沈桂園 指導(dǎo):王邦才
1.浙江中醫(yī)藥大學(xué),浙江 杭州 310053;2.寧波市中醫(yī)院,浙江 寧波 315010
產(chǎn)褥期抑郁癥(Postpartum depression,PPD)是特指婦女在產(chǎn)后6周內(nèi)第一次發(fā)病的精神疾病,主要表現(xiàn)為情緒低落、自我評(píng)價(jià)過低、生活態(tài)度消沉、精神神志改變[1]。有研究表明,產(chǎn)后3個(gè)月、1年內(nèi)PPD發(fā)病率分別可高達(dá)12%~14%,22%~24%,使產(chǎn)婦的身心健康受到嚴(yán)重威脅[2]。西醫(yī)目前主要是以心理治療及抗抑郁藥物治療為主,但因產(chǎn)婦產(chǎn)后哺乳的需要,西藥的應(yīng)用受到限制。王邦才教授系浙江省名中醫(yī),精研經(jīng)典,又重視中國(guó)傳統(tǒng)文化,臨床治病不但辨證準(zhǔn)確、用藥簡(jiǎn)潔,而又諳熟中醫(yī)情志調(diào)攝,注重人文關(guān)懷。筆者師從王教授,跟隨臨證學(xué)習(xí),有幸得其傳道授業(yè)之益,常有醍醐灌頂之感,現(xiàn)將其治療產(chǎn)后抑郁的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。
古代“產(chǎn)后抑郁”記載多以形象化的癥狀為病名,如“產(chǎn)后恍惚”(《陳素庵婦科補(bǔ)解》)、“產(chǎn)后乍見鬼神”(《萬氏婦科》)、“產(chǎn)后不語(yǔ)”(《婦人大全良方》)等。關(guān)于其病機(jī),《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》[3]云“產(chǎn)后血虛心氣弱,驚悸恍惚不安寧?!敝赋霎a(chǎn)后血虛,心營(yíng)不足,心氣怯弱,心神因失養(yǎng)而見恍惚,多夢(mèng),心神不寧,憂慮悲傷等癥?!懂a(chǎn)科經(jīng)驗(yàn)寶慶集》[4]指出:“產(chǎn)后虛弱,多致敗血停蓄,上干于心,心竅閉塞?!标U釋了產(chǎn)后血虛氣弱,氣虛運(yùn)血無力而血滯成瘀,或產(chǎn)后敗血停滯,沖而上攻,蒙閉心竅,心神失明而不喜言語(yǔ),昏困呆滯。然“郁證之起,必有所因,蓋因郁致疾,不待外感六淫,而于情志為更多”《吳醫(yī)匯講》[5]。產(chǎn)后婦人敏感脆弱,易出現(xiàn)情志不暢,氣機(jī)郁滯而致抑郁諸癥。王教授指出產(chǎn)后婦人因分娩汗出、出血等,致津血、元?dú)饩闾?,或產(chǎn)后胎盤、胞衣殘留子宮而使瘀血、敗血內(nèi)停,使產(chǎn)后抑郁存在多虛多瘀的病變基礎(chǔ),且產(chǎn)婦因產(chǎn)后身份角色改變,照顧幼兒或因生男生女產(chǎn)生家庭矛盾等困擾而易致思慮太過,情懷不遂。氣血虧虛,加之思慮傷脾又暗耗心血,情志抑郁而致氣結(jié)于內(nèi),終因心脾失養(yǎng),氣機(jī)郁滯而致焦慮、抑郁的產(chǎn)生。
在治療上,王教授善明辨細(xì)察,抓主癥,重病機(jī),在藥物辨治的基礎(chǔ)上,輔以心理疏導(dǎo),移情易性,調(diào)護(hù)結(jié)合,現(xiàn)分述如下。
