張中，王效增，王守力

冠狀動(dòng)脈(冠脈)分叉病變?cè)诠谛牟〗?jīng)皮冠脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)中所占比例為10%～20%[1]。冠脈分叉病變PCI治療操作復(fù)雜，易導(dǎo)致發(fā)生邊支丟失和增加圍術(shù)期心肌梗死發(fā)生率[2]，且術(shù)后靶血管重建(target vessel revascularization，TVR)比例較高[3]，因此，分叉病變一直是PCI治療領(lǐng)域最具挑戰(zhàn)性的病變類型之一[4]。對(duì)分叉病變無論采用何種治療策略，分支的保護(hù)都至關(guān)重要。拘禁球囊技術(shù)作為目前臨床上常用的分叉病變分支保護(hù)技術(shù)，具有簡化手術(shù)操作，降低手術(shù)難度，提高成功率等特點(diǎn)，臨床應(yīng)用前景良好。為此，筆者對(duì)冠脈分叉病變的分型、治療策略及拘禁球囊技術(shù)在冠脈非左主干分叉病變中的臨床應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1 冠脈分叉病變的分型

冠脈分叉病變分型的意義在于指導(dǎo)單支架或雙支架治療策略的選擇或確定。從臨床角度看分叉病變應(yīng)分為兩類：病變累及分支開口部的真分叉病變和不累及分叉開口部的非真分叉病變。前者主支支架后分支急性閉塞風(fēng)險(xiǎn)大，后者分支急性閉塞風(fēng)險(xiǎn)小。分叉病變的分型主要依據(jù)病變?cè)诜植娌课坏慕馄史植迹^早提出的分型包括：Duke、Lefèvre、Sanborn和Safian分型[1](圖1)。上述分型方法的共性在于：將主支病變按分叉為界分為以近、以遠(yuǎn)和分叉處3型，再將分支按有無病變分為兩類，另加單純分支開口病變。Lefèvre分型還考慮到分支和主支的角度。近期的Medina分型[1](圖2)更簡單，該分型僅按照分叉部位有無病變分類，即在主支血管(MB)分叉以近(PMV)、以遠(yuǎn)(DMV)和分支血管開口處(SB)3個(gè)解剖部位，以有(≥50%)或無(＜50%)狹窄病變，分別定義為1和0，然后用數(shù)字直接表達(dá)分型，如病變1、1、1為真分叉病變，病變1、1、0為分支正常。該分型簡便實(shí)用，臨床意義更大，很快獲得國際介入治療同行的普遍認(rèn)可和應(yīng)用。當(dāng)然該分型無法反映病變長度、性質(zhì)和分支與主支的角度等對(duì)介入術(shù)式選擇的影響，相關(guān)信息還需從冠脈造影片中獲得。

圖1 冠脈非左主干分叉病變分型Fig.1 Classification of coronary non-left main bifurcation lesion

圖2 冠脈Medina分叉病變分型Fig.2 Bifurcation lesion classification (Medina) of coronary

2 冠脈分叉病變PCI治療策略

冠狀動(dòng)脈分叉病變需要個(gè)體化介入處理，依據(jù)分叉病變是否為真性分叉病變和非真性分叉病變，表現(xiàn)在治療策略上就是簡單支架策略[單支架跨越術(shù)式(crossover)或必要時(shí)T支架術(shù)式(provisional)]或復(fù)雜支架策略(雙支架術(shù))的選擇。多個(gè)隨機(jī)、對(duì)照、臨床試驗(yàn)——Nordic[5]、CACTUS[6]、BBC-ONE[7]等研究結(jié)果提示必要性支架術(shù)臨床結(jié)果優(yōu)于雙支架術(shù)，這也得到了2011年美國心臟學(xué)院基金會(huì)(ACCF)、美國心臟協(xié)會(huì)(AHA)、美國心血管造影和介入學(xué)會(huì)(SCAI)聯(lián)合發(fā)布的PCI治療指南的支持(Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)水平)[8]。

