單兆偉 李秀源

（江蘇省中醫(yī)院,江蘇南京210029）

脾胃學(xué)說(shuō)源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，發(fā)展于張仲景，形成于李東垣，完善于葉天士?？v觀歷代醫(yī)家無(wú)論是仲景之“保胃氣”思想，還是李東垣之“內(nèi)傷脾胃，百病由生”論點(diǎn)的提出，無(wú)不是受《黃帝內(nèi)經(jīng)》的啟發(fā)，而溫病大家葉天士則創(chuàng)立了胃陰學(xué)說(shuō)，主張脾胃分治，與東垣補(bǔ)脾升陽(yáng)學(xué)說(shuō)相結(jié)合，形成了系統(tǒng)的中醫(yī)脾胃病理論體系。筆者師從孟河醫(yī)派再傳弟子張澤生教授20年，盡得薪傳，繼承孟河醫(yī)家的學(xué)術(shù)思想。1991年至1994年入選全國(guó)著名脾胃病專家，拜國(guó)醫(yī)大師徐景藩教授門(mén)下苦學(xué)三載，兼收并蓄。從醫(yī)50余載，博采眾長(zhǎng)，融歷代諸家之學(xué)于一身，臨證注重辨證與辨病相結(jié)合，中醫(yī)理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論相結(jié)合，將脾胃病治療與孟河醫(yī)派“歸醇糾偏，平淡出奇”之特點(diǎn)有機(jī)融合，形成了自己的脾胃學(xué)術(shù)特色，多以健運(yùn)脾胃、調(diào)和氣血、平衡陰陽(yáng)為治，配合食補(bǔ)調(diào)理以善其后，臨床擅長(zhǎng)于慢性萎縮性胃炎、胃癌前期病變、消化道腫瘤等疾病的診治。今將脾胃病的治療經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

1 臨證強(qiáng)調(diào)健運(yùn)脾胃，升降氣機(jī)

1.1 斡旋氣機(jī)，升降脾胃 升降運(yùn)動(dòng)是人體臟腑功能活動(dòng)的基本形式，脾氣以升為健，胃氣以降為和。脾胃疾病的治療以升降脾胃氣機(jī)為原則，斡旋氣機(jī)升降，達(dá)到調(diào)氣復(fù)平、升降相因之目的。脾胃之升降為升降運(yùn)動(dòng)的中心，全身氣機(jī)升降的樞紐?！端氖バ脑础吩唬骸捌⑸齽t腎肝亦升，故水木不郁；胃降則心肺亦降，故金水不滯?！笨梢?jiàn)心、肺、肝、腎之氣機(jī)升降，皆取決于脾胃樞軸之斡旋。故治療脾胃病及其他內(nèi)傷雜病要注重調(diào)節(jié)脾胃升降功能，切忌呆補(bǔ)導(dǎo)致中焦脾胃之氣機(jī)壅塞。

筆者臨床治療內(nèi)科雜病以顧護(hù)脾胃之生理功能為根本，處方用藥在補(bǔ)益脾胃的同時(shí)，重調(diào)氣機(jī)升降，臨床常選用補(bǔ)中益氣湯、旋覆代赭湯等，喜用升麻、葛根、柴胡、防風(fēng)、荷葉等升脾陽(yáng)，半夏、代赭石等降胃氣，達(dá)到升降相因，脾胃調(diào)和的目的。

1.2 補(bǔ)益脾胃，調(diào)和氣血 《素問(wèn)·靈蘭秘典論》云：“脾胃者，倉(cāng)廩之官”，胃主受納，脾主運(yùn)化?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“清氣在下，則生飧泄，濁氣在上，則生脹?！比羝⑽干倒δ苁С＃绊懯芗{、腐熟、運(yùn)化功能而出現(xiàn)嘔吐、呃逆、痞滿、胃脘痛、泄瀉等一系列癥狀，其病機(jī)以中焦脾胃虛弱為核心病機(jī)。脾胃虛則內(nèi)外諸邪乘虛侵襲，形成各種實(shí)證或虛實(shí)夾雜的病變。仲景指出“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾，四季脾旺不受邪，忌勿補(bǔ)之”。筆者認(rèn)為內(nèi)傷雜病的治療根本在于后天脾胃水谷之氣，正所謂“有胃氣則生，無(wú)胃氣則死”。

