王芳，李莎，劉紅升，李亞麗，趙曉東

爆炸傷主要是沖擊傷、擠壓傷、燒傷及其他機(jī)械性損傷，局部組織損毀污染嚴(yán)重，繼發(fā)性壞死的可能性大[1]。災(zāi)害發(fā)生后，醫(yī)院作為搶救傷者的關(guān)鍵力量，應(yīng)盡最大努力對(duì)傷者進(jìn)行及時(shí)有效的治療。如何在爆炸傷救治時(shí)安全、合理且高效地使用抗菌藥品，是爆炸事故發(fā)生后醫(yī)療救援工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)[2]。然而，不同地理環(huán)境爆炸傷傷口的細(xì)菌學(xué)變化不盡相同，應(yīng)有針對(duì)性地配備不同的抗菌藥物，以滿足不同地理環(huán)境爆炸事故救援的需求，同時(shí)減少攜帶過多的藥品及數(shù)量造成的浪費(fèi)。本研究對(duì)不同地理環(huán)境下爆炸傷傷員抗菌藥物的使用情況進(jìn)行分析，為建立和完善爆炸傷傷員救治的藥品供應(yīng)保障體系提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

1.1.1 文獻(xiàn)資料來源 通過文獻(xiàn)檢索獲取爆炸救援時(shí)常用的抗菌藥物品種。檢索時(shí)間限定為2008年1月至2017年5月；檢索語言限定為中文和英文；檢索數(shù)據(jù)庫包括PubMed、EMBase、CNKI和Wanfang。中文檢索詞為“爆炸”“燒傷”“抗菌藥物”“災(zāi)害醫(yī)學(xué)”；英文檢索詞為“infection”“explosive injury” “medical supply”“antibacterial” “different environment”。

1.1.2 臨床數(shù)據(jù)來源 參考我院2017年全年爆炸傷、燒傷、四肢傷患者救治時(shí)抗菌藥物用藥的資料，包括感染細(xì)菌種類、藥敏試驗(yàn)結(jié)果等。

1.2 方法

1.2.1 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：爆炸事故發(fā)生后有關(guān)爆炸傷救援藥物使用情況，或不同區(qū)域爆炸傷傷口細(xì)菌學(xué)變化及藥敏分析的綜述性研究、描述性研究或分析性研究等；排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)、消息、新聞等以及災(zāi)害救援工作的組織管理類文件。

1.2.2 抗菌藥物品種 確定各類藥物品種以通用名劃分，根據(jù)不同環(huán)境下爆炸傷傷口表面的細(xì)菌學(xué)變化特點(diǎn)及細(xì)菌對(duì)各種抗菌藥物的藥敏性分析，綜合各類抗菌藥物在臨床上救治爆炸傷患者的實(shí)際使用情況，一部分抗菌藥物可以歸為固定模塊，即可抑制或殺滅常見的病原菌，固定模塊中的不同品種可覆蓋大多數(shù)致病菌，適用于各種地理環(huán)境下爆炸傷的傷口處理；另一部分藥品可歸為選擇模塊，即對(duì)特定地理?xiàng)l件下出現(xiàn)的某類病原菌有較好的療效。

1.2.3 確定每種抗菌藥物的限定日劑量(defined daily dose，DDD)值 DDD值指用于主要治療目的的成人平均日劑量。各抗菌藥物DDD值根據(jù)WHO推薦、《新編藥物學(xué)》(第17版)及藥品說明書等確定。本研究依據(jù)各類抗菌藥品的DDD值計(jì)算不同環(huán)境下救治爆炸傷時(shí)使用的抗菌藥物品量表：100名傷員的1d用量=DDD值*100。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 利用醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)、電子病案系統(tǒng)(electronic medical record system，EMRS)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行檢索，使用Excel、SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總及統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果 經(jīng)初步檢索，涉及爆炸傷救援藥品使用情況的文獻(xiàn)有15篇；涉及不同環(huán)境下爆炸傷傷口細(xì)菌學(xué)研究的文獻(xiàn)有9篇。進(jìn)行文獻(xiàn)追蹤后，第一類文獻(xiàn)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的有6篇[3-8]，主要涉及以下3次爆炸事件的救援：①2010年7月31日劉溝煤礦爆炸事件；②2014年8月2日江蘇昆山中榮金屬制品有限公司發(fā)生特別重大粉塵爆炸事故；③2015年天津瑞海國際物流有限公司爆炸事件。第二類文獻(xiàn)納入符合標(biāo)準(zhǔn)的有7篇[1,9-14]。

