柴志強，盧樹蘋 ，喬翠峰，孫小燕，趙東坡，狄巨嵐，劉學英

冠狀動脈（冠脈）分叉病變是指冠脈血管分叉部位因出現(xiàn)斑塊引起的血管堵塞，與其他類型的冠脈病變相比，血管分叉病變復雜、介入治療技術(shù)難度大、治療后引發(fā)血管分支狹窄和閉塞的可能性大，因此冠脈分叉病變的治療是冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┙槿胫委煹碾y點[1-3]。對于冠脈分叉病變，處理策略的合理制定比手術(shù)技巧更為重要，支架介入是目前常用的介入治療方法，在介入治療后常給予抗血小板藥物進行維持治療[4]。在冠脈分叉病變處進行支架介入治療的過程中，會增加分叉部位的血小板活性，易誘發(fā)進一步的支架內(nèi)血栓，再加上分叉病變處血管的復雜程度，因此冠脈分叉病變處介入術(shù)后的再狹窄率很高。替羅非班是常用的抗血小板藥物，其主要是通過阻止纖維蛋白原與血小板GPⅡb/Ⅲa受體結(jié)合，從而阻斷血小板的交聯(lián)和血小板的聚集，常用于冠脈介入治療以抑制血小板的活性[5]。血管黏附因子-1（VCAM-1）和高敏C反應蛋白（hs-CRP）是與血管內(nèi)皮功能密切相關(guān)的因子，其與病變引起的血流動力學改變具有一定的相關(guān)性[6,7]，因此，本研究對冠脈分叉病變患者治療前后VCAM-1和hs-CRP水平進行分析，同時探討血清VCAM-1、hs-CRP水平、血流動力學與冠脈再狹窄的關(guān)系，為冠脈分叉病變的治療和干預方法提供一定的理論支持。

1 基本資料與方法

1.1 基本資料本研究選取2015年8月～2017月2月于張家口市第一醫(yī)院心內(nèi)科冠脈造影檢查確診為冠脈分叉病變患者83例為研究組，住院心功能（NYHA分級）Ⅰ級患者58例，Ⅱ級25例，其中男性46例，女性37例，年齡35～71（55.32±9.20）歲，平均體質(zhì)指數(shù)（BMI）為（21.59±4.30）kg/m2。納入標準：①患者經(jīng)冠脈造影診斷為冠脈分叉病變；②美國紐約心臟病學會（NYHA）心功能評級在Ⅰ～Ⅱ級的患者；③冠心病診斷至少有一支冠脈狹窄≥50%；④同意本研究內(nèi)容并簽署知情同意書的患者。排除標準：①排除合并急性心肌梗死、心肌病、心瓣膜病、心內(nèi)膜炎、結(jié)締組織等心血管組織疾病的患者；②排除合并急慢性肝腎疾病、惡性腫瘤和血液系統(tǒng)疾病的患者；③排除存在抗血小板禁忌或支架置入禁忌的患者。并選取于我院就診冠脈造影狹窄＜70%的志愿者50例為對照組，住院心功能（NYHA分級）Ⅰ級患者34例，Ⅱ級16例，其中男性27例，女性23例，年齡36～70（56.28±8.92）歲，平均BMI指數(shù)為（22.04±3.96）kg/m2。對照組患者對本研究均知情同意，且NYHA心功能評級在Ⅰ～Ⅱ級，符合排除標準。

本研究內(nèi)容已經(jīng)過本院倫理委員會批準審核，兩組入組研究者均簽署知情同意書。兩組患者在性別、年齡、BMI和NYHA心功能評級方面比較無顯著性差異（P＞0.05，表1）。

