陳賢彪，林曉芳，王春富，姚新苗

浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053

慢性腰肌勞損(Chronic lumbar muscle strain，CLMS)又稱為功能性腰痛、慢性下腰損傷、腰肌筋膜炎等，指因?yàn)檠巢考∪?、筋膜、韌帶等軟組織慢性損傷，導(dǎo)致的局部無菌性炎癥，引起腰背部1側(cè)或2側(cè)彌漫性疼痛的臨床綜合征[1]，為臨床常見病、多發(fā)病[2]。且近年來發(fā)病有年輕化趨勢(shì)[3]。該病易反復(fù)發(fā)作、遷延難愈，若得不到及時(shí)有效的治療會(huì)加速椎間盤退變、小關(guān)節(jié)內(nèi)聚增生等，進(jìn)而影響脊柱的穩(wěn)定性[4]。CLMS屬中醫(yī)學(xué)腰痛、痹癥等范疇。目前臨床上治療CLMS的藥物以非甾體抗炎藥(Nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDS)為主，但其副作用明顯，不適宜長(zhǎng)期服用。中醫(yī)外治法種類多樣，因其安全、有效及毒副反應(yīng)較小而受到廣大病患的青睞?，F(xiàn)將近幾年中醫(yī)外治法治療CLMS的臨床研究進(jìn)展綜述如下。

1 針灸療法

針灸是中醫(yī)外治療法的代表，可以改善組織微循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收，緩解肌肉痙攣，從而緩解疼痛，改善臨床癥狀。秦玉革等[5]觀察了針灸手法對(duì)療效的影響。將180例病人分為意氣組和捻轉(zhuǎn)組，2組均取阿是穴為主穴，配以大腸俞、腰陽關(guān)、大鐘。意氣組針刺阿是穴用單純的以意行氣的瀉法，捻轉(zhuǎn)組用單純的捻轉(zhuǎn)瀉法。結(jié)果2組患者治療后Oswestry腰痛功能障礙指數(shù)(ODI)、數(shù)字分級(jí)法疼痛量表(NRS)評(píng)分均明顯下降，意氣組、捻轉(zhuǎn)組的愈顯率為78%和63%(P＜0.01)，表明意氣組的療效優(yōu)于捻轉(zhuǎn)組。王宜婭等[6]采用腕踝針治療45例，取患病處同側(cè)下6區(qū)為留針處，用3指持針柄，斜行進(jìn)針皮膚，針尖通過皮膚后，壓低針體與皮膚平行，沿縱行向皮下進(jìn)針，得氣后留置3天。結(jié)果顯示治愈20例，顯效16例，有效6例，無效3例，總有效率93.3%，治療后血清中β-內(nèi)啡肽水平明顯升高(P＜0.01)。宋春華等[7]選取30例CLMS患者，針刺華腎俞、大腸俞、腰陽關(guān)、腰部夾脊穴、次髎、環(huán)跳、委中、阿是穴。得氣后連接電針。結(jié)果總有效率83.23%。葉武漢[8]用電針斜刺治療35例腰肌勞損患者，以病損處為中心，針尖對(duì)刺，且在最痛點(diǎn)處交叉，同時(shí)連接電針儀，結(jié)果總有效率91.43%。

2 針刀療法

針刀療法是1種將中醫(yī)的針灸與西醫(yī)的手術(shù)刀有機(jī)結(jié)合起來的全新醫(yī)療技術(shù)。既通過針刺穴位的作用疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)整臟腑的陰陽偏頗。又可以通過微創(chuàng)手術(shù)切割松解黏連的組織迅速緩解疼痛。針刀的治療具有明顯的區(qū)域性特點(diǎn)，并非針對(duì)病灶，而是通過松解病灶周圍的軟組織起效。張彥[9]運(yùn)用針刀治療CLMS病人85例，取腰四、五椎橫突定點(diǎn)1～2點(diǎn)；髂嵴內(nèi)側(cè)緣壓痛點(diǎn)；腰三橫突點(diǎn)，定1～2點(diǎn)。刀口與人體縱軸平行，按四步進(jìn)針法刺入皮膚，當(dāng)?shù)朵h達(dá)橫突骨面后，調(diào)整刀鋒至橫突外端，然后縱行疏通，橫行剝離。本組共85例患者，治愈65例，好轉(zhuǎn)20例，未愈0例，總有效率100%，且隨訪3月無復(fù)發(fā)。吳曉剛等[10]依據(jù)針刀理論取點(diǎn)腰三橫突；L3～L5棘突旁開2.5～3.5 cm處的條索、壓痛點(diǎn)。常規(guī)消毒后，按照四步進(jìn)針法垂直刺入皮下對(duì)相應(yīng)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、棘上棘間韌帶進(jìn)行切割松解，經(jīng)治療后，124例患者腰部的活動(dòng)度均較前增加，總有效率為79.8%。雷建剛[11]治療38例CLMS患者，采用針刀垂直刺入腰骶部按壓的疼痛點(diǎn)，深度約1～4 cm，此時(shí)刀下阻力出現(xiàn)變化，患者也會(huì)出現(xiàn)酸脹感。隨后行縱疏橫剝，結(jié)果總有效率達(dá)100%。何泰等[12]用IX型鳥嘴刃針刀切開筋膜治療腰肌勞損135例，對(duì)照組僅使用封閉治療。結(jié)果刃針組有效率為91.1%，優(yōu)于西藥封閉組的78.2%。近期研究表明MRI在診療CLMS中有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，治療前后的影像學(xué)變化為本病提供參考[13～14]。

