郝媛媛，馬鋒，李濤，麻強(qiáng)強(qiáng)，楊國棟，胡佩靜，馬愛群

非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟?，CHD）的嚴(yán)重類型，占急性心肌梗死（AMI）的1/4，但由于近年來應(yīng)用較敏感的心肌酶和肌鈣蛋白作出了早期診斷，以及早期溶栓、阿司匹林及肝素等藥物使用限制了心肌梗死范圍等原因?qū)е翹STEMI有逐漸上升的趨勢。研究表明，無論糖尿病狀態(tài)，AMI患者高血糖均增加其主要不良心血管事件及死亡率[1-3]，雖然相關(guān)研究很多，但對于此研究的長期隨訪較少，尤其≥3年的研究較少，且急性高血糖對AMI患者預(yù)后的影響在不同糖尿病狀態(tài)下研究結(jié)果仍存在一定分歧，此外大多數(shù)的研究僅僅包括急性ST段抬高型心肌梗死[2,4,5]，或者ST段抬高型心肌梗死和NSTEMI兩者均有[1,3]。

1 資料與方法

1.1 研究對象本研究為多中心、觀察性隊(duì)列研究，在中國臨床試驗(yàn)注冊中心注冊（注冊號：ChiCTR-PRN-15007233）。以2009年1月～2012年10月確診為NSTEMI并行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確診斷為NSTEMI并行支架植入術(shù)的患者；②年齡大于18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①ST段抬高型心肌梗死；②未接受PCI治療；③缺乏入院血糖；④出血使及血小板減少者；⑤1月內(nèi)行冠狀動(dòng)脈（冠脈）搭橋術(shù)；⑥藥物過敏；⑦凝血功能障礙；⑧血肌酐＞2.5 mg/dl；⑨惡性腫瘤；⑩精神疾病不能繼續(xù)隨訪；?患者或家屬拒絕參與研究。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究分組根據(jù)有無糖尿病及入院血糖（APG）水平將患者分為四組：組1：無糖尿病且APG水平＜144 mg/dl；組2：無糖尿病且APG水平≥144 mg/dl；組3：有糖尿病且APG水平＜180 mg/dl；組4：有糖尿病且APG水平≥180 mg/dl。

1.3 患者基線資料入院時(shí)記錄患者基線資料：包括性別、年齡、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史、既往心肌梗死病史、既往PCI史、既往冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）史、入院心功能分級、血肌酐、血脂、冠脈造影及支架置入情況、住院期間藥物治療情況?；颊呷朐杭纯滩伸o脈血，由所在醫(yī)院行血糖水平檢測。

1.4 MACE的隨訪于出院后3年記錄死亡（心血管原因死亡及非心血管原因死亡）、再發(fā)非致死性心肌梗死、心衰再次住院、再次血運(yùn)重建（再次PCI或CABG）、腦卒中及包括上述事件的聯(lián)合主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)使用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用單因素方差分析；偏態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)表示，采用非參數(shù)分析；計(jì)數(shù)資料用率和構(gòu)成比表示，采用Pearson卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率檢驗(yàn)。用Kaplan-Merier法分析不同糖尿病狀態(tài)及血糖水平對NSTEMI行PCI患者死亡率及MACE發(fā)生率的影響，應(yīng)用Log-rank法計(jì)算組間有無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。用多變量COX回歸分析主要不良心血管事件的危險(xiǎn)因素，計(jì)算OR值及95%可信區(qū)間，以P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床基線特征的比較我們對隨訪的890例患者的臨床基本資料進(jìn)行分析，其中與非糖尿病且APG＜144 mg/dl組（組1）相比，非糖尿病而APG≥144 mg/dl組（組2）Kiliip分級3～4者較多（6.0%vs. 12.5%，P＜0.05）；與組3比較，組4有較少的既往PCI史（22.6% vs. 9.7%，P＜0.05），表1。

表1 患者臨床基線特征比較

2.2 造影及支架置入特征比較與組1相比，組2與組3患者在造影及支架置入特點(diǎn)上均無顯著性差異，組4有三支冠狀動(dòng)脈病變及左主干病變者較多（41.7% vs. 61.7%，P＜0.05）、PCI前TIMI血流0-1級者較多（32.6% vs. 50.4%，P＜0.05），表2。

