周紫炫，張婷婷，阮繼源，徐英英，王陳芳

1.浙江中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院，浙江 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院，浙江 杭州 310005

糖尿病周圍神經病(Diabetic Peripheral Neuropathy，DPN)是糖尿病(Diabetes Mellitus，DM)的常見并發(fā)癥，研究表明DPN患者中多數(shù)為2型糖尿病人群，病程超過25年的DM患者患DPN的概率則超過50%[1]。DPN以遠端的對稱性多發(fā)性神經病變最為常見。早期癥狀主要表現(xiàn)為下肢遠端對稱性疼痛、感覺異常和障礙，常以足趾麻木、發(fā)涼或刺痛灼熱等為主訴，進而出現(xiàn)神經營養(yǎng)障礙癥狀。DPN的機制目前尚不明確，研究發(fā)現(xiàn)其常見的病理改變?yōu)榇x異常和循環(huán)障礙。DM患者在長期高糖環(huán)境影響下，引起代謝紊亂，導致神經細胞變性壞死。學者認為DM綜合作用導致氧化應激、神經缺血缺氧、生長因子缺乏等改變，從而引發(fā)的神經髓鞘脫失以及軸索變性是DPN的主要病理變化，這也是神經缺血的表現(xiàn)[2]。此外，DPN的微血管病變表現(xiàn)為微血管的閉塞，引起神經組織的灌注不足。研究表明物質代謝紊亂為DM的重要特征，其導致周圍血管堵塞和血流不暢，引起神經長期的缺血缺氧，最終造成神經的功能損傷[3～4]。Cameron NE[5]發(fā)現(xiàn)，血流灌注的不足是DM的神經并發(fā)癥的重要原因之一?？梢姳静〉奈⒀h(huán)存在明顯障礙，其異常程度與病情嚴重程度完全一致。這與中醫(yī)的瘀阻血絡十分相似。

1 瘀阻血絡與DPN的關系

絡病者，言病邪入久。除有經脈共同的作用外，絡脈尚有輸送營衛(wèi)氣血、滲灌濡養(yǎng)周身的作用。而DPN造成的瘀阻血絡多因虛致瘀，消渴日久腎臟虛損，虛熱久而不退，灼津煉液，脈道不暢致瘀，表現(xiàn)出氣機壅塞，經絡不通的癥狀，而血瘀影響氣機和氣血生成輸布加重了DPN的病情。張玉琴認為DPN早期為病機氣虛血瘀，痹阻脈絡，后期則為陽虛寒凝、因虛致的痰瘀、濕瘀，從而痹阻絡脈，肢體失養(yǎng)[6]。魏子孝認為DPN病機關鍵是氣虛血瘀和陽虛寒濕導致的脈絡瘀滯不暢[7]。結合DPN的發(fā)病特點、久頑癖雜的臨床特點及四肢末端麻、痛的典型絡病的臨床表現(xiàn)，可見瘀阻脈絡貫穿DPN始終，故活血通絡之法亦貫穿其中。刺血療法有直接的祛瘀通絡、改善微循環(huán)的作用，且以見效快，效果良好的特點廣泛應用于臨床。

2 刺血療法治療DPN臨床研究

刺血療法是一種通過三棱針、梅花針、毫針等針具對人體腧穴、淺表小靜脈、病灶處或病理反應點刺破淺表絡脈，并放出適量血液的中醫(yī)傳統(tǒng)治療方法。最早記載刺血治病的文獻出現(xiàn)在《五十二病方》和《脈法》?！秲冉洝肥缄U述其理論體系和實踐方法。刺血取法于九針中“鋒針出惡血”“血氣不和，百病乃變化而生”為其理論基礎，以“菀陳則除之”?，F(xiàn)代研究認為，刺血可調節(jié)人體內最大的內分泌器官——血管內皮細胞，從而達到對其分泌功能的調節(jié)，調節(jié)血液成分以抑制炎癥反應，改善局部微循環(huán)及缺氧狀態(tài)，從而促進神經功能的恢復[8～9]。

DPN的常見表現(xiàn)為麻、痛，中醫(yī)認為麻為氣血不通、而痛可為“不通則痛”和“不榮則痛”，刺血對治療DPN的主要癥狀效果直接而突出。此外，DPN的病機多為因虛致實，張從正有言“出血者，乃所以養(yǎng)血也”，《內經·素問》認為，虛證患者應先祛除血脈之瘀滯，后運用其他方法補虛治療，以達陰陽平衡。綜上，刺血療法有活血化瘀，推陳出新的作用。刺血療法治療DPN一般采用點刺和叩刺的方式，取穴以辯證取穴、局部取穴、其他取穴為主，現(xiàn)將近年有關刺血療法治療DPN的臨床研究進展總結如下。