補(bǔ)腎不如補(bǔ)脾，補(bǔ)脾貴在健運(yùn)，因此，筆者臨證確立健運(yùn)和中、補(bǔ)益脾胃的治療大法，喜用香砂六君子湯、黃芪建中湯、補(bǔ)中益氣湯、理中丸、沙參麥冬湯等系列補(bǔ)益方劑治療各種脾胃疾病。

例如筆者臨床對(duì)慢性萎縮性胃炎的治療制定了“守方緩圖，藥食相合”的八字原則。該病為慢性疑難疾病的一種，以胃脘痛、胃脹、消瘦為主要臨床表現(xiàn)，屬于癌前疾病，具有病理不易逆轉(zhuǎn)的特點(diǎn)，需要長(zhǎng)期治療，臨證以歸芍六君子湯或黃芪建中湯加減健運(yùn)脾胃，補(bǔ)益氣血，同時(shí)佐以仙鶴草、薏苡仁、蛇舌草等清熱解毒藥物。

2 方藥注重輕靈和緩，配伍得當(dāng)

2.1 用藥輕靈，和緩醇正 筆者臨證處方秉承孟河醫(yī)家用藥輕清簡(jiǎn)約，方藥醇正之特點(diǎn)，認(rèn)為臨證治病取效當(dāng)精細(xì)辨證，善于配伍，巧于用藥，切忌胸中無(wú)方，堆砌用藥，藥味龐雜互相牽扯，不能切中疾病。當(dāng)病告基本痊愈，應(yīng)中病即止，輔助以膳食調(diào)養(yǎng)，怡情悅性。所謂大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無(wú)毒治病，十去其九；谷肉果菜，食養(yǎng)盡之。無(wú)使過(guò)之，傷其正也。[1]

在脾胃疾病的治療中，以補(bǔ)益脾胃氣陰為主要治療大法，選方用藥“忌剛用柔”，少用寒熱偏性明顯，性味厚重、剛燥的藥物，避免戕伐脾胃之氣。臨證喜用藥食同源之品，如薏苡仁、百合、太子參等。如益氣健脾常選太子參、白術(shù)、山藥等清補(bǔ)之品，氣陰兼顧；滋養(yǎng)胃陰用南北沙參、麥冬、石斛等清養(yǎng)之品，少用地黃等厚味重濁之品，以防膩滯礙胃，阻礙氣機(jī)升降；養(yǎng)血柔肝用白芍、百合、合歡皮等兼調(diào)情志之品；行氣多選擇理氣而不傷陰的花類藥物，如佛手花、玫瑰花、綠梅花等；清泄郁熱常選用黃芩、蒲公英、白花蛇舌草、半枝蓮等藥物，不用或少用大黃、梔子等大苦大寒之品，以免損傷胃氣。

2.2 精于配伍，善用藥對(duì) 理法方藥是中醫(yī)治病的核心，方劑的核心在于配伍，筆者臨證十分注重藥物配伍，善用藥對(duì)，健脾益氣配以助運(yùn)之品，使補(bǔ)而不滯；養(yǎng)陰益氣配以和胃之藥，使補(bǔ)而不膩。清化濕熱治其標(biāo)，不忘健脾補(bǔ)虛護(hù)其本。常用藥對(duì)如下：

