復(fù)尿血于2009年6月13日在某院行腎穿刺活檢術(shù)，診斷為IgA腎病，病理結(jié)果示：穿刺組織在光鏡下見(jiàn)11個(gè)腎小球，其中7個(gè)球性廢棄，3個(gè)節(jié)段硬化。2009年9月12日查肝腎功能示：ALT 87.2IU/L，Scr 0134μmol/L，UA 578μmol/L；尿常規(guī)：BLD 3+，Pro 2+，紅細(xì)數(shù) 2萬(wàn)/mL。刻下：自覺(jué)小便發(fā)紅，且泡沫多，夜尿1～2次，納食可，夜寐安，雙下肢無(wú)浮腫，測(cè)血壓在正常范圍內(nèi)，咽痛，咽部紅腫，舌苔黃膩，舌邊紅，中間有裂紋，脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：IgA腎?。恢嗅t(yī)診斷：慢腎風(fēng)（腎虛濕熱）；治法：益腎清利，佐以利咽。方選連樸飲合五苓散加利咽之品，處方：

厚樸6g，川連3g，姜半夏12g，石菖蒲10g，焦山梔10g，白術(shù)12g，澤瀉10g，豬苓12g，茯苓20g，生黃芪30g，太子參15g，京玄參10g，射干10g，淡子芩10g，牛蒡子15g，制僵蠶10g，凈蟬衣6g，土茯苓30g，積雪草30g，生牡蠣40g（先煎）。7劑。水煎服。

9月25日二診：患者自覺(jué)腰酸不適，時(shí)感胸悶，咽痛好轉(zhuǎn)，余無(wú)所苦。舌苔仍黃膩、舌邊偏紅，脈細(xì)數(shù)。處方：上方去玄參、子芩，入南北沙參各20g。7劑，水煎服。

9月30日三診：查血生化示BUN 2.87mmol/L，Scr 112μmol/L，UA 456μmol/L，ALB 39g/L，余 正常。尿常規(guī)示BLD 2+，Pro 3+，RBC 36/μL?？滔拢喝杂X(jué)胸悶不適，咽部不適感，納寐可，夜尿3次，大便黏膩不成形，尿中泡沫多，雙下肢無(wú)水腫，舌苔黃膩，脈細(xì)數(shù)。處方：上方加瓜蔞15g，14劑，水煎服。

10月8日四診：復(fù)查尿常規(guī)示BLD+，Pro 2+，RBC 58/μL，24h尿蛋白定量為2.65g?？滔聼o(wú)胸悶不適，自覺(jué)口苦咽痛，大便日行2～3次，仍不成形，舌質(zhì)紅、舌苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。仍以腎虛濕熱論治加用利咽之品處之。

12月7日復(fù) 查 尿常規(guī)（-），24h尿蛋白定 量0.98g，血肌酐已正常。口苦好轉(zhuǎn)，咽紅無(wú)咽痛，納食不佳，夜寐安，二便調(diào)，舌苔根薄黃，脈細(xì)數(shù)。以養(yǎng)陰清熱、調(diào)理脾胃為法善后，藥后諸證好轉(zhuǎn)，未再?gòu)?fù)發(fā)，后經(jīng)調(diào)理脾胃而痊愈。

按：患者患IgA腎病，病理示有腎小球硬化，病變加重，屬難治。本病由外感誘發(fā)，因肺為華蓋，邪之外來(lái)，肺先受之，足少陰腎經(jīng)入肺中，循咽喉，挾舌本。辨證屬腎虛濕熱，治療以益腎清利，佐以利咽。濕熱于咽部為患故運(yùn)用連樸飲合五苓散加用利咽之品處之。方中厚樸理氣化濕，黃連、淡子芩清熱燥濕，制半夏化濕和中，石菖蒲芳香化濁，焦梔清熱除煩，澤瀉伍以豬苓、茯苓利水滲濕，生黃芪補(bǔ)氣而利水，太子參養(yǎng)陰并補(bǔ)正氣，玄參、射干、牛蒡子清熱利咽，制僵蠶、凈蟬衣祛風(fēng)解毒，土茯苓、積雪草利濕解毒，生牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)。二診時(shí)患者咽部不適已好轉(zhuǎn)，去利咽之品，濕熱傷陰加用養(yǎng)陰之品。三診時(shí)患者感胸悶不適濕熱仍在，加用瓜蔞清熱化濕，寬胸散結(jié)。四診時(shí)諸證好轉(zhuǎn)，唯有口苦咽痛且檢查尿蛋白仍多，仍以腎虛濕熱論治加用利咽之品處之。后患者濕熱雖清而胃陰已傷，故轉(zhuǎn)投養(yǎng)陰清熱、調(diào)理脾胃之品而善后。經(jīng)治療后，患者腎功能改善，血肌酐下降，尿隱血及尿蛋白均好轉(zhuǎn)。