2.1 循經選穴 眾醫(yī)家以行氣血為治療DPN的主要目的辨證取穴。《內經》對循經取穴刺絡放血以治療五臟虛證的條文不勝枚舉，有“心病者……取其經少陰太陽，舌下血者，其變病，刺郄中血者”，有《靈樞·巔狂》：“短氣息短不屬，動作氣索，補足少陰，去血絡也”等，可見《內經》強調治療五臟虛證刺血應通過循經取穴。

張強等[10]認為DPN病機主要是消渴日久，陰損及陽，腎陽不足，因虛致瘀。主張以溫陽補腎，行氣活血為治療原則。督脈為陽脈之海，足太陽經多氣多血之經，叩刺之可溫經補陽，重點叩刺脾俞、腎俞以固本補虛，循四肢陽經叩刺以調氣血。為觀察梅花針陽經叩刺治療DPN療效，其建立對照組63例予西藥治療，治療組78例結合梅花針，沿背部督脈及足太陽膀胱經、循四肢手足陽經叩刺治療糖尿病周圍神經病變，背部分別由上向下均勻叩打共3遍進行整體刺激，并對脾俞、腎俞穴位皮區(qū)進行重點扣刺。對患側肢體皮部循手足陽經叩刺，并對八脈交會穴之外關、足臨泣、后溪、申脈皮區(qū)進行重點扣刺，對陽性反應區(qū)用重刺，刺至微出血，每天治療1次，每治療10次后休息2天，12周后觀察患者主癥以及感覺神經和運動神經傳導速度變化。結果2組方法均能改善DPN患者以上指標，梅花針陽經叩刺療效明顯優(yōu)于對照組。

2.2 局部選穴 局部取穴能直接刺激病變疼痛的局部，改善局部血液循環(huán)，療效顯著。曾柏龍等[11]選取DPN患者102例?；颊呔o予西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在此基礎上選取患側委中、委陽、承山、三陰交、太溪、懸鐘等穴位附近之充盈絡脈配合十宣穴進行火針刺絡放血，肘膝關節(jié)附近以疲血自然出盡為標準，手足末端針刺后擠出3～5滴瘀血，每3～5天治療1次，根據病情輕重程度治療5～10次。結果顯示治療組在改善DPN總體癥狀方面優(yōu)于對照組(P＜0.01)。肖會等[12]選取112例符合標準的2型DM的DPN患者予降血糖和營養(yǎng)神經的藥物治療，另外同樣符合標準的126例患者加予十宣點刺放血，每天治療1次，10次為1療程，共3個療程，療程間休息2 d，結果后者療效更佳。張鈺敏等[13]將80例DPN患者隨機均分為治療組和對照組，在給予綜合性血糖調控的基礎上，治療組加予采用三棱針點刺手、足十宣穴放血中藥穴位貼敷，對照組加予口服甲鈷胺片。結果治療組總有效率明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)，前者神經傳導速度改善均優(yōu)于對照組(P＜0.05)。

2.3 循經結合局部選穴 秦奇等[14]認為DPN為DM的氣陰兩虛階段，氣血和陰虛熱盛致血瘀。選取符合納入標準的66例住院的2型DM的DPN患者，隨機均分為2組，治療組選用梅花針(取兩側血海、膈俞、胃脘下俞及患肢暴露的絡脈區(qū)域、足十宣穴)聯(lián)合活血化瘀法中藥治療，梅花針叩刺以微滲血為度，在滲血較多的位置予以拔罐6分鐘，隔日1次。對照組予以肌注彌可保，觀察治療前后2組臨床癥狀、體征、神經傳導速度的變化。治療4周后，治療組總有效率高于對照組(P＜0.05)。實驗證明胰俞降糖效果顯著，膈俞、血海活血化瘀，局部取穴祛瘀生新，中藥補氣祛瘀，滋陰瀉熱。梅花針聯(lián)合活血化瘀法中藥治療糖尿病周圍神經病變，能夠疏經通絡，改善臨床癥狀。楊春雪[15]認為臨床上DPN的中醫(yī)辨證以陰虛血瘀、氣虛血瘀為主，可用迎隨補瀉之法循經叩刺手足陽明經、足太陽經背俞穴增強滋養(yǎng)氣陰，活血養(yǎng)血效果。將2型DM并發(fā)DPN患者，隨機分為觀察組和對照組。2組在控制血糖和營養(yǎng)神經的基礎上，觀察組另取梅花針隨經叩刺并服用補陽還五湯補虛祛瘀治療，具體操作以手足陽明各條經脈連續(xù)叩擊3次，見局部酸麻脹及皮膚潮紅為宜。之后循著足太陽經背俞穴，從督俞穴始至關元俞穴反復叩擊3～5次。每天1次，每周治療6次，對照組常規(guī)針刺。4周后同發(fā)現(xiàn)患者總體癥狀及神經傳導速度在治療前后均有不同程度的改善，且觀察組療效明顯更優(yōu)。