2.2.1 白術(shù)配白芍 《本草求真》云：“白術(shù)緣何專補(bǔ)脾氣？蓋以脾苦濕，急食苦以燥之，脾欲緩，急食甘以緩之；白術(shù)味苦而甘，既能燥濕實(shí)脾，復(fù)能緩脾生津。且其性最溫，服則能以健食消谷，為脾臟補(bǔ)氣第一要藥也?！卑咨郑晕⒑?，味苦酸，微苦能補(bǔ)陰，略酸能收斂，斂肝之液，收肝之氣，而令氣之妄行，為養(yǎng)肝柔肝之要藥。兩者相合，柔肝安脾，調(diào)和肝脾，配伍精當(dāng)。臨床常用于治療腸易激綜合征肝脾不調(diào)者，取痛瀉要方之意。

2.2.2 丹參配葛根 《藥性論》曰：“治天行上氣，嘔逆，開(kāi)胃下食，主解酒毒，止煩渴。熬屑治金瘡，治時(shí)疾解熱?！备鸶陡饰⑿?，性涼，主入脾胃經(jīng)，輕清升散，藥性升發(fā)，功在升舉陽(yáng)氣，止渴止瀉，鼓舞機(jī)體正氣上升，津液布行，升發(fā)脾胃清陽(yáng)之氣。故常用于治療內(nèi)熱消渴、腹瀉、痢疾等病癥?，F(xiàn)代藥理研究表明，其含有黃酮類化合物，能擴(kuò)張血管，增加血流量。丹參味苦微寒，專入血分，《本經(jīng)》謂：“主心腹邪氣，腸鳴幽幽如走水，寒熱積聚；破癥除瘕，止煩滿，益氣。”有“一味丹參功同四物”之說(shuō)。兩藥相伍，升降相配，氣血同治，生津通脈，祛瘀止痛。臨床常用于治療慢性萎縮性胃炎、慢性腹瀉等病程日久、屢治難愈屬氣滯血瘀，久病入絡(luò)者。

2.2.3 黃芩配仙鶴草 《藥品化義》謂：“黃芩中枯者名枯芩，條細(xì)者名條芩，一品宜分兩用。其條芩體重主降，專瀉大腸下焦之火，主治大便閉結(jié)，小便淋濁，小腹急脹，腸紅痢疾，血熱崩中，胎漏下血，挾熱腹痛，譫語(yǔ)狂言，以其能清大腸也?！薄端幮哉摗吩唬骸爸文c胃不利”，功能清熱燥濕，具有抗炎殺菌作用。仙鶴草又名“脫力草”“瀉痢草”，功在健脾補(bǔ)虛，清熱止血?！兜崮媳静荨吩唬骸爸螊D人月經(jīng)或前或后，赤白帶下，面寒腹痛，日久赤白血痢。”現(xiàn)代藥理研究表明其具有補(bǔ)虛強(qiáng)壯、調(diào)節(jié)免疫的作用。二者相伍，清熱瀉胃，治療脾胃病濕熱證及勞力過(guò)度導(dǎo)致的脫力勞傷等證。筆者臨床常用于治療慢性胃炎伴幽門(mén)螺旋桿菌感染及消化道腫瘤術(shù)后患者。

2.2.4 麥冬配半夏 麥冬養(yǎng)陰潤(rùn)燥、益胃生津；半夏和胃降逆、化痰止嘔。兩藥配伍，一剛一柔，潤(rùn)燥相濟(jì)，取麥門(mén)冬湯之意，具益胃生津、降逆止嘔之效。

2.2.5 枳實(shí)配白術(shù) 《藥品化義》曰：“枳實(shí)專泄胃實(shí)，開(kāi)導(dǎo)堅(jiān)結(jié)，故主中脘以治血分，療臍腹間實(shí)滿，消痰癖，祛停水，逐宿食，破結(jié)胸，通便閉，非此不能也。若皮膚作癢，因積血滯于中，不能營(yíng)養(yǎng)肌表，若飲食不思，因脾郁結(jié)不能運(yùn)化，皆取其辛散苦瀉之力也。為血分中之氣藥，惟此稱最?！辫讓?shí)能破滯氣，消積滯；白術(shù)健脾燥濕。兩藥配伍，名為枳術(shù)丸，消補(bǔ)兼施，共奏健脾消痞之功。臨床常以此加減治療屬脾虛氣滯證的消化不良。