1.2 方法對照組在入組后次日采集空腹靜脈血3 ml待測血清VCAM-1及hs-CRP水平，并采用心臟彩超檢測儀（美國西門子Acuson SC2000）檢測心率（HR）、平均動脈壓（MAP）和心排量（CO）。研究組患者術(shù)前常規(guī)服用阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準字J20130078，100 mg/片）300 mg和硫酸氫氯吡格雷片（賽諾菲制藥有限公司，國藥準字J20130083，75 mg/片）300 mg進行雙聯(lián)抗栓治療，介入術(shù)采用雙對吻擠壓術(shù)，支架給予雷帕霉素藥物涂層支架，支架置入術(shù)中給予70萬單位肝素和0.4 μg/kg·min的鹽酸替羅非班注射液（DSM制藥有限公司，國藥準字H20090786，50 ml:12.5 mg），并以0.1 μg/kg·min的速度維持給予48 h，在術(shù)后1年持續(xù)服用阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d?；颊咴谛g(shù)后進行常規(guī)恢復治療，手術(shù)成功且無嚴重心血管事件發(fā)生則辦理出院，出院后設(shè)立專門的護理小組對其進行1年的隨訪，隨訪頻次為每月1次，隨訪形式為門診隨訪。研究組在術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后1年均采集空腹靜脈血3 ml，并進行常規(guī)CT檢查，診斷患者術(shù)后1年期間是否出現(xiàn)冠脈再狹窄（至少有一支冠脈狹窄≥50%）分再狹窄組和正常組，采用心臟彩超檢測儀檢測HR、MAP和CO，并檢測血清VCAM-1及hs-CRP水平。

血樣處理及檢測方法：靜脈血采集后室溫靜置，3000 r/min離心10 min取上清，置于-80℃待測。血清VCAM-1及hs-CRP水平均采用酶聯(lián)免疫試劑盒進行檢測，試劑盒購自上海江萊生物科技有限公司，操作方法嚴格按照試劑盒說明書步驟進行。

1.3 統(tǒng)計學分析所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗。相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)性分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清VCAM-1、hs-CRP水平及血流動力學比較與對照組相比，研究組術(shù)前血清VCAM-1、hs-CRP及HR水平顯著升高，MAP及CO水平顯著降低（P＜0.05）；與術(shù)前相比，術(shù)后3 d和術(shù)后1年研究組患者血清VCAM-1、hs-CRP及HR水平顯著降低，MAP和CO水平顯著升高（P＜0.05）。但相較對照組，術(shù)后3 d和術(shù)后1年研究組血清VCAM-1、hs-CRP、HR仍偏高，MAP及CO仍降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2）。

2.2 患者血清VCAM-1、hs-CRP水平及血流動力學比較行介入治療的患者在1年內(nèi)發(fā)生再狹窄共20例，術(shù)后再狹窄組在術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后1年的血清VCAM-1、hs-CRP和HR高于同期正常組，而MAP和CO低于高于同期正常組（P＜0.05，表3）。

2.3 術(shù)前血清VCAM-1和hs-CRP水平與再狹窄相關(guān)性分析經(jīng)Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，患者術(shù)前血清VCAM-1和hs-CRP水平與再狹窄和HR水平呈正相關(guān)，與MAP、CO水平呈負相關(guān)（表4）。

3 討論

隨著現(xiàn)代人群生活方式的改變和人口老齡化的趨勢，冠心病的發(fā)病率居高不下。冠脈支架置入是冠心病的常規(guī)治療方法。冠脈分叉病變介入術(shù)后易發(fā)生支架內(nèi)血栓和再狹窄，會直接影響療效及預后結(jié)局[8,9]。冠脈分叉病變的患者，因冠脈狹窄導致冠脈血流受到明顯的影響，患者機體MAP和HR會顯著增加，進而影響心臟正常的泵血功能，CO值會相應降低[10]。冠脈分叉部位的血流形態(tài)十分復雜，血流易由穩(wěn)定層流變成湍流和渦流，甚至會存在血流振蕩和停滯的現(xiàn)象，增加內(nèi)壁的斑塊形成率，直接影響患者的CO、MAP等血流動力學的基本指標[11]。因此降低冠脈分叉病變患者介入術(shù)后的再狹窄率和改善術(shù)后的血流動力學指標是目前的首要治療目標。