2.2 爆炸救援文獻(xiàn)中抗菌藥物使用分析 對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)中提及的抗菌藥物及細(xì)菌對(duì)其的敏感性和耐藥性進(jìn)行分析，得到抗菌藥物的敏感性分析結(jié)果(表1)。表1數(shù)據(jù)顯示，爆炸傷口創(chuàng)面細(xì)菌對(duì)喹諾酮類抗菌藥物如左氧氟沙星、環(huán)丙沙星，第三代頭孢類藥物如頭孢哌酮、頭孢曲松等較少產(chǎn)生耐藥性，此兩類藥物是目前臨床應(yīng)用較多、療效較好的抗菌藥。而四環(huán)素類藥物和青霉素類藥物對(duì)多數(shù)細(xì)菌敏感性差，目前已較少使用。

2.3 不同區(qū)域內(nèi)各品種抗菌藥物藥敏性篩選結(jié)果對(duì)抗菌藥物品種進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，不同地理環(huán)境下傷口表面的菌群構(gòu)成有很大差異，如東南沿海地區(qū)爆炸傷口創(chuàng)面檢測(cè)到的嗜鹽弧菌為其優(yōu)勢(shì)菌群，而干燥地帶枯草芽孢桿菌、腸桿科細(xì)菌和銅綠假單胞菌數(shù)量則為其主要感染菌。根據(jù)表1對(duì)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)的結(jié)果，去除報(bào)道耐藥率高于敏感率的抗菌藥物品種(復(fù)方新諾明、青霉素、氨芐西林、四環(huán)素、紅霉素、克林霉素等6種)，文獻(xiàn)報(bào)道了寒冷干燥、高原干燥、海水浸泡和寒冷高濕等4種我國常見的地理環(huán)境下的抗菌藥物使用情況，如表2所示。

2.4 細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果 2017年全年我院共送檢爆炸傷、燒傷、四肢傷患者的細(xì)菌培養(yǎng)樣本1276例，檢出率在5%以上的菌株共11株(我院藥敏結(jié)果不測(cè)定口服藥物米諾環(huán)素)。根據(jù)抗菌藥物藥敏結(jié)果統(tǒng)計(jì)以上細(xì)菌菌株耐藥率，結(jié)果如表3所示。

2.5 爆炸救援抗菌藥物品種篩選 根據(jù)納入的固定及選擇兩類模塊的抗菌藥物DDD值，計(jì)算100名患者1d的用藥劑量，獲得各種類爆炸救援抗菌藥品劑量如表4所示。