2.1 調(diào)治脾胃,安養(yǎng)心神 “安養(yǎng)心神調(diào)治脾胃”為李東垣的觀點(diǎn),其在《脾胃論》中有釋:心脈為神之舍,心君不寧,化而為火,陰火太盛,則經(jīng)營(yíng)之氣,不能養(yǎng)神,神無所養(yǎng),則神志恍惚錯(cuò)亂,心中悸動(dòng),失眠多夢(mèng),時(shí)悲欲哭等諸癥皆現(xiàn)。脾胃位處中焦,為后天之本是制約陰火上乘的關(guān)鍵,故脾胃虛弱,制約無力,亦現(xiàn)陰火上乘、煩擾心神之象。所以李東垣提出“善治斯疾者,惟在調(diào)和脾胃,使心無凝滯”,脾胃調(diào)和,陰火不致上擾于心,自然心神寧?kù)o。王教授認(rèn)為,婦人產(chǎn)后氣血虧乏,脾胃虛弱,空洞虛豁,動(dòng)及感傷,易使心神失養(yǎng),且憂思太過,肝氣亦郁,肝郁乘土,土虛加以木乘,更致脾胃虛弱,無制陰火,而心神遭擾;且“脾為五臟使”,脾胃化生氣血精微以充養(yǎng)五臟,為氣機(jī)升降之樞紐而調(diào)節(jié)全身氣機(jī)。若久未能愈者,脾虛無力運(yùn)化水濕,聚痰成飲,病更為復(fù)雜。因此,治療此病重在調(diào)脾胃,增化源,以益氣血,養(yǎng)心神。王教授常用歸脾湯、歸芍異功散、甘麥大棗湯化裁;脾虛夾痰者,加石菖蒲、半夏、北秫米;驚惕不安者加煅龍骨、煅牡蠣重鎮(zhèn)安神;納谷不香者加炒麥芽、雞內(nèi)金、陳皮消食和胃。
2.2 養(yǎng)心顧肝,用藥以柔 葉天士云:“凡肺腎為柔臟,可受剛藥;心肝為剛臟,可受柔藥”,其以臟腑喜惡特征為綱,發(fā)揮了柔法理論。王教授采葉氏之長(zhǎng),在臨床上,對(duì)于產(chǎn)后抑郁營(yíng)血虧虛,心失所養(yǎng)者,根據(jù)葉氏“營(yíng)枯液耗,不受辛藥,但以甘藥柔劑,與心脾有益”,立柔養(yǎng)心營(yíng)之法,常用甘麥大棗湯、生脈散、逍遙散等加減。用藥以甘柔為主,如炙甘草、小麥、紅棗、柏子仁、麥冬、靈芝、酸棗仁、蓮子肉等。若兼心火之亢者,每加玄參、竹葉、燈心草之類。對(duì)于產(chǎn)后抑郁辨證有瘀的患者,因虛瘀并存,而“香燥破血,凝滯滋血”,王教授強(qiáng)調(diào)既不能濫用辛燥破血之劑,亦不能亂投滋膩補(bǔ)血之方,喜用辛潤(rùn)通絡(luò)之品,如當(dāng)歸、桃仁、丹參、九香蟲等。對(duì)于疏肝理氣藥的應(yīng)用,其提出兩點(diǎn):一是不可過用久用;二是用藥避免燥烈辛香損傷肝體之品,且宜在理氣藥中加入如白芍、牡丹皮、木瓜等甘酸之品,以柔肝斂木。臨床用藥多選香櫞皮、佛手、玫瑰花、綠梅花、代代花、八月札、芙蓉葉等理氣而不傷陰之藥。
2.3 七情之病,當(dāng)以情治 “情欲之感,非藥能愈,七情之病,當(dāng)以情治”《理瀹駢文》[6]。產(chǎn)后抑郁作為情志病的一種,王教授強(qiáng)調(diào)當(dāng)重以情治。因產(chǎn)后抑郁患者較一般情志病患者更加敏感脆弱,故更應(yīng)予以重視。臨床上王教授“以情治情”,特別重視對(duì)病人的人文關(guān)懷,常用特魯多醫(yī)生的“有時(shí)是治愈,常常是幫助,總是去安慰”來教導(dǎo)我們。其對(duì)于產(chǎn)后抑郁患者的人文關(guān)懷,可以總結(jié)為:⑴聽而不厭:耐心聆聽病人傾訴抑郁之情,使令其所困得疏泄之機(jī)。⑵誨人不倦:產(chǎn)后抑郁患者常糾結(jié)于某件事久久不能釋懷,王教授總能不厭其煩的予以勸導(dǎo),使患者常懷感恩之心去生活,寬待人,寬待己。對(duì)于生活作息不規(guī)律的患者,耐心的與其解說健康生活方式的重要性,時(shí)時(shí)不忘囑病人節(jié)飲食,律作息,多運(yùn)動(dòng)。