2 淋證（中焦?jié)駸嶙C）

李某，女，35歲。2015年7月15日初診。

排尿不暢伴發(fā)熱嘔吐2天?；颊?天前進(jìn)食大量辛辣刺激食物并飲酒，其間有憋尿行為，后患者覺(jué)排尿不暢，小便有灼熱感，淋漓不盡，繼而出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，并有胃脘部不適，伴嘔吐1次，遂至門(mén)診就診。刻下：T 38.2℃，雙腎區(qū)叩擊痛，排尿不暢，排尿次數(shù)增多，排尿仍有灼熱感，小便色黃短赤，大便黏滯難下，便后不爽，時(shí)感惡心伴嘔吐少量胃內(nèi)容物，舌質(zhì)紅、苔黃膩中后部明顯，脈弦滑數(shù)。查尿常規(guī)：RBC 712/μL，WBC 1545/μL，白細(xì)胞 2+。西醫(yī)診斷：急性腎盂腎炎；中醫(yī)診斷：淋證（濕熱下注證）；治法：清利濕熱，理氣和胃。方選連樸飲合五苓散加減，處方：

厚樸6g，川連3g，姜半夏12g，石菖蒲10g，焦山梔10g，白術(shù)12g，澤瀉10g，豬苓12g，茯苓12g，茅蘆根（各）30g，淡竹葉12g，小通草10g，砂仁（后下）10g，木香10g。3劑。水煎服，每日1劑。

7月18日二診：患者體溫已正常未再發(fā)熱，小便色黃但排尿通暢無(wú)灼熱感，雙腎區(qū)叩擊痛，仍覺(jué)胃脘部不適，納谷不香，大便黏但便后無(wú)不適感，舌質(zhì)偏紅、苔微黃中后部明顯，脈滑數(shù)，前方去小通草、淡竹葉、焦山梔，加雞內(nèi)金10g、六神曲15g，4劑，水煎服，每日1劑。

7月22日三診：患者訴小便無(wú)不適感，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，口干，納食較前好轉(zhuǎn)，自覺(jué)胃脘部隱痛不適，大便正常，復(fù)查尿常規(guī)陰性，舌質(zhì)偏紅、苔少中間有裂痕，脈弦細(xì)數(shù)，以養(yǎng)陰清熱、調(diào)理脾胃為法善后。后諸證好轉(zhuǎn)，未再?gòu)?fù)發(fā)。

按：患者因飲食不潔，未及時(shí)排尿，導(dǎo)致濕熱內(nèi)生，中焦?jié)駸醿?nèi)蘊(yùn)，故惡心嘔吐；未得排泄，侵襲下焦腎與膀胱，故見(jiàn)排尿不暢；腰為腎之外府，濕熱之邪侵襲則見(jiàn)腎區(qū)叩擊痛，淋證已成。急性腎盂腎炎以排尿異常、發(fā)熱、腰痛為主癥，由于腎與胃為同一神經(jīng)支配，腎實(shí)質(zhì)感染后刺激神經(jīng)故而出現(xiàn)嘔吐癥狀。初診時(shí)治以清利濕熱、理氣和胃為大法，方用連樸飲合五苓散加減，加用理氣和胃之品。方中厚樸理氣化濕，黃連清熱燥濕，制半夏化濕和中，石菖蒲芳香化濁，焦梔清熱除煩，澤瀉取其甘淡性寒，直達(dá)腎與膀胱，利水滲濕，配伍茯苓、豬苓加強(qiáng)利水滲濕之效，白術(shù)健脾化濕，白茅根、蘆根、淡竹葉、小通草清熱生津、利尿通淋，砂仁、木香行氣化濕和胃。二診時(shí)濕熱漸消而脾胃運(yùn)化功能失司，減清熱利濕之品加健脾消積以助運(yùn)化。三診時(shí)濕熱雖清而胃陰已傷，故轉(zhuǎn)投養(yǎng)陰清熱、調(diào)理脾胃之品以善后。