3 拘禁球囊技術(shù)(JBT)在冠脈分叉病變PCI治療中的應(yīng)用

3.1 臨床應(yīng)用 實(shí)施簡單策略時(shí)，主支植入支架后可能引起邊支開口狹窄加重甚至閉塞，其中邊支閉塞發(fā)生率為7%～10%[9-10]。傳統(tǒng)邊支保護(hù)技術(shù)是在主支植入支架時(shí)，留置導(dǎo)絲于邊支，稱為保護(hù)導(dǎo)絲。保護(hù)導(dǎo)絲起兩種作用：改變邊支角度和血管壁張力，可能增加邊支保持開放機(jī)會(huì)，更多體現(xiàn)在邊支閉塞后的補(bǔ)救性介入處理而非預(yù)防邊支閉塞。一旦發(fā)生邊支閉塞后，保護(hù)導(dǎo)絲可作為路徑標(biāo)志指引補(bǔ)救導(dǎo)絲再進(jìn)入，而預(yù)先放置于邊支的導(dǎo)絲也可改變分叉的角度而有助于補(bǔ)救導(dǎo)絲的再進(jìn)入。血管嵴及斑塊移位在邊支受累中的重要作用提示傳統(tǒng)邊支保護(hù)技術(shù)的不足：如果僅僅留置導(dǎo)絲進(jìn)行邊支保護(hù)，當(dāng)邊支明顯受累需要再次植入導(dǎo)絲進(jìn)行補(bǔ)救處理時(shí)，常由于血管嵴及斑塊的阻擋導(dǎo)致導(dǎo)絲進(jìn)入困難，或者穿透血管嵴進(jìn)入假腔而補(bǔ)救失敗，易導(dǎo)致邊支丟失和圍術(shù)期心肌梗死。而且，即使使用導(dǎo)絲保護(hù)邊支，仍然有高達(dá)51%的患者由于斑塊移位、血管分叉角度的改變、血管嵴移位等原因而影響邊支血流[3]，一旦發(fā)生邊支急性閉塞，成功實(shí)施補(bǔ)救性介入治療的比例并不高。

JBT于2010年最先為意大利學(xué)者Burzotta所報(bào)道[11]，與傳統(tǒng)的必要性支架技術(shù)中單純用導(dǎo)絲保護(hù)邊支的拘禁導(dǎo)絲技術(shù)(jailed wire technique，JWT)相比，JBT減輕了主支支架釋放后所致的血管嵴移位及主支斑塊向邊支的移位，降低了邊支受累及急性閉塞的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而降低了對(duì)吻后擴(kuò)張以及邊支支架植入的必要性。而即使在邊支血流嚴(yán)重受累、不得不進(jìn)行對(duì)吻球囊擴(kuò)張或邊支支架植入時(shí)，由于邊支球囊擴(kuò)張重建了足夠充裕的主支-邊支通道，導(dǎo)絲通過主支支架網(wǎng)眼進(jìn)入邊支血管的難度明顯降低，并且進(jìn)入假腔的風(fēng)險(xiǎn)也降低，從而可提高邊支補(bǔ)救性介入的成功率，降低邊支丟失及圍術(shù)期心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)。

2012年，美國的Singh等[12]總結(jié)了100例應(yīng)用JBT治療分叉病變的療效。結(jié)果顯示，9例(9%)需重進(jìn)分支導(dǎo)絲，2例需于分支植入支架，僅1例分支丟失(最終閉塞)，1例發(fā)生圍手術(shù)期心肌梗死，被擠壓的球囊及導(dǎo)絲均能順利撤出。2013年同一研究中心Depta等[13]的病例對(duì)照研究回顧性地對(duì)比分析了應(yīng)用JBT(n=95)及未應(yīng)用JBT(n=311)治療非左主干分叉病變的療效，隨訪期平均2.7年。結(jié)果顯示，JBT治療組死亡(2.0%vs.8.0%，P=0.04)、心肌梗死(1.0%vs.8.3%，P=0.09)及靶病變重建(target lesion revascularization，TLR)(2.0%vs.16.6%，P=0.002)的聯(lián)合發(fā)生率明顯低于非JBT治療組；JBT治療組分支永久性丟失率亦明顯低于非JBT治療組(1.0%vs.8.0%，P=0.04)?？梢姡瑧?yīng)用JBT治療非左主干分叉病變，可明顯降低分支丟失率及主要心血管不良事件(MACE)的發(fā)生率。上述美國學(xué)者的JBT技術(shù)較意大利學(xué)者首次報(bào)道的JBT技術(shù)有所修改，即不對(duì)所有病例均重進(jìn)分支導(dǎo)絲及進(jìn)行最終球囊對(duì)吻擴(kuò)張(僅在分支血流小于TIMI 3級(jí)時(shí)進(jìn)行)。