⑶增其信心:因此類病人多有敏感自卑,負(fù)罪感的心理,故溝通時(shí)要多用鼓勵(lì)贊賞的語(yǔ)言,并耐心為其解說疾病的詳情,消除患者內(nèi)心的焦慮恐懼,可提供此類患者的成功治療案例,為其戰(zhàn)勝自己增加信心。⑷移情易性:鼓勵(lì)患者培養(yǎng)興趣愛好以怡情養(yǎng)性,增添生活中歡愉之事。臨床上王教授從容應(yīng)對(duì),循循善誘,察其態(tài),析其因,解其郁,釋其懷,爾后予以對(duì)證之劑以調(diào)之,每每獲效。
許某,女,32歲,2017年10月21日初診。因情緒差,時(shí)悲傷欲哭就診。患者于6月前順產(chǎn)一女嬰,產(chǎn)后月余因瑣事與親生父母發(fā)生爭(zhēng)執(zhí),此后情緒低落,悲傷,難以自控,后就診于精神科,診斷為抑郁癥,予心理輔導(dǎo)加服用抗抑郁藥物治療,同時(shí)停止母乳喂養(yǎng),但效果欠佳。現(xiàn)癥:表情淡漠,語(yǔ)聲低微,入睡困難,且睡眠輕淺,容易驚醒,神疲乏力,多思善慮,不自主而生悲傷之情,對(duì)生活失去希望,不愿與人交流,談話間淚水即出,胃納一般,二便尚調(diào),舌淡紅、苔白膩,脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷:產(chǎn)后抑郁。中醫(yī)診斷:郁證,證型:肝郁脾虛,痰濕內(nèi)盛。治宜疏肝健脾,化濕寧心。處方:陳皮、遠(yuǎn)志、制南星各10 g,姜半夏、郁金各15 g,茯苓、當(dāng)歸各20 g,炙甘草、黃連各3 g,干姜6 g,石菖蒲20 g,紅棗10枚,淮小麥60 g。7劑,每天1劑,水煎服。建議其可漸??挂钟羲幬铮嗯c家人交流,培養(yǎng)興趣愛好。
2017年10月28日二診:藥后癥減,情緒好轉(zhuǎn),悲傷情緒較前出現(xiàn)少,夜寐欠安,胃納可,二便調(diào)。舌淡紅、苔薄,脈弦細(xì)。處方:上方去黃連、干姜,加佛手10 g、玫瑰花6 g,7劑。囑其可以??挂钟羲?,予以鼓勵(lì)贊賞,并以要體諒父母不易等言而教導(dǎo)之。
2017年11月4日三診:藥后癥減,胃納佳,夜寐好轉(zhuǎn),但易醒仍存。舌淡紅、苔薄脈細(xì)。處方:上方去制南星,加黨參20 g、炒白術(shù)15 g。7劑,每天1劑,水煎服。
2017年11月11日四診:病史同上,藥后癥減,夜寐好轉(zhuǎn),余證尚平,舌淡紅、苔薄白脈細(xì)。處方:上方去黨參,加酸棗仁20 g、合歡皮10 g,7劑調(diào)之。囑其病已愈,無需過多擔(dān)憂,無特殊不適,無需再服藥。
按:此為新婦人初產(chǎn),面對(duì)諸多新問題常思而不能解,且素來性格內(nèi)向,多愁善感,加之平素父母寵溺,造就其憂郁脆弱的性格,不耐挫折,因木不能伸而憂郁,土失木疏而滯凝,憂思之情緒則生,土氣凝滯而氣機(jī)升降受阻,故脾不散精聚而成痰,神藏于心血,精微成痰飲而不化氣血,神失所藏則夜寐輕淺,易醒而多夢(mèng),血少神無所附,加之痰氣內(nèi)擾心神,常心憒憒然而將失,故悲傷自生。病癥多由氣血不足引起,而目前主要矛盾為肝郁脾虛,痰濕內(nèi)盛。治以星連二陳湯加干姜、石菖蒲健脾化痰,除濕清神,甘麥大棗湯加遠(yuǎn)志以安養(yǎng)心神,當(dāng)歸、郁金養(yǎng)血活血達(dá)郁。本病的治療重點(diǎn)不僅在于精準(zhǔn)辨證,巧妙施藥,而且在于與患者進(jìn)行耐心溝通,予以人文關(guān)懷,使患者移情易性,諸癥得愈。