表1 兩組患者基本資料比較

表2 兩組血清VCAM-1、hs-CRP水平及血流動力學比較

表3 患者血清VCAM-1、hs-CRP水平及血流動力學比較

表4 術(shù)前血清VCAM-1和hs-CRP水平與再狹窄、血流動力學相關(guān)性分析

冠脈病變與血管內(nèi)皮功能、機體炎癥免疫反應均存在密切相關(guān)性[12]。Morbiducci等[13]通過研究冠脈分叉病變患者冠脈分叉部位的斑塊位置、血管內(nèi)壁流體動力、血管內(nèi)皮因子和炎性因子的相關(guān)性，認為血管內(nèi)皮因子和血流動力之間經(jīng)過復雜的相互作用可以增加分叉處斑塊的形成率。VCAM-1是機體內(nèi)的一種黏附分子，其可以促進機體內(nèi)單核細胞、嗜酸性粒細胞等內(nèi)皮細胞的聚集和黏附，進而誘導冠心病的炎癥發(fā)生[14]，臨床研究發(fā)現(xiàn)血清VCAM-1在冠心病發(fā)病的早期表達量上調(diào)，可以活化巨噬細胞，促進平滑肌細胞增殖，加速動脈斑塊的形成[15]。血清hs-CRP是一種非特異性炎癥標志物，機體內(nèi)各種病原微生物感染、創(chuàng)傷和免疫反應均可以刺激肝臟合成hs-CRP，hs-CRP的過度反應可以促進補體激活導致免疫損傷，因此血清hs-CRP水平可以反映機體的炎癥情況[16,17]。本研究中，研究組患者術(shù)前血清VCAM-1、hs-CRP及HR水平較對照組顯著升高，MAP及CO水平顯著降低（P＜0.05）；與術(shù)前相比，術(shù)后研究組患者血清VCAM-1、hs-CRP及HR水平顯著降低，MAP和CO水平顯著升高（P＜0.05）。說明本研究中的介入治療方法可以降低冠脈分叉病變患者的血清VCAM-1、hs-CRP水平，同時對患者機體血流動力學具有改善作用。研究中采用的介入術(shù)式為DK Crush技術(shù)，該技術(shù)的特點是在分支支架置入后進行第一次對吻擴張操作，然后在主支置入支架后再進行第二次的對吻擴張操作，該技術(shù)可以在第一次擴張使得分支口部充分擴張，使得主支支架后分支開口的2～3層支架金屬絲減少為1層，從而提高第二次支架對吻后擴的成功率，降低血栓發(fā)生的風險[18]。替羅非班是一種血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，其可以通過增強一氧化氮的活性來改善心血管內(nèi)皮功能，也可以阻斷或減少血小板的激活通路，減少血管活性因子和炎性趨化因子的釋放，調(diào)節(jié)機體內(nèi)白細胞介素和C反應蛋白的合成，白細胞介素在機體內(nèi)主要是促進ICAM-1和hs-CRP的表達，因此，替羅非班在冠心病的介入治療過程中可以通過改善血管內(nèi)皮功能，抑制炎性反應，從而降低血清ICAM-1和hs-CRP水平，進一步穩(wěn)定斑塊，改善MAP、CO和HR等血流動力學指標[19]。研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1年發(fā)生再狹窄組患者在術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后1年的血清VCAM-1、hs-CRP和HR高于同期正常組，而MAP和CO低于高于同期正常組（P＜0.05）。相關(guān)性分析結(jié)果表明，患者術(shù)前血清VCAM-1和hs-CRP水平與再狹窄和HR水平呈正相關(guān)，與MAP、CO水平呈負相關(guān)。說明血清VCAM-1和hs-CRP水平可反映其血流動力學異常和再狹窄發(fā)生情況，臨床可以檢查術(shù)前患者術(shù)前血清VCAM-1和hs-CRP水平以預測患者再發(fā)狹窄。

綜上所述，冠脈分叉病變患者在經(jīng)介入治療和替羅非班持續(xù)抗血小板治療后血清VCAM-1和hs-CRP水平會顯著降低，且患者血清VCAM-1和hs-CRP水平變化與血流動力學異常、再狹窄發(fā)生率存在相關(guān)性。