3 腎勞（中焦?jié)駸嶙C）

徐某，男，60歲。2016年10月21日初診。

腰酸乏力伴惡心嘔吐1月，加重1周?；颊?月前自覺(jué)腰酸乏力伴有惡心嘔吐，晨起明顯，未予以重視，1周前癥狀明顯加重，至我院門(mén)診就診。查 血 生 化 示：BUN 15.8mmol/L，Scr 356μmol/L，CO2CP 18.7mmol/L，電解質(zhì)基本正常；血常規(guī)示：RBC 3.3×109/L，Hb 100g/L；尿 常 規(guī) 示：Pro 2+，Bld 2+?？滔拢夯颊咦杂X(jué)腰酸乏力明顯，口干口苦，惡心欲吐，納食不佳，晨起明顯，大便黏滯不爽，小便量可，舌質(zhì)偏紅、苔黃膩，脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：慢性腎功能不全，慢性腎炎；中醫(yī)診斷：腎勞（腎虛濕熱證）；治法：益腎清利。方選連樸飲合五苓散加減，處方：

川連3g，厚樸6g，石菖蒲15g，制半夏12g，焦山梔10g，茅蘆根（各）30g，生白術(shù)20g，茯苓15g，豬苓15g，澤瀉15g，厚杜仲15g，懷牛膝15g，川斷肉12g，槲寄生15g。4劑。水煎服，每日1劑。

10月25日二診：患者藥后腰酸乏力緩解，口干口苦仍有，惡心欲吐時(shí)作，納差不欲飲食，大便排出不爽，小便量增多，舌質(zhì)偏紅、苔薄黃膩，脈細(xì)數(shù)。初診方加生大黃6g，去焦山梔，3劑，水煎服。

10月28日三診：患者自訴腰酸乏力好轉(zhuǎn)，口干口苦不顯，仍有惡心，納差飲食不佳，大便通暢2～3次/日，夜尿2～3次，舌質(zhì)淡紅、苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。治以補(bǔ)益腎氣、健脾開(kāi)胃，以六味地黃丸合參苓白術(shù)散加減。

11月1日四診：患者訴癥狀好轉(zhuǎn)，唯有夜尿多，納食可，夜寐尚安，大便日行2次，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈細(xì)。查血生化示：BUN 8.5mmol/L，Scr 254μmol/L，CO2CP 20.1mmol/L，電解質(zhì)基本正常；血常規(guī)示：RBC 3.5×109/L，Hb 102g/L；尿 常 規(guī) 示：Pro 2+，BLD+。治以補(bǔ)腎固攝，方選參苓白術(shù)散合縮泉丸加減。藥后復(fù)查尿常規(guī)尿蛋白轉(zhuǎn)陰，腎功能穩(wěn)定未再加重。

按：患者為慢性腎功能不全，體內(nèi)毒素稽留而致嘔吐。舌質(zhì)偏紅、苔黃膩，脈細(xì)數(shù)，中醫(yī)辨證當(dāng)屬腎虛濕瘀證，治以益腎清利、活血化瘀?；颊吣I虛明顯，故以連樸飲合五苓散加減，加用補(bǔ)腎之品。方中厚樸理氣化濕，黃連清熱燥濕，制半夏化濕和中，石菖蒲芳香化濁，焦梔清熱除煩，茅蘆根清熱利尿，生白術(shù)健脾利濕通便，澤瀉甘寒而淡滲利濕，配伍豬苓、茯苓加強(qiáng)淡滲利濕之功使?jié)駨男”愣?，厚杜仲、川斷肉、槲寄生補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨，懷牛膝引藥下行而入腎。二診時(shí)，濕熱漸去，故去焦山梔，但大便仍不爽而黏滯，故用生大黃蕩滌腸腑而去未盡之濕熱，且防止?jié)駸嶂八阑覐?fù)燃。三診時(shí)諸癥好轉(zhuǎn)，唯有納食不佳，濕熱雖已去而脾胃漸傷，故而轉(zhuǎn)投運(yùn)化脾胃之品，健脾養(yǎng)胃助運(yùn)化，中州健則濕邪不釀。四診時(shí)諸癥皆失唯有夜尿多，以健脾胃固攝下焦而收功。

[1] 李小會(huì)，謝桂權(quán).原發(fā)性腎小球疾病與濕熱證[J].遼寧中醫(yī)雜志，2010，37（4）：638.

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