2.2.6 萊菔子配決明子 萊菔子入脾、胃、肺經(jīng)，能消食除脹，下氣定喘，功效顯著，有“沖墻倒壁”之稱；決明子清肝明目，利水通便。兩者同用，可收下氣通便不傷正，補(bǔ)氣培本無(wú)壅滯之功。臨床常將二者配伍用于治療各種便秘。

2.2.7 谷芽配麥芽 麥芽消食和中、助胃健運(yùn)；谷芽健脾開(kāi)胃、和中消食。兩者具有生發(fā)之氣，生發(fā)脾胃，開(kāi)胃進(jìn)食，相得益彰。臨床常用于治療脾胃病見(jiàn)胃納不香、脘腹脹滿之癥。

2.2.8 蘇葉配黃連 名為連蘇飲，源自薛生白的《濕熱病篇》，用于治療濕熱病、肺胃不合見(jiàn)惡心欲吐等癥，該方辛開(kāi)苦降，寒熱并調(diào)，清熱化濕，和胃止嘔。筆者臨床常以二者1～3g沸水沖泡代茶飲治療慢性胃炎。

3 輔助治療宜貫穿始終

3.1 輔助食療，改善體質(zhì) 脾胃病的治療除藥物外，強(qiáng)調(diào)患者的飲食調(diào)攝，尤其在疾病恢復(fù)期，食療更為重要。藥補(bǔ)不如食補(bǔ)，“以食代藥”，合理搭配飲食，從而增強(qiáng)患者體質(zhì)，提高機(jī)體免疫功能，達(dá)到預(yù)防疾病、康復(fù)保健的目的。正如《內(nèi)經(jīng)》所述“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”。

筆者臨床常結(jié)合病人體質(zhì)指導(dǎo)患者食療調(diào)理方案，選擇藥食同源之品為本，如治療陰虛體質(zhì)者以甲魚(yú)、烏骨雞、百合、桑葚等為治；陽(yáng)虛體質(zhì)者以牛羊肉、核桃仁、枸杞、韭菜之屬食之；痰濕體質(zhì)者多食海帶、茯苓、薏苡仁、冬瓜、蘿卜等健脾利濕之品；年老虛衰者可用胎盤(pán)、烏龜?shù)妊庥星橹芬匝a(bǔ)腎填精，達(dá)到抗衰延年益壽的目的。

3.2 怡情悅性，適度運(yùn)動(dòng) 怡情悅性，保持良好的心理狀態(tài)，是診治各種脾胃病的重要保障?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)：消化系統(tǒng)存在腦-腸軸神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，情緒障礙導(dǎo)致消化液的分泌及胃腸的蠕動(dòng)異常，進(jìn)而出現(xiàn)或加重某些胃腸癥狀。不良情緒導(dǎo)致大腦皮層神經(jīng)以及內(nèi)分泌系統(tǒng)功能異常，引起疾病[2]。所以，在臨床治療脾胃病強(qiáng)調(diào)調(diào)肝藥物的使用，同時(shí)常告知患者注意調(diào)攝情志，戒怒，女性病人尤其需注意，正所謂“恬淡虛無(wú)……精神內(nèi)受，病安從來(lái)”（《素問(wèn)·上古天真論》）。

現(xiàn)代社會(huì)生活節(jié)奏快，競(jìng)爭(zhēng)激烈、工作壓力大，常常導(dǎo)致患者出現(xiàn)性情急躁、多思憂慮等不良情緒，加之不良的飲食習(xí)慣、生活無(wú)規(guī)律等因素，導(dǎo)致脾胃損傷，氣機(jī)升降失調(diào)，氣血逆亂，內(nèi)傷脾胃則百病由生。因此，藥物是治療疾病的主體，而調(diào)暢情志，生活起居有度是脾胃調(diào)養(yǎng)的關(guān)鍵。提倡患者適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，養(yǎng)成良好的飲食生活習(xí)慣，不偏嗜五味。