JBT具體方案如下：①在分叉病變的主支和邊支均放置入標(biāo)準(zhǔn)PCI治療導(dǎo)絲；②半順應(yīng)性球囊預(yù)擴(kuò)張主支病變；③在邊支送入與邊支直徑相近的單軌球囊，在主支送入冠脈支架；邊支球囊近端超出主支支架近端約2mm，球囊遠(yuǎn)端需足以覆蓋邊支開口；④以命名壓釋放主支支架，負(fù)壓的支架球囊保留在原位；⑤若邊支血流無受損[心肌梗死溶栓試驗(yàn)(TIMI) 3級(jí)]，可予3～4個(gè)大氣壓充盈邊支球囊，如果低壓擴(kuò)張后邊支血流受損，則按實(shí)際情況進(jìn)行充分球囊擴(kuò)張；⑥撤出邊支球囊，保留邊支導(dǎo)絲；⑦支架球囊于原位充盈至相應(yīng)壓力以確保支架貼壁；⑧冠脈造影提示結(jié)果良好后則撤出主支及邊支導(dǎo)絲。若冠脈造影提示邊支受累明顯，可在導(dǎo)絲穿過主支支架網(wǎng)眼進(jìn)入邊支后再撤出原邊支的拘禁導(dǎo)絲，并根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行邊支球囊擴(kuò)張或者支架植入，所有進(jìn)行穿網(wǎng)眼邊支球囊擴(kuò)張或者支架植入的患者均需進(jìn)行對(duì)吻后擴(kuò)張(圖3)。

圖3 冠脈非左主干分叉病變JBT技術(shù)Fig.3 Jailed balloon technique of coronary on-left main bifurcation lesions

受JBT技術(shù)啟發(fā)，國內(nèi)同行創(chuàng)新應(yīng)用一種稱為BSKT(balloon stent kissing technique)的技術(shù)(國外亦稱為side balloon stenting)治療分叉病變[14]。該技術(shù)的要領(lǐng)是：在主支支架以低壓(6～8個(gè)大氣壓)釋放擴(kuò)張的同時(shí)，以低壓對(duì)吻擴(kuò)張墊于分支開口的球囊，抽癟主支及分支球囊后撤出分支球囊，再以較高壓力擴(kuò)張主支支架使其充分貼壁。該研究回顧性分析了使用BSKT行PCI治療的60例分叉病變患者，所有患者邊支術(shù)后即刻都達(dá)到TIMI 3級(jí)血流，沒有發(fā)生邊支丟失(圖4)。

圖4 冠脈非左主干分叉病變BSKT技術(shù)Fig.4 Balloon stent kissing technique (BSKT) of coronary on-left main bifurcation lesions

此外，阜外醫(yī)院劉海波提出主動(dòng)球囊保護(hù)技術(shù)(protective ballooning technique，PBT)，即在主支支架植入后，不論分支閉塞與否均在分支球囊撤出前擴(kuò)充該球囊以擴(kuò)張分支開口及分支以近壓癟分支球囊的主支支架段，達(dá)到主動(dòng)擴(kuò)開因主支支架植入時(shí)斑塊移位及血管嵴移位致分支開口所受擠壓的目的。其治療非左主干分叉病變具有極佳的PCI即時(shí)效果及住院期療效。羅建方[15]和李成祥[16]等提出了補(bǔ)救JBT技術(shù)(BJBT)，以傳統(tǒng)的保護(hù)導(dǎo)絲技術(shù)治療分叉病變時(shí)，若分支開口被主支支架壓閉，于努力重進(jìn)分支導(dǎo)絲失敗時(shí)，可用一小直徑(如1.25mm)球囊沿壓在主支支架下的分支保護(hù)導(dǎo)絲擠進(jìn)支架下方至分支開口并擴(kuò)開受擠全程以重建分支血流。此時(shí)可通過主支支架網(wǎng)眼重進(jìn)分支導(dǎo)絲以完成對(duì)吻球囊擴(kuò)張或必要時(shí)分支植入支架；亦可通過分支保護(hù)導(dǎo)絲送一支架至分支以完成反Crush技術(shù)。

最近，日本學(xué)者Saito等[17]提出改進(jìn)JWT(M-JBT)技術(shù)，技術(shù)要點(diǎn)是：主支支架與邊支球囊不重疊，選擇直徑為主支支架直徑1/2，且小于邊支血管直徑的邊支球囊，其近端定位于邊支開口，釋放主支支架的同時(shí)以相同的壓力擴(kuò)張邊支球囊(通常為12個(gè)大氣壓)，撤出主支支架球囊后撤出邊支球囊，交換導(dǎo)絲后根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行對(duì)吻后擴(kuò)張(圖5)。體外實(shí)驗(yàn)顯示，與傳統(tǒng)JWT相比，M-JWT明顯改善邊支近端偏心指數(shù)(proximal eccentricity index)(1.11±0.04vs.1.06±0.02，P=0.009)，全部254例邊支血流均達(dá)到TIMI 3級(jí)，無邊支永久閉塞發(fā)生(6個(gè)月)。

圖5 冠脈非左主干分叉病變M-JBT技術(shù)Fig.5 Modified jailed balloon technique of coronary on-left main bifurcation lesions

