吳垚，吳玲艷，姚少偉，許正錦

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)B門市中醫(yī)院，福建 廈門 361009

尿毒癥皮膚瘙癢(Uremic pruritus，UP)是終末期腎臟病(ESRD)中最常見(jiàn)的一種并發(fā)癥。根據(jù)國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，接受腹膜透析或血液透析的患者中有40%以上出現(xiàn)過(guò)不同程度、難以忍受的皮膚瘙癢[1～2]。國(guó)內(nèi)研究數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)慢性腎功能衰竭患者皮膚瘙癢的發(fā)生率高達(dá)70%～90%，進(jìn)入腎臟代替治療的患者尤甚[3]。UP是一種慢性的、難以忍受的癥狀，經(jīng)常導(dǎo)致失眠和情緒障礙，患者可因過(guò)度的搔抓導(dǎo)致皮膚進(jìn)行性損害，造成極大的痛苦，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至?xí)呋颊咦≡郝始斑h(yuǎn)期死亡率[4]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，UP的發(fā)病機(jī)制與甲狀旁腺激素增高、鈣磷乘積、血尿素氮積累、肝素及透析成分的過(guò)敏反應(yīng)、全身炎癥反應(yīng)、皮膚干燥癥等多種因素有關(guān)[5]。有學(xué)者還提出了尿毒癥神經(jīng)病變導(dǎo)致皮膚瘙癢這一新的假說(shuō)[4～5]。臨床上通過(guò)透析方案的優(yōu)化并不能完全緩解患者的瘙癢癥狀。而已知的抗組胺藥對(duì)此幾乎沒(méi)有療效，新型神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物(加巴噴丁)、u-阿片受體拮抗劑(納曲酮)、k-阿片受體激動(dòng)劑(鹽酸納呋拉啡)等，其療效尚未得到確切且充分的科學(xué)證實(shí)[5]。目前西醫(yī)認(rèn)為在非常嚴(yán)重和難治的情況下，根治UP最易獲效的方法是腎移植[6]。然而腎移植面臨著腎源稀缺、巨額費(fèi)用、易感染以及異體排斥等一系列的難題，難以普及。隨著臨床實(shí)踐研究的不斷深入，許多學(xué)者逐漸發(fā)現(xiàn)在尿毒癥患者嚴(yán)格控水而不宜過(guò)多使用內(nèi)服藥物的情況下，中醫(yī)外治法在UP的治療中有其獨(dú)特的地位，由于其療效確切、價(jià)格低廉、易操作、副作用少、無(wú)多余入水量等優(yōu)勢(shì)，越來(lái)越被國(guó)內(nèi)外專家所重視。筆者旨在整理尿毒癥皮膚瘙癢的中醫(yī)病因病機(jī)認(rèn)識(shí)，并將運(yùn)用中醫(yī)外治法治療UP的現(xiàn)狀歸納如下。

1 中醫(yī)病因病機(jī)

中醫(yī)古籍中雖未記載與UP對(duì)應(yīng)之病名，但卻分別有與慢性腎衰和皮膚瘙癢相關(guān)的論述，慢性腎衰在中醫(yī)學(xué)中稱為癃閉、關(guān)格、虛勞等，皮膚瘙癢癥則稱為癢風(fēng)、風(fēng)瘙癢、隱疹等。因其主要的臨床特征是以無(wú)原發(fā)性皮膚損害的瘙癢為主，故古往今來(lái)多數(shù)醫(yī)家把該病歸納于癢風(fēng)、風(fēng)瘙癢等范疇，進(jìn)而辨證施治，并未單獨(dú)區(qū)分論治?，F(xiàn)代醫(yī)家魏練波等[7]根據(jù)其原發(fā)病因及臨床癥狀，建議將本病命名為“腎癢風(fēng)”以此區(qū)分。