2.3 住院期間藥物治療比較與組1相比，組2、組3及組4住院期間口服降糖藥物及胰島素治療者較多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與組2相比，組3及組4住院期間口服降糖藥物及胰島素治療者較多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），組3及組4住院期間藥物治療無顯著差異，見表3。

表2 造影及支架置入特征情況比較

表3 住院期間藥物治療情況比較（n，%）

表4 3年不良心血管事件比較（n，%）

2.4 3年主要不良心血管事件比較全部患者3年MACE發(fā)生率20.4%，死亡率7.9%，其中心血管原因死亡率7.0%。與組1比較，組2有較高的MACE率（8.9% vs. 30.4%，P＜0.05）、全因死亡率（3.6% vs. 10.9%，P＜0.05）、心血管原因死亡率（3.0% vs. 9.2%，P＜0.05）、再發(fā)非致死性心肌梗死（1.1% vs.4.3%，P＜0.05）及心力衰竭再次住院率（3.4% vs. 12.0%，P＜0.05），而非心血管原因死亡、再次血運(yùn)重建及腦卒中率無顯著性差異。與組3比較，組4有較高的MACE率（26.3% vs. 47.6%，P＜0.05）、全因死亡率（9.8% vs. 19.4%，P＜0.05）及心血管原因死亡率（9.0% vs. 18.4%，P＜0.05）、而再發(fā)非致死性心肌梗死、心力衰竭再次住院、非心血管死亡、再次血運(yùn)重建及腦卒中率無顯著性差異。且4組中，組1患者有最低的MACE發(fā)生率，而組4患者則有最高的MACE發(fā)生率，且均有顯著性差異（P＜0.05），見表4及圖1。

2.4 多因素回歸分析患者3年MACE多因素回歸分析：多因素回歸分析顯示PAG水平[HR=1.013，95%CI：1.010～1.015]、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）[HR=0.890，95%CI： 0.967～0.994]、三支冠脈血管病變或左主干病變[HR=1.572，95%CI：1.149～2.151] 、隨訪時(shí)口服β受體阻滯劑[HR=0.659，95%CI：0.465～0.935]、既往心肌梗死病史[HR=1.748，95%CI：1.212～2.520]及年齡[HR=1.014，95%CI：1.000～1.028]是NSTEMI行PCI全部患者3年MACE發(fā)生率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；PAG水平[HR=1.017，95%CI：1.013～1.021]、LVEF[HR=0.972，95%CI：0.954～0.990]、三支冠脈血管病變或左主干病變[HR=2.259，95%CI：1.493～3.420]及高血壓病史[HR=1.617，95%CI：1.068～2.448]是NSTEMI行PCI非糖尿病患者3年MACE發(fā)生率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；PAG水平[HR=1.009，95%CI：1.006～1.013]、既往心肌梗死病史[HR=2.765，95%CI：1.690～4.525]、入院時(shí)Killip 分級[HR=1.891，95%CI：1.090～3.282]及血肌酐[HR=2.614，95%CI：1.279～5.341]是NSTEMI行PCI糖尿病患者3年MACE發(fā)生率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，表5。

2.5 Kaplan-Meler生存分析Kaplan-Meler對非ST段抬高型心肌梗死行PCI患者3年生存分析進(jìn)一步顯示，與非糖尿病且APG＜144 mg/dl（組1）相比，非糖尿病而APG≥144 mg/dl組（組2）患者的3年MACE發(fā)生率較高，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（＜0.001）。與有糖尿病但APG＜180 mg/dl組（組3）比較，有糖尿病且APG≥180 mg/dl組（組4）患者的3年MACE發(fā)生率較高，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.001）。4組患者比較，組1患者3年MACE發(fā)生率最低，而組4患者3年MACE發(fā)生率最高，且均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.001）。說明入院高血糖是NSTEMI行PCI患者3年預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)因素，圖2。

圖1 患者3年臨床終點(diǎn)事件率的比較

圖2 Kaplan-Meler生存曲線對入院高血糖組及非入院高血糖組患者臨床預(yù)后的分析

3 討論

應(yīng)激性高血糖在AMI患者中非常普遍，本研究分析顯示無論患者有無糖尿病，PAG水平可作為NSTEMI行PCI患者長期MACE的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)。