3 推拿療法

CLMS屬中醫(yī)學(xué)傷筋范疇。推拿可以通過加速局部血液循環(huán)[15]，提高局部組織的痛閾[16]達(dá)到止痛的目的。元唯安等[17]采用《推拿學(xué)》教材中制定的腰肌勞損治療方案，按壓患者腰部明確壓痛點(diǎn)，在壓痛點(diǎn)及其周圍采用滾法(10 min)、按揉(10 min)、彈撥(5 min)手法進(jìn)行治療，最后扳法糾正小關(guān)節(jié)紊亂，對(duì)照組則外用扶他林軟膏或口服芬必得治療，結(jié)果表明治療組的疼痛視覺模擬評(píng)分(Visual analogue scale，VAS)及中文版改良的Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)下降幅度均大于對(duì)照組(P＜0.01)，治療組的下降幅度具有臨床價(jià)值?？子畹萚18]分別采取改良型腰椎后伸扳法(治療組)和傳統(tǒng)推拿治療方法(對(duì)照組)治療104例病患，結(jié)果表明有效率分別為94.11%和80.76%(P＜0.05)。毛雄偉[19]觀察推拿手法結(jié)合滾床法，通過點(diǎn)、按、揉、壓以疏通膀胱經(jīng)，定位整復(fù)法治療棘突偏歪，后伸壓腰法恢復(fù)腰椎生理曲度，配合滾床法鍛煉，隔日1次，10天1療程，2個(gè)療程后，35例患者治愈25例，顯效6例，有效4例，總有效率為100%。孫彬錄等[20]探究推拿治療CLMS的近遠(yuǎn)期療效，推拿者沿患者腰部?jī)蓚?cè)膀胱經(jīng)，用滾法上下往返，使腰部肌肉放松；用較重的刺激按揉腎俞、大腸俞、三焦俞等穴位；最后施以振蕩法1～2 min，每天1次，連續(xù)推拿治療7天，加銀質(zhì)針治療共10天為1個(gè)療程，連續(xù)2個(gè)療程。經(jīng)治療后近期有效率70.8%，遠(yuǎn)期有效率為47.9%。陳龍安[21]研究了直指橫推為主辨證分型治療CLMS的臨床療效，在治療200例患者的過程中均使用直指橫推為主的推拿療法，總有效率＞92%。

4 中藥外用

中藥外用同樣遵循中藥內(nèi)服的的辨證法則，主要有劑型和方法的不同，可將藥物直接作用于本病部位或者腧穴，直達(dá)病所，有簡(jiǎn)、便、廉、效的特點(diǎn)。張娟[22]觀察了局部熏蒸治療CLMS的臨床療效，將配好的中藥(尋骨風(fēng)、透骨草、海桐皮、獨(dú)活、蘇木、千年健、艾葉、徐長(zhǎng)卿、伸筋草、延胡索、紅花、蒼術(shù)各10 g)裝入專用的藥袋中，放入中藥熏蒸床進(jìn)行治療，結(jié)果50例患者總有效率92%。徐克武等[23]用通痹熏洗湯熏洗治療240例患者，藥用花椒、生山楂各30 g，紅花、川芎、赤芍、澤瀉、桂枝各12 g，伸筋草、透骨草、獨(dú)活、五加皮、桑枝、羌活各10 g，五味子15 g。每天1次，1次1劑30～40 min，2天為1個(gè)療程，治愈100例，顯效121例，有效17例，無效2例，總有效率99.17%。賀金亮等[24]在口服布洛芬的基礎(chǔ)上外用自制陽和蠲痹膏，28例患者痊愈13例，顯效8例，有效4例，總有效率89.3%，高于對(duì)照組72.4%。劉挺[25]采用穴位敷貼治療腰肌勞損100例，用吳茱萸、細(xì)辛、肉桂、白豆蔻按10∶1∶1∶1的比例粉碎，貼于單側(cè)涌泉穴、對(duì)側(cè)復(fù)溜穴，總有效率97%。高麗麗[26]用中藥熱敷CLMS患者53例，采用川芎、杜仲、防風(fēng)、獨(dú)活、牛膝、狗脊、秦艽、羌活各10 g，透骨草、伸筋草各15 g，裝入布袋，用陳醋浸濕，放入鍋中蒸20 min，置于患處熱敷，每次15 min，隔日熱敷1次，療效良好。