古代醫(yī)家多認(rèn)為本病主要的病因?yàn)轱L(fēng)邪和正虛2大類。風(fēng)邪分為外風(fēng)和內(nèi)風(fēng)。外風(fēng)由外感風(fēng)寒濕熱而患，如《諸病源候論·風(fēng)瘙癢候》云：“此由游風(fēng)在于皮膚……遇熱則瘙癢?！庇秩纭端貑?wèn)玄機(jī)原病式·五運(yùn)主病》：“諸痛癢瘡，皆屬于火”“微熱則癢，熱甚則痛”。內(nèi)風(fēng)多因內(nèi)傷濕熱，濁毒結(jié)聚，傷津耗血散氣，致血瘀、血熱(燥)、血虛而生風(fēng)，內(nèi)外搏結(jié)，客于肌膚，發(fā)為瘙癢，譬如《外科證治全書》云：“癢風(fēng)，遍身瘙癢，并無(wú)瘡疥。搔之不止，肝家血虛，燥熱生風(fēng)?！?。正虛多責(zé)之久病脾腎、氣血虧虛，肌膚失養(yǎng)而癢，如《內(nèi)經(jīng)》所云：“諸癢為虛?！庇秩纭夺t(yī)宗金鑒·辨陽(yáng)明病脈證并治全篇》：“陽(yáng)明病法多汗，反無(wú)汗，其身如蟲行皮中狀者，此以久虛故也?！薄栋俨?wèn)對(duì)辨疑》指出：“身上虛癢，血不榮于腠理?！?/p>

現(xiàn)代醫(yī)家在此基礎(chǔ)上深入研究，提出了其本質(zhì)乃虛實(shí)夾雜的觀點(diǎn)。魏練波等[7]認(rèn)為連續(xù)非臥床腹膜透析的慢性腎衰竭(Chronic renal failure-continuous ambulatory peritoneal dialysis，CRF-CAPD)患者合并皮膚瘙癢多為血虛燥熱生風(fēng)之證。朱利文[8]認(rèn)為本病的致病因素有虛、瘀、毒、風(fēng)，臨床多見(jiàn)血虛生風(fēng)、陰虛燥癢之證，究其原因，考慮與UP以內(nèi)風(fēng)致病有關(guān)，俱因腎水虧損、血虛生風(fēng)，以致肌膚失養(yǎng)而致。童安榮[9]認(rèn)為該病臨床多見(jiàn)本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證，其本在脾腎及血分，其標(biāo)為濕、濁、毒、瘀，主要病機(jī)為濁毒內(nèi)聚、血瘀生風(fēng)。周全榮[10]認(rèn)為該病的病機(jī)關(guān)鍵在于久病失養(yǎng)，血虛陰虧，血燥生風(fēng)，風(fēng)盛反致血枯，故肌膚不潤(rùn)而瘙癢。王彤等[11]認(rèn)為本病與虛、瘀、毒關(guān)系密切，其虛證多見(jiàn)氣、血、肝、腎虧虛。楊義龍等[12]認(rèn)為陽(yáng)氣虛或者功能失常是UP發(fā)病的基礎(chǔ)，腎衰日久，元陽(yáng)虧虛，脾陽(yáng)受累，氣血生化乏源，精微失布而肌膚失養(yǎng)，氣血虧虛日甚而生風(fēng)；陽(yáng)不化陰而陰虛風(fēng)動(dòng)；陽(yáng)虛則氣血運(yùn)行不暢，氣滯血瘀而生風(fēng)；脾胃陽(yáng)虛，失于溫煦，水濕濁毒內(nèi)蘊(yùn)，或化熱化燥，溢泄于肌膚，均可導(dǎo)致膚癢。古代醫(yī)家多認(rèn)識(shí)其本為脾腎氣血虛，其標(biāo)為內(nèi)外風(fēng)邪作祟，現(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為其本為氣血陰陽(yáng)虧虛，其標(biāo)為濕濁毒瘀內(nèi)擾。由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)可通過(guò)腎臟代替治療以延長(zhǎng)尿毒癥患者的生命，因而病機(jī)自然更為復(fù)雜，故現(xiàn)代醫(yī)家傾向“虛實(shí)夾雜”之說(shuō)不無(wú)道理。

2 中醫(yī)外治法研究

2.1 中藥外洗法 中藥外洗法是傳統(tǒng)中醫(yī)外治法之一，在UP治療中運(yùn)用廣泛，有著極為重要的地位，它是通過(guò)將藥物煎湯后冷卻至適宜的溫度，在患處進(jìn)行擦拭、淋洗、濕敷等操作的一種治療方法。中藥外洗法不僅可以將藥物透過(guò)皮膚傳導(dǎo)至經(jīng)脈血絡(luò)、四肢百骸，疏通氣血，激發(fā)正氣，調(diào)整臟腑陰陽(yáng)，達(dá)到祛邪扶正的治療目的，還可以起到清潔、排毒、止癢的作用，幫助清除積聚于皮膚的各種毒素及代謝廢物，改善皮膚的微循環(huán)狀態(tài)，減輕對(duì)皮膚的刺激，從而改善患者皮膚瘙癢不適等癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。