目前，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)是AMI的主要治療方式，有關(guān)ST段抬高型心肌梗死患者，入院高血糖與不良心血管事件及死亡率的關(guān)系的研究很多，Pres等[6]研究表明在急性ST段抬高型心肌梗死行PCI患者，升高的PAG水平與較高的院內(nèi)死亡率及長期死亡率有關(guān)。Stefano等[7]研究顯示在急性NSTEMI行PCI術(shù)患者，升高的PAG與較高的死亡率有關(guān)，主要?dú)w因于既往心血管及腎臟損傷。國內(nèi)也有研究顯示PAG水平可能是支架內(nèi)再狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素及陽性預(yù)測因子[8]。

應(yīng)激性高血糖是機(jī)體為度過危急期，而調(diào)動(dòng)全身各系統(tǒng)的應(yīng)激性反應(yīng)。近年研究發(fā)現(xiàn)，AMI時(shí)常并發(fā)應(yīng)激性高血糖，但其機(jī)制尚未完全清楚。目前考慮可能與代謝異常、胰島素抵抗、炎癥反應(yīng)、神經(jīng)內(nèi)分泌改變及氧化應(yīng)激等因素有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)AMI合并應(yīng)激性高血糖，無論既往是否伴有糖尿病，都將明顯增加心肌梗死患者的病死率。應(yīng)激性高血糖引起AMI預(yù)后不良的機(jī)制仍不十分清楚，考慮可能與代謝紊亂、炎癥反應(yīng)加劇導(dǎo)致心肌梗死面積增加、心功能下降有關(guān)[9,10]。

表5 患者3年主要不良心血管事件多因素回歸分析

AMI患者急性期入院高血糖與不良預(yù)后之間的相關(guān)性日益受到重視，但能否將急性期的入院水平作為AMI患者的預(yù)后判斷指標(biāo)尚未明確，大多數(shù)以前的研究僅包括STEMI或者患者大多保守治療，而現(xiàn)在是PCI時(shí)代，且中國關(guān)于NSTEMI患者合并應(yīng)激性高血糖對預(yù)后影響的研究還沒有，本研究分別研究糖尿病患者和非糖尿病患者入院高血糖對預(yù)后的影響，結(jié)果顯示，非糖尿病且APG＜144 mg/dl患者有顯著較低的長期MACE發(fā)生率。糖尿病且APG≥180 mg/dl患者有顯著較高的長期MACE發(fā)生率。

AMI患者大多急診入院，入院早期采用餐后或空腹血糖水平對AMI患者的糖代謝狀態(tài)進(jìn)行迅速評價(jià)比較難，而PAG簡單易測，是AMI患者早期判斷機(jī)體糖代謝狀態(tài)的主要指標(biāo)。且目前普遍認(rèn)為AMI合并應(yīng)激性高血糖是預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測因子，但由于受到基礎(chǔ)糖代謝異常、飲食、應(yīng)激等因素的影響，對于PAG的升高目前尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前PAG升高的界定值多在6.6～11.0 mmol/L不等[11]。大型隨機(jī)臨床研究結(jié)果顯示，無論有無糖尿病，若24 h平均血糖和住院期間平均血糖水平≥6.7 mmol/L，短期死亡風(fēng)險(xiǎn)將增加。非糖尿病患者隨機(jī)血糖≥6.1 mmol/L，死亡風(fēng)險(xiǎn)將增加，而糖尿病患者血糖水平≥11.0 mmol/L，死亡風(fēng)險(xiǎn)將增加[12]。與我們的研究結(jié)果相似。

本研究全面分析了不同糖尿病狀態(tài)入院高血糖在PCI 時(shí)代對中國人群NSTEMI患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，雖然本研究未采集患者體重、炎癥指標(biāo)等影響因素，因此不能排除潛在的混雜因素，且本研究中我們也未對PAG水平升高的患者行進(jìn)一步血糖控制的正規(guī)評價(jià)，如是否有潛在的糖耐量異常等，但本研究發(fā)現(xiàn)無論糖代謝狀態(tài)如何，入院高血糖水平均是NSTEMI行PCI患者不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)。這為NSTEMI行PCI患者遠(yuǎn)期預(yù)后預(yù)測指標(biāo)提供臨床依據(jù)。