2.4 其他 “方氏”結合傳統(tǒng)經絡學說、胚胎發(fā)育學和全息理論提出“手象針”針法[16]。宋薇[16]選取30例符合標準的DPN患者，通過在手象上找到對應點或充盈怒張之絡脈，針刺絡放血進行治療，以瘀血自然出盡，3 d為1周期，2次為1個療程。治療結束后，痊愈2例，顯效14例，有效13例，無效1例，總有效率達96.7%。且癥狀、體征等各項積分較前均明顯下降(P＜0.05)。“方氏”刺絡放血法對2型DM的DPN療效確切。

3 小結與展望

刺血療法治療DPN四肢遠端多發(fā)神經病變具有良好的效果，其中DPN早期出現(xiàn)的麻木為其最佳適應癥[17]。刺血療法臨床上多選取局部區(qū)域或經辯證的循經叩刺，以疏通氣血經絡。此療法可直接調節(jié)微循環(huán)，對神經肌肉產生良性刺激[18]。

從目前的臨床報道來看，刺血療法多使用三棱針點刺出血法和梅花針叩刺法，其關鍵點在于以下3個方面：①治療方法：多以局部點刺放血或循經叩刺為主，也配合采用溫灸、穴位貼敷、口服藥物等手段。②選取的部位：從目前臨床報道來看，刺血療法治療DPN選擇的主要部位多為局部區(qū)域和循經取穴，局部區(qū)域多為十宣穴、局部血管充盈處和患肢遠端穴位，選取的經絡以督脈、足太陽膀胱經、手足陽明經為多，督脈為陽脈之海，足太陽經多氣多血之經以溫經補陽，循四肢陽經叩刺以調氣血。③血量的多少：點刺一般根據醫(yī)者經過對病人的“審切循按”來決定，或根據病情選擇是否使“惡血盡出”；梅花針叩刺根據病人的病情采取輕重刺激，以皮膚潮紅或微出血為度。通常以患者治療前后臨床癥狀體征、神經傳導速度和血液流變以觀察刺血療法臨床療效。

本綜述發(fā)現(xiàn)刺血療法在治療DPN的研究方面有一定的進展，但仍然存在以下問題：(1)DPN治療的研究對象更多的以2型DM患者為主，對1型DM患者并未得到同樣的關注。(2)刺血療法對改善DM并發(fā)的微循環(huán)障礙效果顯著，但其在糖尿病并發(fā)癥的應用范圍十分局限，除了治療DPN外，對該法治療其他DM并發(fā)癥上尚有很大的缺失。(3)該法在治療DPN的時機選擇、治療次數(shù)、療程時長尚無標準化規(guī)范。且治療療程較短，缺乏對刺血治療DPN長期療效的評估。

鑒于刺血療法有祛瘀生新的作用，那么除治療DPN外，推測該法也可用于治療相似病機的DM并發(fā)癥，如其他以微循環(huán)障礙為特點的DM皮膚并發(fā)癥，如皮膚瘙癢、糖尿病皮疹、丹毒樣紅斑等可以辨證考慮用梅花針叩刺等方法輔助治療。又如糖尿病性視網膜病變，同為視網膜的微循環(huán)障礙，普遍認為其病機以血瘀為主，病機與DPN類似，皆因久病入絡，因虛致瘀，治療當以"活血化瘀"為基本原則，兼益氣養(yǎng)陰、補養(yǎng)肝腎等，具體治療方法可根據疾病進展的規(guī)律實施分期和辨證治療，根據病情輕重結合針藥治療，效果更佳。中醫(yī)臨床治療中，針對糖尿病神經并發(fā)視網膜病變的針灸療法包括針刺、熱敏、穴位注射、針藥結合、耳穴等。如果結合刺血療法用于DM視網膜病變輔助治療，如耳穴局部放血以減輕頭面眼部的瘀滯，應有活血祛瘀，通絡明目之益。

刺血療法的研究范圍可以進一步擴大，今后應當積極開展刺血療法治療各類DM并發(fā)癥的臨床研究，如進行現(xiàn)狀研究、病例對照研究、臨床試驗等，尋求該療法時機選擇、治療次數(shù)、療程時長的最優(yōu)化，探索其作用機制，以期達到更好的臨床療效。其次，眾醫(yī)家刺血法治療DPN多以局部取穴為主，可根據經絡病候的是動病候、絡脈病候、經筋病候以及現(xiàn)代臨床常見的病候來選經取穴。從經絡學說的不同概念入手，反復推敲驗證臨床療效，優(yōu)化治療DPN的方案。另外，《內經·素問》認為虛證患者應先祛瘀后補虛，以期陰陽平衡，今后應重視刺血療法在DPN及DPN預防中的干預治療，但DPN屬于慢性難治之疾，筆者建議其臨床應標本兼顧，趨于綜合治療。最后，因DM患者的特殊性，故在施術前應明確患者的病情，評估并靈活調整聯(lián)合施治的方與法，并嚴格做好消毒措施，提高安全性，以期達到更好的治療效果。