單味中藥外洗法：張祖鳳等[13]等將96例符合UP診斷的血透患者隨機(jī)分成3組(每組32例)，每組均予規(guī)律血液透析及常規(guī)治療。血液透析組(A組)：每周進(jìn)行3次血液透析治療；血液透析+血液灌流組(B組)：在每周2次血液透析的基礎(chǔ)上，每2周加1次血液灌流治療；艾葉煎水擦洗組(C組)：在每周2次血液透析的基礎(chǔ)上，配合艾葉煎水擦洗患處，觀察治療后皮膚瘙癢緩解情況。結(jié)果：3種方法對(duì)緩解患者皮膚瘙癢的效果為C組≥B組＞A組。艾葉水煎擦洗組與血液透析+血液灌流組療效相似(P＞0.05)，但顯著好于每周常規(guī)血液透析3次的A組(P＜0.05)，有效率可達(dá)100%。

中藥復(fù)方外洗法：申正日等[14]將120例慢性腎功能衰竭(CKD3-5期)伴有頑固性皮膚瘙癢癥狀的患者隨機(jī)分為治療組(60例)及對(duì)照組(60例)，對(duì)照組行常規(guī)基礎(chǔ)治療，治療組在常規(guī)基礎(chǔ)治療上予“中藥外洗方”(苦參、地膚子、馬齒莧、白鮮皮、紫荊皮、關(guān)黃柏等各30 g)煎湯擦洗患處。結(jié)果治療組治療結(jié)束后及停藥1月后瘙癢程度評(píng)分、中醫(yī)癥狀積分、KDQ各維度評(píng)分比治療前明顯降低且顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)。李永偉等[15]將84例UP患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，2組均給予規(guī)律血液透析等對(duì)癥治療，治療組加用中藥(荊芥、白鮮皮、地膚子、當(dāng)歸、何首烏各20 g，蟬衣、生大黃各10 g，土茯苓30 g)外洗，對(duì)照組予爐甘石洗劑外擦患處。結(jié)果治療組和對(duì)照組比較，皮膚瘙癢程度明顯改善，治療組總有效率為69.05%，對(duì)照組總有效率為33.33%(P＜0.05)。黃小妹等[16]將51例UP患者隨機(jī)分成3組，血液透析濾過(guò)(Hemodiafiltration，HDF)組(A組)15例，HDF加中藥組(B組)20例，血液透析(Hemodialysis，HD)加中藥組(C組)16例，中藥(金錢草、威靈仙、明礬各30 g，地膚子、蛇床子、野菊花、蒼耳子各15 g，生大黃20 g)水煎稀釋后外洗患處，觀察治療前后皮膚瘙癢程度變化。結(jié)果治療后各組瘙癢程度均減輕(P＜0.05)，B組明顯優(yōu)于A組(P＜0.01)。

2.2 中藥洗浴法 中藥洗浴法即藥浴法，亦稱水療，是一種以沐浴的方式，借助水的溫度和藥的作用以達(dá)到開(kāi)宣腠理，活血通絡(luò)，排毒降濁之效的中醫(yī)外治法，此法也被稱為“開(kāi)鬼門”。正如齊德之《外科精義》中所言：藥浴有“疏導(dǎo)腠理，通調(diào)血脈，使無(wú)凝滯”的功效。王朔等[17]將36例維持性血液透析治療的UP患者隨機(jī)分為2組，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用自擬中藥(蛇床子、苦參、土茯苓、白鮮皮、黃柏、大黃、生百部、芒硝、浮萍、牡丹皮、麻黃、花椒等)煎水洗浴。結(jié)果治療組與對(duì)照組治療前后瘙癢分值(IS)比較，治療組顯著優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)。戴維生等[18]將70例UP患者隨機(jī)分為2組各35例，2組均給予規(guī)律血液透析等基礎(chǔ)治療，對(duì)照組在基礎(chǔ)治療之外口服氯雷他定片，治療組在基礎(chǔ)治療之上，給予黃地腎衰瘙癢洗液(大黃、地膚子、桑白皮、白鮮皮、苦參各30 g，赤小豆、當(dāng)歸、何首烏各20 g，連翹、皂角刺各15 g，麻黃、荊芥各9 g，川芎10 g，瓦松50 g)洗浴。結(jié)果治療組效果明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。2組經(jīng)治療后瘙癢積分均較治療前顯著下降(P＜0.01)，且治療組瘙癢積分下降明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。

