曾婷婷，譚立明，田永建，吳洋，余建林，段新旺，余樂

自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis，AIH)是一種慢性肝臟壞死性炎癥，以血清轉(zhuǎn)氨酶、γ-球蛋白和自身抗體水平升高，肝臟大量淋巴細胞浸潤及肝臟纖維化為主要特征，具體病因及發(fā)病機制至今未明[1]。AIH發(fā)病率較低且好發(fā)于女性。目前，我國AIH發(fā)病情況尚無完善的流行病學調(diào)查資料[2-3]。據(jù)報道，環(huán)境因素、遺傳因素、免疫穩(wěn)態(tài)失衡等多種因素的共同作用可能參與了AIH的發(fā)生及發(fā)展[4-5]。AIH通常起病隱襲，肝臟長期的慢性炎癥損傷可致患者肝臟硬化并最終進展為肝功能失代償[6]，嚴重威脅患者生命。肝臟活檢(liver biopsy，LB)仍然是臨床診斷肝硬化的“金標準”[7]，但它是一種有創(chuàng)性檢查，患者常難以接受，限制了其臨床應用。大量研究正試圖通過常規(guī)檢查結(jié)果建立無創(chuàng)和便捷的病情監(jiān)測指標作為LB的替代，以減少對患者造成的傷害，準確反映慢性肝病進程。近年來，谷草轉(zhuǎn)氨酶-谷丙轉(zhuǎn)氨酶比值(aspartate aminotransferase to alanine aminotransferase ratio，AAR)、谷草轉(zhuǎn)氨酶-血小板比值指數(shù)(aspartate aminotransferase to platelet ratio index，APRI)、基于4因子的纖維化指數(shù)(fibrosis index based on the four factors，F(xiàn)IB-4)及γ-谷酰胺轉(zhuǎn)肽酶-血小板比值(gammaglutamyltranspeptidase to platelet ratio，GPR)等一些基于血清或全血檢測的指標已被證實在多種肝臟疾病肝臟纖維化預測中有一定的價值[8-9]。

AIH是一種典型的肝臟慢性炎癥，肝臟長期炎癥是慢性肝病患者發(fā)生肝硬化的重要原因[10]。炎癥相關(guān)指標是否能準確反映AIH患者肝臟硬化狀態(tài)，目前鮮有報道。已有研究表明，外周血紅細胞分布寬度(red blood cell distribution width，RDW)、平均血小板體積(mean platelet volume，MPV)、中性粒細胞-淋巴細胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio，NLR)、淋巴細胞-單核細胞比值(lymphocyte to monocyte ratio，LMR)以及血小板-淋巴細胞比值(platelet to lymphocyte ratio，PLR)等是指示全身炎癥狀態(tài)的良好指標，與多種全身性疾病的預后及轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)[11-12]。本研究回顧性分析111例AIH患者RDW、MPV、血小板分布寬度(platelet distribution width，PDW)、NLR、LMR及PLR等炎癥相關(guān)指標水平，探索上述指標在評價AIH肝硬化中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2012年1月－2017年12月在南昌大學第二附屬醫(yī)院確診的111例AIH患者[男26例，女85例，年齡(58.1±12.6)歲]，其中AIH肝硬化組患者45例[男11例，女34例，年齡(58.6±10.1)歲]，AIH慢性肝炎組患者66例[男15例，女51例，年齡(57.7±14.1)歲]。

1.2 納入及排除標準 納入標準：臨床診斷明確(AIH及肝硬化診斷符合相關(guān)指南[2]，并經(jīng)2名風濕免疫科醫(yī)生確認)，有翔實完整的臨床、影像及實驗室檢查資料；采血前1個月內(nèi)未出現(xiàn)感染性、炎癥相關(guān)性疾病和血液系統(tǒng)疾病。排除標準：合并AIH以外其他肝臟疾病，如病毒性肝炎、非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)，肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)等；合并嚴重的心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、消化系統(tǒng)或內(nèi)分泌系統(tǒng)異常；有長期吸煙和酗酒史；妊娠及哺乳期婦女。所有受試對象均已簽署知情同意書，自愿參與。