5 綜合療法

莫?jiǎng)P祺[27]針刺配合放血療法治療CLMS37例，針刺取穴：委中、腎俞、大腸俞、腰夾脊、阿是穴，每3天1次，每次30 min，5次為1個(gè)療程，療程間隔5天，治療2個(gè)療程。取針完畢后，常規(guī)消毒，定位腰部最痛點(diǎn)和條索硬結(jié)，針刺出血，隨后閃火法拔罐于點(diǎn)刺處，留罐10 min左右，至瘀血流盡起罐。治愈15例，顯效20例，無效2例，總有效率為94.6%。李章洋等[28]外用溫針灸配合內(nèi)服獨(dú)活寄生湯治療腰肌勞損腰痛42例。觀察組總有效率92.86%，優(yōu)于單純服用中藥的對(duì)照組64.29%。吳霞平等[29]在針刺組治療的基礎(chǔ)上，輔以艾灸、拔罐的三聯(lián)療法。2組治療后，三聯(lián)組中治愈47例，好轉(zhuǎn)47例，未愈2例，總有效率97.9%，針刺組治愈24例，好轉(zhuǎn)54例，未愈18例，總有效率81.3%。李小文等[30]采用骨痹回春湯內(nèi)服聯(lián)合骨痹散外用治療184例腰肌勞損患者，總有效率為73.91%，總費(fèi)用及不良反應(yīng)發(fā)生率均低于口服萬通筋骨片。羅姣等[31]研究了針刺配合火罐治療76例CLMS患者。毫針取穴膀胱經(jīng)穴的4穴、夾脊穴位配合委中穴位，出針以后需要選擇5個(gè)玻璃火罐對(duì)患者腰部拔阿是穴。研究表明，2組醫(yī)治前后疼痛的指數(shù)和醫(yī)治以前相比明顯下降，且研究組醫(yī)治后的疼痛指數(shù)明顯好于對(duì)照組(P＜0.01)，好轉(zhuǎn)率96.05%高于單純使用針刺組的84.21%。張宏發(fā)[32]采用火針療法配合針刀，取穴腰部夾脊穴、阿是穴、委中、昆侖，每次取4～6穴，運(yùn)用中粗火針采用深速刺，每天1次，連續(xù)5天?；疳樦委?天后，第6天行針刀療法。主要以損傷肌肉的動(dòng)點(diǎn)及高應(yīng)力點(diǎn)或結(jié)節(jié)條索病灶為進(jìn)針點(diǎn)，刀口線平行肌纖維，到達(dá)病位(肌層)后采取縱向縱切和橫向縱切內(nèi)手法，輔助手法舒展損傷肌肉。對(duì)58例患者隨訪1年，治愈53例，好轉(zhuǎn)5例。其中1個(gè)療程治愈32例，2個(gè)療程治愈12例，3個(gè)療程治愈9例。

6 結(jié)語

CLMS屬中醫(yī)學(xué)腰痛、痹癥等范疇?！吨T病源候論·腰腳疼痛候》提到“腎氣不足，受風(fēng)邪之所為也，勞傷則腎虛，虛則受于風(fēng)冷，風(fēng)冷與正氣交爭(zhēng)，故腰痛?！敝嗅t(yī)認(rèn)為正氣虧虛是內(nèi)因，繼而風(fēng)寒濕邪乘虛而入，致筋絡(luò)阻遏，氣血壅滯，不通則痛。針灸、推拿、熏洗等中醫(yī)外治法同樣遵行傳統(tǒng)辨證論治的法則。同時(shí)伴隨科技的進(jìn)步，中醫(yī)外治也不斷吸收著新的技術(shù)。如針刀、中藥離子導(dǎo)入、埋線等療法與中藥內(nèi)服相比，可直達(dá)患處，療效更佳。因其針對(duì)性強(qiáng)，安全，毒副作用小，能有效的改善臨床癥狀，受到廣大病患的青睞。但是，通過總結(jié)近期文獻(xiàn)，也發(fā)現(xiàn)了諸多問題：①目前治療腰肌勞損的研究以臨床研究為主對(duì)機(jī)理研究不夠深入。②臨床的療效標(biāo)準(zhǔn)主要為量表，缺少影像學(xué)、肌電圖等客觀指標(biāo)做依據(jù)，不利于提高中醫(yī)診療的客觀性和精確度。③在實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方面存在許多不足，部分實(shí)驗(yàn)缺少臨床對(duì)照，未進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪等。④研究表明綜合療法能顯著提高臨床療效，腰肌勞損治療時(shí)，如何挑選最優(yōu)方案，缺少實(shí)驗(yàn)支持[29～32]。

綜上，CLMS的中醫(yī)外治具有其突出的優(yōu)勢(shì)，但也存在缺陷，需要在保持中醫(yī)診療特色的同時(shí)，進(jìn)行大樣本、規(guī)范化的實(shí)驗(yàn)和臨床研究來制定中醫(yī)外治規(guī)范化治療，以尋找簡(jiǎn)便易行有效的治療方案，在臨床上推廣，從而更好的為患者服務(wù)。