鄭斯杰

（昆山市第一人民醫(yī)院消化科，江蘇215300）

食管癌、賁門癌是消化道常見的惡性腫瘤，50%以上患者在診斷時(shí)就已有轉(zhuǎn)移[1-2]。對于無法手術(shù)的患者，上消化道狹窄梗阻常會(huì)造成進(jìn)食困難，嚴(yán)重影響其生存質(zhì)量和生存期。金屬支架置入能有效改善患者的吞咽困難癥狀，延長生存期[3]。2008年1月—2017年12月我科應(yīng)用超細(xì)胃鏡直視下放置金屬支架方法治療35例因食管癌、賁門癌引起的上消化道惡性狹窄患者，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 食管、賁門惡性腫瘤伴上消化道狹窄住院患者35例，男性26例，女性9例，平均年齡71.0±6.8歲。均經(jīng)胃鏡及病理確診，其中食管癌17例，賁門癌15例，食管癌術(shù)后吻合口腫瘤復(fù)發(fā)3例。狹窄長度為3～8 cm，狹窄直徑＜4 mm 5例，4～6 mm 30例，病灶口側(cè)端距離門齒均＞20 cm。吞咽困難程度評定采用Stooler分級，2級6例，3級24例，4級5例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前常規(guī)查凝血功能、血常規(guī)、心電圖、全胸片。禁食24 h以上，術(shù)前15 min肌注地西泮5 mg、山莨菪堿10 mg，利多卡因膠漿術(shù)前5分鐘吞服。患者術(shù)前告知手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和益處，簽署手術(shù)知情同意書。

1.2.2 手術(shù)操作：采用日本Olympus公司EVIS-260主機(jī)、GIF-B260電子胃鏡、GIF-Q260電子胃鏡，南京微創(chuàng)公司自膨式金屬覆膜支架和鋼導(dǎo)絲，美國Boston公司逐級擴(kuò)張水囊。進(jìn)鏡方法同普通電子胃鏡。插入超細(xì)胃鏡通過狹窄，觀察腫瘤上、下緣距門齒的距離，其間距為腫瘤長度。插鏡入胃腔后置入導(dǎo)絲于胃內(nèi)。對狹窄嚴(yán)重胃鏡無法直接通過者，行導(dǎo)絲插入引導(dǎo)或?qū)ΚM窄行水囊擴(kuò)張至6～8 mm后再行胃鏡通過狹窄，保留導(dǎo)絲退出胃鏡。選擇支架長度=腫瘤長度+4 cm（腫瘤邊緣上、下端各長出2 cm）。沿導(dǎo)絲插入支架輸送器至預(yù)定深度，同時(shí)插入超細(xì)胃鏡觀察腫瘤口側(cè)緣與輸送器內(nèi)支架上緣的位置，使支架上緣距腫瘤2 cm，助手固定內(nèi)芯，逐漸向外拉出外鞘管釋放支架，釋放過程中可根據(jù)內(nèi)鏡像及時(shí)調(diào)整支架與腫瘤的距離。釋放后退出輸送器和導(dǎo)絲，超細(xì)胃鏡再進(jìn)鏡通過支架腔觀察支架位置和膨脹情況。如位置不準(zhǔn)確，立即予以冰水灌注支架，用鱷齒鉗夾持支架調(diào)整位置。

1.2.3 術(shù)后處理：術(shù)后當(dāng)天和術(shù)后3天行X線胸腹部正位拍片觀察支架位置，臨床觀察患者吞咽困難緩解情況及有無并發(fā)癥。術(shù)后2 h進(jìn)食溫流質(zhì)，常規(guī)使用消炎、止血藥物，如有胸痛予以止痛藥物，術(shù)后3～5天出院。

2 結(jié) 果

35例患者均一次性放置金屬支架成功，成功率100%。術(shù)中即時(shí)行胃鏡檢查和術(shù)后X線攝片均提示支架全程膨脹良好，置入位置準(zhǔn)確。全部患者在置入支架后當(dāng)天進(jìn)食流質(zhì)，術(shù)后3～5天進(jìn)食半流質(zhì)，吞咽困難癥狀消失或明顯緩解，2周后均能進(jìn)軟食。術(shù)后并發(fā)癥：8例出現(xiàn)胸骨后疼痛，均能忍受，予以口服止痛藥物處理，1周后疼痛消失。術(shù)中狹窄擴(kuò)張和支架置入后，局部有少量出血，未發(fā)生須處理的消化道出血。均未發(fā)生明顯胃食管反流癥狀。有3例患者于支架置入后4～6個(gè)月再次出現(xiàn)吞咽困難，經(jīng)胃鏡檢查診斷為支架上端腫瘤生長再堵塞，其中2例行支架再置入術(shù)，1例家屬要求放棄治療。本組患者治療中未發(fā)生穿孔、出血、支架移位脫落。