1.3 資料收集及指標檢測 患者的病史及一般信息通過南昌大學第二附屬醫(yī)院病例系統(tǒng)查詢。采集患者空腹促凝血3ml，分離血清，使用AU5800全自動生化儀(貝克曼庫爾特，美國)及配套試劑測定總蛋白(total protein，TP)、白蛋白(albumin，ALB)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase，AST)及谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT)水平；枸櫞酸鈉及EDTA抗凝全血各2ml，分別采用CA7000血凝檢測儀、XN20 A1全自動模塊式血液體液分析儀(希森美康，日本)及配套試劑檢測患者外周血凝血酶原時間(prothrombin time，PT)及國際標準化比值(international normalized ratio，INR)、白細胞(white blood cell，WBC)、血小板(platelet，PLT)、中性粒細胞(neutrophil，N)、淋巴細胞(lymphocyte，L)、單核細胞(monocyte，M)、RDW、MPV、PDW并計算NLR、LMR及PLR等炎癥相關(guān)指標。所有指標檢測操作嚴格按照儀器使用說明及南昌大學第二附屬醫(yī)院標準化操作程序(standard operation procedure，SOP)文件進行。所有標本各指標重復檢測2次，求平均值。標本均在患者知情條件下采集，并得到南昌大學第二附屬醫(yī)院倫理委員會批準。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。采用K-S檢驗和Levene檢驗分別對計量資料的正態(tài)性和方差齊性進行分析。正態(tài)分布資料以表示，非正態(tài)分布資料以M(Q1～Q3)表示。正態(tài)分布且方差齊的計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗，否則采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。炎癥相關(guān)指標(RDW、MPV、PDW、NLR、LMR及PLR)與AIH肝硬化狀態(tài)的相關(guān)性通過二元logistic回歸分析評估。繪制受試者工作特征(receiver operator characteristic，ROC)曲線，通過比較曲線下面積(area under the curve，AUC)比較不同指標對AIH肝硬化診斷的價值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 人口學特征及實驗室檢查結(jié)果 本研究共納入111例AIH患者，其人口學特征、肝功能、凝血及血常規(guī)檢查結(jié)果如表1所示。AIH患者存在不同程度的肝臟功能異常，血清ALB低于正常參考范圍下限，血清酶學及凝血指標均升高。

表1 AIH患者人口學特征及相關(guān)指標水平(n=111)Tab.1 Demographics and clinical characteristics of AIH patients (n=111)

2.2 兩組患者實驗室檢查結(jié)果比較 AIH肝硬化組與AIH慢性肝炎組人口學特征、肝功能檢查結(jié)果及基于血常規(guī)檢測的炎癥相關(guān)指標對比如表2所示，兩組年齡(P=0.702)和性別(P=0.834)組間差異無統(tǒng)計學意義；肝功能相關(guān)指標兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；AIH肝硬化組RDW、MPV及NLR等系統(tǒng)性炎癥指標明顯高于AIH慢性肝炎組(P＜0.05)。

表2 AIH慢性肝炎與AIH肝硬化患者相關(guān)指標比較Tab.2 Comparison of clinical characteristics between AIH cirrhosis group and chronic AIH group

2.3 炎癥相關(guān)指標與AIH肝硬化的關(guān)系 單變量logistics回歸分析顯示，RDW、MPV及NLR與AIH肝硬化相關(guān)(P＜0.05)，OR(95%CI)分別為1.392(1.165～1.664)、1.584(1.153～2.175)和1.272(1.023～1.581)。經(jīng)多變量調(diào)整后RDW(OR=1.349，95%CI 1.128～1.614，P=0.010)及MPV(OR=1.465，95%CI 1.044～2.056，P=0.027)被證實是AIH患者出現(xiàn)肝硬化的獨立危險因素(表3)。

表3 AIH肝硬化危險因素的單變量及多變量logistic回歸分析Tab.3 Univariate and multivariate logistic regression of risk factors for AIH cirrhosis

2.4 炎癥相關(guān)指標的診斷價值 ROC曲線分析顯示，RDW及MPV診斷AIH肝硬化的AUC分別為0.736(0.644～0.827)和0.675(0.572～0.778)，RDW對AIH肝硬化的鑒別能力稍高于MPV，對肝硬化的診斷價值較低(圖1)。

圖1 AIH肝硬化患者RDW和MPV診斷的ROC曲線Fig 1 ROC curves of RDW and MPV for AIH cirrhosis diagnosis

3 討 論

AIH的疾病特點、疾病進程及發(fā)病人群均具有明顯的異質(zhì)性。由于大多數(shù)AIH患者缺乏特異性疾病表現(xiàn)，其臨床診斷和治療仍然面臨巨大的挑戰(zhàn)[2]。AIH通常隱匿起病且呈慢性進程，臨床表現(xiàn)相對較輕的患者在疾病進程中無法得到足夠的治療。當出現(xiàn)明顯的疾病表現(xiàn)時，通常已經(jīng)發(fā)生嚴重肝臟損傷甚至肝硬化。因此，找到能夠準確反映疾病進展的方法尤為重要。LB是目前診斷肝硬化的“金標準”[6]，但是患者接受度低、并發(fā)癥風險高、多種禁忌證及較大的采樣誤差等限制了其作為監(jiān)測慢性肝病患者病程的方法在臨床的應用[13]。近年來，一些基于血常規(guī)檢測及肝功能檢測結(jié)果建立的無創(chuàng)性指標已被證實在病毒性肝炎、NAFLD乃至HCC等多種疾病進展評估及預后判斷中具有一定價值，越來越受到研究者關(guān)注[8-9,14-15]。

肝臟是人體重要的蛋白合成器官，多種參與重要生命活動的物質(zhì)都由肝臟合成。當肝功能受到不同病因損傷時，肝臟合成功能下降導致患者出現(xiàn)相應癥狀，如各類蛋白質(zhì)及酶類合成不足將導致患者出現(xiàn)倦怠、消瘦、厭食等全身癥狀，凝血酶合成減少造成患者出現(xiàn)嚴重的凝血障礙及出血傾向，隨著肝臟進一步受損，癥狀將逐步加重[16]。本研究中血清檢測發(fā)現(xiàn)AIH患者均存在不同程度的肝功能指標異常，血清ALB水平為(34.41±8.17)g/L，說明AIH患者存在肝臟合成功能異常。