4 醫(yī)案舉隅

案1.周某，男，45歲。2011年11月29日初診。

患者訴2月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胃脘部隱痛。2011年10月24日查胃鏡示：慢性胃炎；疣狀胃炎APC術(shù)后。病理：輕度萎縮性胃炎（竇?。?，伴腸上皮化生，灶性區(qū)腺上皮輕度不典型增生。HP（-）?？滔拢何鸽洳侩[痛，空腹嘈雜，口有異味，舌暗紅、苔薄黃，脈細(xì)弦。診斷：慢性萎縮性胃炎。證屬脾胃氣虛，治以益氣和胃。方選二參三草湯加減。處方：

太子參10g，黃芪10g，炒白術(shù)10g，炒薏苡仁15g，仙鶴草15g，蛇舌草15g，紫丹參15g，炙甘草5g，佛手5g。14劑，每日1劑，水煎服。

二診：藥后胃脘隱痛時(shí)作，食后為甚，嘈雜，口有異味，胃納不香，口干苦，舌暗紅、苔薄黃，脈細(xì)弦。予前方去炙甘草，加炒谷麥芽各15g消食導(dǎo)滯。14劑，每日1劑，水煎服。

三診：藥后胃脘隱痛減輕，脘脹，時(shí)有嘈雜，口有異味，胃納轉(zhuǎn)香，胃寒，喜熱食，舌質(zhì)暗、苔薄黃，脈細(xì)弦。予前方去炒谷麥芽，加干姜2g溫中散寒。14劑，每日1劑，水煎服。

四診：藥后胃脘隱痛不著，嘈雜不顯，口中異味減輕，血壓偏高，證屬脾胃氣虛。予前方去干姜，加鉤藤15g、天麻10g潛降肝陽(yáng)。14劑，每日1劑，水煎服。

五診：患者諸癥緩解。2012年3月31日復(fù)查胃鏡示：慢性胃炎。病理示：重度淺表性胃炎（竇小）。HP（-）。治法同前鞏固療效，處方：太子參10g，黃芪10g，炒白術(shù)10g，炒薏苡仁15g，仙鶴草15g，蛇舌草15g，紫丹參15g，佛手5g，百合15g，夜交藤15g。14劑，每日1劑，水煎服。

按：本案患者初診以胃脘隱痛伴有嘈雜為主要表現(xiàn)，結(jié)合舌脈，辨證為脾胃氣虛，治以益氣健脾和胃，選用二參三草湯加減治療。此方為筆者治療慢性萎縮性胃炎的經(jīng)驗(yàn)方，方中太子參、白術(shù)、黃芪、甘草益氣健脾；佛手理氣和胃；丹參活血化瘀；仙鶴草、薏苡仁、蛇舌草清熱解毒，防止癌變，此三味藥是筆者治療萎縮性胃炎及消化道腫瘤術(shù)后調(diào)理的經(jīng)驗(yàn)用藥。本病為癌前疾病，屬于慢性病，患者經(jīng)過(guò)近4個(gè)月的治療后，臨床癥狀緩解，病理逆轉(zhuǎn)，取得了較好的療效。臨床萎縮性胃炎的治療一般需3～6個(gè)月，甚至1年以上，具有治療療程長(zhǎng)的特點(diǎn)?！端貑?wèn)·玉機(jī)真臟論》曰：“五臟者，皆稟氣于胃；胃者，五臟之本也?！逼⑽讣炔?，用藥勿戕伐脾胃生生之氣，要注重顧護(hù)胃氣，多選藥性平和的藥物，如百合、苡仁、山藥、荷葉等藥食同源之品。臨床辨證要抓主要矛盾，處方用藥要簡(jiǎn)約輕靈，以看似平淡之劑，出奇治愈疑難重病。正如費(fèi)伯雄在《醫(yī)醇賸義》之自序中寫(xiě)道：“天下無(wú)神奇之法，只有平淡之法，平淡之極，乃為神奇……?！?/p>