2.3 中藥熏蒸法 中藥熏蒸又稱為中藥氣浴、中藥蒸煮、中藥熱霧等，屬于中醫(yī)外治療法的一種。傳統(tǒng)中藥熏蒸法是指將中藥加水煮沸后，利用蒸汽對(duì)患處或者穴位進(jìn)行熏蒸的治療方法，屬于自然療法。隨著科技的發(fā)展，出現(xiàn)了新型的中藥熏蒸法，該法采用全自動(dòng)中藥熏蒸機(jī)，患者于機(jī)器中可全身充分感受中藥蒸汽浴的效果。在UP的治療中，其利用熱蒸汽的穿透作用開(kāi)泄腠理，同時(shí)將藥效帶入機(jī)體，以發(fā)揮疏通氣血、發(fā)汗祛風(fēng)、利濕泄?jié)岬淖饔茫_(dá)到凈化血液、排除毒素的目的，故有人將其稱為“皮膚透析”療法。劉芙蓉[19]將60例慢性腎衰合并皮膚瘙癢的血透患者隨機(jī)分為2組各30例，均使用高通量透析器，對(duì)照組加用復(fù)方倍氯米松外涂抹患處，觀察組加用中藥熏洗(苦參、蛇床子、地膚子各30 g，紫草、百部、徐長(zhǎng)卿各15 g，大黃、薄荷各10 g)。結(jié)果總有效率觀察組為83.3%、對(duì)照組為56.6%(P＜0.05)。

2.4 中藥溻漬法 溻漬法又稱為濕敷法，是一項(xiàng)較為成熟的中醫(yī)外治法，在《外科精義》 《平圣惠方》中已有相關(guān)的專題論述和處方用藥。使用本法時(shí)可將中藥煎湯后熱敷于患處，亦可將藥粉與凡士林混合調(diào)糊后涂抹于濕紗布上覆蓋患處，配合紅外線燈等進(jìn)行局部照射，以達(dá)到開(kāi)泄汗孔、止癢排毒等治療目的。王芳等[20]將46例符合UP診斷標(biāo)準(zhǔn)的維持性血液透析患者，于常規(guī)治療的基礎(chǔ)上使用自制的尿毒癥塌漬方(苦參、蛇床子、白鮮皮各30 g，蒲公英、黃柏、赤芍各15 g，麻黃10 g)擦洗患處，治療療程為7天，結(jié)果總有效率為82.6%，可見(jiàn)中藥塌漬治療UP有確切療效。

2.5 中藥足浴法 中藥足浴法是將適宜的中藥足浴方熬成中藥湯液后放入足浴盆中，通過(guò)水的熱力作用及(或)配合按摩，使有效的中藥成分滲透進(jìn)足部皮膚，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)氣血，促進(jìn)局部和全身的血液循環(huán)，增加代謝產(chǎn)物從皮膚排出，以達(dá)到改善體質(zhì)、調(diào)理機(jī)體的效果，起到內(nèi)病外治、祛邪扶正、治療疾病的目的。王小莉[21]將56例UP患者隨機(jī)分為足浴組26例和對(duì)照組30例，2組均采用規(guī)律血液灌流及常規(guī)治療。足浴組在常規(guī)治療護(hù)理的同時(shí)配合中藥(生地黃、青蒿、桂枝、細(xì)辛、蛇床子各15 g，首烏、烏梅、防風(fēng)、地膚子、當(dāng)歸、川芎各12 g，白鮮皮10 g、艾葉30 g)足浴治療，采用VAS評(píng)價(jià)治療前后皮膚痛癢程度。結(jié)果足浴組總有效率為95.16%，對(duì)照組總有效率為76.67%，2者比較有顯著差異(P＜0.05)。足浴組治療后瘙癢評(píng)分明顯下降，與治療前比較有顯著差異(P＜0.01)。

2.6 中藥保留灌腸法及結(jié)腸透析法 中藥保留灌腸治療UP是向直結(jié)腸中灌注適宜的中藥煎劑，刺激腸道的吸收和排泄功能，清除腸內(nèi)毒素及糞便，并供給藥物、水分等，以達(dá)到治療目的。而結(jié)腸透析法則是在此基礎(chǔ)上進(jìn)行了改良，將現(xiàn)代科技與中醫(yī)特色相結(jié)合，通過(guò)向結(jié)腸持續(xù)注入透析液，充分?jǐn)U大腸黏膜與藥物接觸面積后，再灌注中藥煎劑，利用腸黏膜的吸附、排泄功能，發(fā)揮降毒泄?jié)岬淖饔?，改善臨床癥狀[22]。張鳳清等[23]將76例UP患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，各38例，對(duì)照組采取西醫(yī)常規(guī)對(duì)癥治療，治療組在此基礎(chǔ)上，同時(shí)給予自制大黃牡公湯煎劑(大黃、牡蠣、蒲公英各30 g)直腸滴注保留灌腸治療，觀察治療前后臨床癥狀及血肌酐、尿素氮等參數(shù)的變化。結(jié)果治療組經(jīng)治療后皮膚瘙癢癥狀基本消失，血肌酐、尿素氮明顯下降，總有效率為94.74%，而對(duì)照組總有效率為71.05%，治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)。