長期慢性炎癥導致受損肝細胞不斷再生是肝硬化的重要成因[10]。近年來，RDW、MPV、NLR、LMR及PLR等基于血常規(guī)檢查構(gòu)建的簡易指標已被大量文獻報道可用于指征系統(tǒng)性炎癥狀態(tài)，對病毒性肝炎和HCC等多種肝臟疾病病情判斷和預后評估有重要臨床意義[14-15]，同時在反映病毒性肝炎肝硬化中具有一定價值。Coskun等[17]對144例慢性丙肝患者回顧性分析NLR及血小板形態(tài)參數(shù)等指標預測肝硬化的能力，結(jié)果顯示嚴重肝臟纖維化的患者血小板壓積(plateletcrit，PCT)水平明顯降低，而NLR與慢性丙肝肝硬化無關(guān)聯(lián)。此外，He等[18]研究證實RDW和1/PLR是估計病情嚴重程度的指標，兩者均與慢性丙肝肝硬化相關(guān)，診斷肝硬化的AUC分別為0.791±0.045和0.713±0.055，且二元logistics回歸證實RDW為肝硬化發(fā)生的獨立危險因素(OR=1.494，95%CI 1.036～2.155，P=0.032)。本研究回顧性分析了AIH患者RDW、MPV、PDW、NLR、LMR及PLR等基于血常規(guī)的簡易指標水平，評價了這些指標與AIH肝硬化的關(guān)系。結(jié)果顯示，除了PDW，其他5項指標在AIH肝硬化組患者中均明顯高于AIH慢性肝炎組(表2)，與AIH患者存在全身炎癥狀態(tài)相符。肝病患者通常合并造血系統(tǒng)異常，其中以血小板減少癥多見[19]。本研究中AIH患者平均血小板計數(shù)為146.00×109/L，AIH合并肝硬化患者血小板計數(shù)僅為88.00×109/L，下降程度較AIH慢性肝炎患者更為明顯(數(shù)據(jù)未列出)。急慢性炎癥狀態(tài)下血小板可被激活，除外血小板計數(shù)的多種血小板相關(guān)指標都被證明與機體炎癥存在關(guān)聯(lián)[20]。除此之外，Purnak等[21]研究證實高MPV水平與慢性丙肝患者嚴重肝臟纖維化相關(guān)，結(jié)合其他指標檢測可提示慢性丙肝患者的肝纖維化程度。本研究中AIH肝硬化患者MPV水平明顯高于AIH慢性肝炎組[(11.75±1.30)fLvs.(11.01±1.24)fL，P=0.003]。

RDW為紅細胞形態(tài)相關(guān)參數(shù)，其水平升高與機體炎癥及營養(yǎng)狀態(tài)相關(guān)[22]，并且近年來研究已證實RDW與病毒性及NALFD性肝硬化相關(guān)[18,23]。RDW與肝硬化關(guān)聯(lián)的具體機制至今尚未闡明，可能與機體炎癥狀態(tài)及肝功能受損導致造血功能受到抑制，同時導致造血原料不足和血細胞成熟障礙，以致大量不成熟的小體積紅細胞釋放入血相關(guān)。本研究中，經(jīng)二元logistic回歸單變量分析及多變量調(diào)整，所有炎癥相關(guān)指標中僅RDW和MPV被證實是AIH患者發(fā)生肝硬化的危險因素，與AIH肝硬化獨立相關(guān)，OR(95%CI)分別為1.349(1.128～1.614)和1.465(1.044～2.056)，與國內(nèi)外研究報道基本一致。另外，經(jīng)ROC曲線分析，RDW對AIH肝硬化的診斷能力較MPV高，二者的AUC分別為0.736和0.657。以上結(jié)果提示，臨床工作中可通過常規(guī)監(jiān)測RDW和MPV水平來預測AIH患者發(fā)展為肝硬化的風險，以減少LB對低硬化風險患者造成的不必要的傷害，而高RDW和MPV水平的患者則更需要強調(diào)LB檢查，以早期確診并盡早進行干預。

目前，國內(nèi)外通過無創(chuàng)性指標預測AIH肝硬化發(fā)展的報道鮮見。本文回顧性分析了AIH患者無創(chuàng)性炎癥相關(guān)指標水平并評價了各指標在AIH肝硬化中的價值，發(fā)現(xiàn)RDW和MPV是AIH發(fā)生肝硬化的獨立危險因素，對AIH肝硬化診斷具有一定參考價值，可作為監(jiān)測AIH患者病程進展的參考指標。由于相比其他肝臟疾病，AIH的發(fā)病率和確診率較低，同時炎癥性指標影響因素較多，本研究存在樣本量小且未對AIH肝硬化患者進行肝纖維化分級等局限。因此，RDW及MPV檢測對AIH肝硬化進程監(jiān)測的價值仍需通過多中心、大樣本研究進一步證實。