案2.李某某，男，30歲。2017年7月4日初診。

主訴：腹瀉間作4月余。患者4個(gè)月前飲食不潔引起急性胃腸炎，服用藥物治療后好轉(zhuǎn)，但腹瀉間作，無(wú)黏液膿血便。6月22日查腸鏡示：慢性結(jié)腸炎?？滔拢捍蟊闳招?～4次，伴腸鳴，食辛辣、油膩或受涼后加重，口苦，煩躁，寐差，舌淡、苔薄黃，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：腹瀉型腸易激綜合征。中醫(yī)診斷：泄瀉；辨證：少陽(yáng)太陰同病。治法：和解少陽(yáng)，溫運(yùn)太陰。方選柴胡桂枝干姜湯加減。處方：

柴胡10g，桂枝5g，炮姜5g，炙甘草5g，法半夏6g，黃芩6g，茯苓12g，生龍骨20g（先煎），煅牡蠣30g（先煎）,炒白術(shù)10g，防風(fēng)10g，烏梅10g，焦山楂15g，焦神曲15g。14劑，水煎服，日1劑，早晚分服。忌辛辣、生冷、油膩之品。

二診：藥后大便日行1～2次，腸鳴消失，口苦緩解，食納轉(zhuǎn)香，夜寐轉(zhuǎn)安，舌淡苔白，脈細(xì)。予原方去防風(fēng)。14劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

三診：藥后大便正常，無(wú)明顯不適，體力漸增。為進(jìn)一步鞏固治療續(xù)用上方1個(gè)月，注意飲食與情志調(diào)攝。隨訪半年患者病情未再?gòu)?fù)發(fā)。

按：腸易激綜合征是臨床常見(jiàn)的功能性胃腸病之一，以慢性、反復(fù)的腹痛和腹部不適為主要特征，往往伴有排便習(xí)慣改變，無(wú)特異性的生化或形態(tài)學(xué)異常，其中腹瀉型在臨床最為常見(jiàn)。本案患者為青年男性，以腹瀉間作為主要癥狀，平素苦于該病困擾，常常煩躁，心理壓力大，情緒不佳，結(jié)合腸鏡診斷為腹瀉型腸易激綜合征。筆者根據(jù)其寒熱錯(cuò)雜，膽熱脾寒的病機(jī)特點(diǎn)，臨床選用柴胡桂枝干姜湯加減治療2月余，取得了較好的療效。臨證可根據(jù)病人證候之寒熱輕重而調(diào)整方中干姜與黃芩的用量比例，若泄瀉較重，則加大干姜用量或改為炮姜，反之，則加大黃芩用量；腹瀉明顯者，加炮附子6g、肉豆蔻10g；肛門(mén)墜脹者，加升麻6g；舌苔厚膩者，加蒼術(shù)10g，厚樸6g燥濕健脾，取平胃散之意。對(duì)于病程短，病勢(shì)輕淺者，單用本方加減即可見(jiàn)效；慢性反復(fù)發(fā)作者，筆者常合用痛瀉要方、過(guò)敏煎等方劑。此外，筆者十分重視飲食調(diào)護(hù)，常選擇蓮子、山藥、薏苡仁等藥食同源之品，采用藥膳等方法配合輔助治療，長(zhǎng)期服用有助于改善患者體質(zhì)，減少?gòu)?fù)發(fā)。

[1] 郭靄春.黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)校注：下冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1992：955.

[2] 李秀源，單兆偉.單兆偉教授治療膽汁反流性胃炎的學(xué)術(shù)思想探析[J].光明中醫(yī)，2013，28（11）：2261.