2.7 其他外治法 近代有部分學(xué)者利用科學(xué)技術(shù)手段，結(jié)合中醫(yī)治療理念，研發(fā)了一種新型綜合外治法，稱為“通調(diào)督脈化瘀排毒法”。在治療UP上，其通過(guò)電療、磁療及紅外線等手段，配合溫補(bǔ)脾腎、活血化瘀、祛濕排濁、祛風(fēng)止癢等作用的中藥粉劑，作用于督脈、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)等經(jīng)絡(luò)腧穴，以達(dá)到降低尿素氮、血肌酐的作用及改善患者皮膚瘙癢等臨床癥狀的治療目的[24]。此外，有學(xué)者提出運(yùn)用敷臍療法治療UP，此法是將藥物混合敷置于臍部，利用臍部及其四周血流豐富的特點(diǎn)，以及臍部是神闕穴所在，使藥物得以滲透，起到培元固本、祛濕瀉濁等作用[25]。也有部分醫(yī)家運(yùn)用針灸治療UP，通過(guò)針刺可激發(fā)和調(diào)節(jié)拮抗組胺等活性物質(zhì)，影響內(nèi)源性鴉片樣物質(zhì)(OLS)，動(dòng)員其參與鎮(zhèn)靜作用，產(chǎn)生防御性調(diào)節(jié)，提高機(jī)體的免疫功能，改善微循環(huán)狀態(tài)，使機(jī)體趨向正常，扶正以祛邪[26]。也有醫(yī)家使用耳穴壓豆的方式治療UP，因耳與五臟六腑、十二經(jīng)脈關(guān)系密切，可通過(guò)耳穴埋豆刺激耳部穴位，調(diào)整臟腑陰陽(yáng)，達(dá)到祛風(fēng)利濕、活血通絡(luò)、化瘀泄?jié)岬茸饔茫瑥亩纳芔P患者皮膚瘙癢癥狀[27]。

3 討論

綜上所述，UP病因病機(jī)復(fù)雜多變，醫(yī)家學(xué)者各有其獨(dú)到的見(jiàn)解，通過(guò)運(yùn)用中藥外洗、中藥洗浴、中藥熏蒸、中藥溻漬、中藥足浴、中藥保留灌腸、結(jié)腸透析、針灸、耳穴壓豆及敷臍等多種中醫(yī)外治法治療UP，臨床取得了一定的療效。運(yùn)用中醫(yī)外治法治療UP的獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)有：操作簡(jiǎn)便，價(jià)格低廉，起效快，副作用少，療效顯著，同時(shí)外用藥物治療避免了對(duì)胃腸道、肝腎等的損害，提高了患者生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期生存率，更容易被廣泛接受和使用。但目前仍然存在一些問(wèn)題：①UP的發(fā)病是多因素參與的，其反應(yīng)過(guò)程復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明；②由于非透析的尿毒癥患者、血液透析患者、腹膜透析患者都可存在UP，而這些患者UP產(chǎn)生的病因病機(jī)可能存在較多差異，因此各家對(duì)UP的中醫(yī)病因病機(jī)及辨證分型較雜亂，顯得不夠規(guī)范；③目前使用中醫(yī)外治法治療UP已證明有效，但其作用機(jī)制尚不明確，且臨床使用的中藥處方多局限于臨證經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)和個(gè)案經(jīng)驗(yàn)，其中藥有效成分、藥理作用、血藥濃度及代謝過(guò)程等尚不清楚；④大樣本的臨床觀察報(bào)道相對(duì)較少，臨床診斷和療效評(píng)價(jià)缺乏統(tǒng)一規(guī)范。上述問(wèn)題尚不能在短時(shí)期內(nèi)解決，我們力圖在深入探討UP患者病因病機(jī)的基礎(chǔ)上，爭(zhēng)取多挖掘部分臨床應(yīng)用有效的中醫(yī)外治法，通過(guò)臨床隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)證實(shí)其有效性，并在臨床上推廣應(yīng)用。