3 討 論

不同區(qū)域發(fā)生爆炸事故后，軍隊(duì)醫(yī)院衛(wèi)勤救治應(yīng)攜帶符合救援需求的抗菌藥物，其品種受當(dāng)?shù)氐牡乩砦恢靡约芭c此相聯(lián)系的各種自然條件的影響[15]。不同的空氣、地表及土壤中存在著不同的菌種，且各菌種的構(gòu)成比也不同，因此要有針對(duì)性地選擇抗菌藥物，提高救治效率。某些品種的抗菌藥物活性較好，多數(shù)細(xì)菌均對(duì)其敏感，因此，建議將此品種的藥物列入爆炸救援抗菌藥物的固定模塊，適用于不同地理環(huán)境區(qū)域使用；對(duì)表2、表3進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，左氧氟沙星對(duì)革蘭陰性桿菌的耐藥率在20%～57%，而環(huán)丙沙星對(duì)這一菌群的耐藥率則較高，在65%以上，因此，將左氧氟沙星列入爆炸救援抗菌藥物的固定模塊；在頭孢菌素類抗菌藥物的品種選擇上，由于爆炸搶險(xiǎn)環(huán)境中外傷及皮損發(fā)生率較高，可以選擇對(duì)革蘭陰性菌及革蘭陽性菌平衡性較好的三代頭孢類頭孢曲松作為固定模塊，其適應(yīng)證包含骨關(guān)節(jié)、軟組織、皮膚、傷口感染及腹部感染，且半衰期較長(zhǎng)，可每日給藥1次，使用方便，但嚴(yán)重感染時(shí)需升級(jí)使用含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑類的具有廣譜抗菌活性的頭孢哌酮舒巴坦鈉。萬古霉素用于治療嚴(yán)重或耐藥菌株感染的革蘭陽性球菌，且耐藥率極低，可將其納入固定模塊。碳青霉烯類藥物亞胺培南為一線廣譜抗菌藥物，用于治療多種病原體所致的需氧及厭氧菌引起的混合感染，以及在病原體未確定情況下的早期治療，因此，將其納入固定模塊。某些藥物針對(duì)特定地理?xiàng)l件下爆炸傷創(chuàng)面檢測(cè)到的特殊菌種有良好的抑制或殺菌作用，可有效降低后繼感染的發(fā)生率，可作為選擇模塊用于特定區(qū)域，如在中俄邊界黑龍江流域，爆炸傷傷口細(xì)菌檢測(cè)結(jié)果顯示以48h以內(nèi)以革蘭陽性菌為主，48h后大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等革蘭陰性菌數(shù)量增多[10]，因此選擇抑制革蘭陰性菌效果好的米諾環(huán)素在此環(huán)境下聯(lián)合應(yīng)用可以有效預(yù)防感染；海水浸泡環(huán)境下細(xì)菌感染較為復(fù)雜，哌拉西林他唑巴坦為復(fù)方制劑，對(duì)革蘭陽性和陰性、需氧和厭氧細(xì)菌具有廣譜且強(qiáng)大的抗菌活性，可增加于選擇模塊用于嚴(yán)重或耐藥的敏感菌的治療。阿米卡星雖對(duì)大多數(shù)細(xì)菌藥敏性好，而臨床數(shù)據(jù)顯示，阿米卡星適用于嚴(yán)重感染的內(nèi)科用藥，且易發(fā)生腎毒性反應(yīng)；慶大霉素雖為注射液，然而實(shí)際使用時(shí)往往用作外傷沖洗，用量較大，根據(jù)其注射液DDD值計(jì)算得到的該藥用量遠(yuǎn)低于實(shí)際使用量，不適于列入此表，應(yīng)另計(jì)算其用量；頭孢吡肟雖然抑菌效果好，而其作為第四代頭孢類藥物，臨床使用具有限制性，也不是救援所用抗菌藥物的最佳選擇。醫(yī)療救援隊(duì)執(zhí)行爆炸搶險(xiǎn)救援任務(wù)時(shí)，面臨著時(shí)間緊、任務(wù)重、抗菌藥品品種多等問題，經(jīng)常發(fā)生攜帶藥品使用率低或需求量大的藥物供應(yīng)不足的情況。因此，我們秉著擇優(yōu)的原則，根據(jù)爆炸災(zāi)害發(fā)生的實(shí)際地點(diǎn)的氣候類型，地形地貌制定相應(yīng)的救援用抗菌藥品目錄，能促使抗生素的合理使用，減少耐藥菌的產(chǎn)生，及時(shí)高效救治患者，避免后繼感染引發(fā)的一系列危相病癥。

表1 爆炸傷應(yīng)用抗菌藥物的敏感性分析Tab.1 Analysis of the sensitivity of antibiotics used for blast injury

表2 不同地域內(nèi)各品種抗菌藥藥敏性篩選結(jié)果Tab.2 Sensitivity of selected antibiotics in different zones

表3 爆炸傷、燒傷、四肢傷患者細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果Tab.3 Bacterial culture and drug sensitivity used in patients with blast injury, burn and limb injury

表4 爆炸救援抗菌藥物的種類及數(shù)量分析(100例患者1d用量)Tab.4 Type and quantity of antibiotics for rescue of explosion accident (dosage for 100 patients/d)

本研究結(jié)果可為制定針對(duì)不同爆炸現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行救援的藥品供應(yīng)應(yīng)急預(yù)案提供參考依據(jù)，但不足之處在于未深入研究爆炸傷傷口表面細(xì)菌隨時(shí)間的變化規(guī)律。已有資料顯示，爆炸傷初期1～12h內(nèi)，傷口表面主要以革蘭陽性菌為主，而12h后主要以革蘭陰性菌為主，且不同地理環(huán)境條件下細(xì)菌生長(zhǎng)、繁殖和變異速度也不同。因此，對(duì)爆炸發(fā)生后不同時(shí)間段所需的抗菌藥物利用情況也應(yīng)納入進(jìn)行研究，在此基礎(chǔ)上建立起來的爆炸救援抗菌藥物的種類及數(shù)量，才是充分和完善的，也更具實(shí)際指導(dǎo)意義。