3.2 JBT的適應(yīng)證 JBT可以保護(hù)具有重要功能學(xué)意義的邊支血管，應(yīng)用之前要對(duì)邊支血管閉塞風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。COBIS Ⅱ研究[10]提出邊支閉塞的獨(dú)立預(yù)測因素包括：邊支狹窄≥50%(OR=2.34)、主支近端狹窄≥50%(OR=2.34)、邊支病變長度(OR=1.03)及急性冠脈綜合征患者(OR=1.53)。阜外醫(yī)院竇克非教授團(tuán)隊(duì)提出了基于造影結(jié)果的V-RESOLVE模型[9]，該模型包含了6個(gè)邊支閉塞的危險(xiǎn)因素：斑塊負(fù)荷是否與側(cè)支同側(cè)、支架前主支TIMI血流、分叉核心部分(交匯部分)的狹窄程度、主支與分支角度、主支與分支的大小比例及主支支架前的分支狹窄程度(表1)。評(píng)分0～3分、4～7分、8～11分、≥12分的分支閉塞發(fā)生率依次為1.54%(7/456)、4.80 %(18/375)、7.22%(27/374)、16.67%(66/396)；總評(píng)分＞23分時(shí)，側(cè)支閉塞風(fēng)險(xiǎn)達(dá)49%。作者將評(píng)分≥12分者定義為高危組，并認(rèn)為對(duì)于高危組應(yīng)在PCI操作時(shí)常規(guī)進(jìn)行側(cè)支保護(hù)操作。

表1 V-RESOLVE評(píng)分系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測因素及計(jì)分Table 1 V-RESOLVE scoring system risk prediction factors and scoring

3.3 JBT與JWT的比較 當(dāng)前，尚無大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)比分析JWT與JBT技術(shù)，但國內(nèi)一些小樣本的研究結(jié)果顯示，與JWT相比，JBT能夠有效防止重要分支閉塞，術(shù)中胸痛、冠脈夾層、支架膨脹不全等并發(fā)癥的發(fā)生率均明顯降低(P＜0.05)，而且可以明顯減少手術(shù)操作時(shí)間、X線曝光時(shí)間、支架植入數(shù)量、造影劑使用量[18-20]。表明拘禁球囊技術(shù)通過將球囊預(yù)置邊支血管，相比于傳統(tǒng)技術(shù)，手術(shù)時(shí)間縮短，介入耗材節(jié)省，造影劑用量減少，從而降低了患者的醫(yī)療費(fèi)用，降低了患者的就醫(yī)成本。

阜外醫(yī)院徐波、竇克非牽頭的大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究(注冊(cè)號(hào)：NCT 02644434)[21]正在進(jìn)行，研究對(duì)象為V-RESOLVE評(píng)分≥12分的側(cè)支閉塞高危患者，比較積極策略(選擇性雙支架策略或拘禁球囊技術(shù))與傳統(tǒng)策略(必要時(shí)雙支架策略或拘禁導(dǎo)絲技術(shù))的優(yōu)劣，總共10個(gè)省市21所醫(yī)院參加該研究，目前根據(jù)納入/排除標(biāo)準(zhǔn)共納入566例，主要終點(diǎn)是SB閉塞(定義為TIMI血流分級(jí)降低或主支支架植入無血流)，所有患者均隨訪12個(gè)月(圖6)。該項(xiàng)研究可能對(duì)拘禁球囊技術(shù)與拘禁導(dǎo)絲技術(shù)在真性分叉病變治療中的優(yōu)劣得出更加確切的結(jié)論。

圖6 CIT-RESOLVE試驗(yàn)設(shè)計(jì)Fig.6 Design of CIT-RESOLVE trial

3.4 JBT的局限性 雖然目前已有證據(jù)支持JBT的邊支保護(hù)作用優(yōu)于JWT，其邊支丟失風(fēng)險(xiǎn)和主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)更低，但是，無論采取何種JBT，不管邊支球囊擴(kuò)張與否，邊支球囊回拉的過程均可能損傷主支支架血管壁的藥物涂層，從而增加主支TLR的可能性。而且，使用球囊擴(kuò)張邊支，尤其以較高壓力對(duì)吻擴(kuò)張球囊拘禁的邊支時(shí)，除了可能導(dǎo)致夾層等并發(fā)癥，遠(yuǎn)期還存在再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。盡管JBT已初步顯示出其優(yōu)勢，但由于現(xiàn)有的研究病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短，JBT對(duì)主支和邊支的遠(yuǎn)期影響尚未十分明確，JBT在分叉病變PCI治療中的作用仍有待進(jìn)一步檢驗(yàn)。