3 討 論

金屬支架置入對嚴(yán)重進(jìn)食梗阻的晚期食管賁門惡性腫瘤患者，特別是對無手術(shù)指征的患者具有良好的應(yīng)用價(jià)值[4]。因其操作簡單、危險(xiǎn)性小、成功率高，為晚期食管癌、賁門癌引起進(jìn)食梗阻的患者保留了生理進(jìn)食途徑，可以改善機(jī)體營養(yǎng)狀況、提高患者生存質(zhì)量，為進(jìn)一步采取其他治療措施提供了必要條件。

目前金屬支架置入的方法有3種：胃鏡直視下置入、X線透視下置入以及兩者聯(lián)合置入。近年來隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下放置食管金屬支架具有直觀、定位準(zhǔn)確、無輻射等優(yōu)點(diǎn)而得到廣泛應(yīng)用[5-6]。李德民等[7]研究表明，超細(xì)胃鏡組出血、支架移位發(fā)生率明顯低于普通胃鏡組和X線透視組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。超細(xì)胃鏡鏡身細(xì)，直徑僅6 mm，容易通過腫瘤狹窄處導(dǎo)入支架，使手術(shù)變得簡單和方便，放置過程中可全程直觀監(jiān)控并適時(shí)調(diào)整支架位置，無需行體表標(biāo)記，避免了醫(yī)護(hù)人員和患者的X線暴露。

應(yīng)用超細(xì)胃鏡直視下放置金屬支架的體會(huì)：（1）掌握適應(yīng)證：晚期食管癌、賁門癌及其他原因引起進(jìn)食梗阻不能手術(shù)治療者；食管、賁門癌術(shù)后吻合口狹窄反復(fù)擴(kuò)張無效者；食管癌合并食管氣管瘺者。（2）超細(xì)胃鏡下引導(dǎo)導(dǎo)絲順利通過狹窄段并送入胃部是手術(shù)成功的前提：晚期食管癌、賁門癌患者都存在腫瘤引起的局部狹窄，普通胃鏡常難以通過，以前需在X線透視下確認(rèn)導(dǎo)絲通過狹窄段，才能保證之后支架置入的安全。超細(xì)胃鏡外徑明顯較普通胃鏡細(xì)，鏡身柔軟，操作中通過適當(dāng)充氣、緩慢向前擠壓并旋轉(zhuǎn)鏡身，常能較順利地通過狹窄，不易引起出血，可以保持視野清晰。（3）選擇合適長度的支架并定位準(zhǔn)確是手術(shù)成功的關(guān)鍵：超細(xì)胃鏡通過狹窄后應(yīng)對腫瘤長度進(jìn)行準(zhǔn)確的測量，記錄腫瘤上、下緣距門齒的距離，計(jì)算腫瘤的長度，選擇病變長度+4 cm的支架長度。放置時(shí)盡量保證支架兩端各超過病變2 cm，這樣可使支架兩端喇叭口充分?jǐn)U張避免移位和脫落，亦可減少腫瘤生長所致的再狹窄。（4）金屬支架裝置在推送器和內(nèi)鞘支架交界處有一明顯的顏色分界線，可用于胃鏡直視下確定支架的上下邊緣。超細(xì)胃鏡須始終觀察推送器和內(nèi)鞘支架分界線與腫瘤口側(cè)的距離，使距離保持在2 cm，確認(rèn)位置準(zhǔn)確后助手固定內(nèi)鞘管，緩慢拉出外鞘管進(jìn)行釋放。如發(fā)現(xiàn)位置不滿意，可固定內(nèi)鞘管推送外鞘管后，再次定位。（5）應(yīng)盡量避開金屬支架上下杯口壓迫主動(dòng)脈弓，主動(dòng)脈弓是食管第二生理性狹窄處，而杯口外圍直徑較大，如壓迫易引起患者術(shù)后胸痛不適癥狀，必要時(shí)可在計(jì)算的支架長度基礎(chǔ)上增加1～2 cm，以避開食管主動(dòng)脈弓處。（6）超細(xì)胃鏡具有良好的反轉(zhuǎn)觀察性能，在賁門部狹窄治療中容易倒鏡觀察支架下端超出狹窄下口的距離，以避免支架下端頂住胃壁的情況。（7）賁門癌及吻合口癌18例患者均使用了防反流支架。伍傳新等[8]研究表明，如果惡性病變累及賁門，則可選擇防反流支架，末端防反流瓣膜可以較好地減輕因安放支架后造成的胃食管反流。

鐘捷等[9]發(fā)現(xiàn)支架聯(lián)合放療可以明顯延長食管癌患者生存期，6、9、12個(gè)月總存活率明顯高于單純支架治療組，患者胸痛、消化道出血、吞咽困難等并發(fā)癥經(jīng)對癥處理均得到部分和完全緩解，認(rèn)為金屬支架聯(lián)合放療對中晚期食管癌更有效。我院尚不具備開展放療的設(shè)備條件，故未能施行。

總之，超細(xì)胃鏡直視下金屬支架置入術(shù)治療晚期食管癌、賁門癌引起的進(jìn)食吞咽困難，具有方法簡便、定位準(zhǔn)確、療效好、無需X線暴露等優(yōu)點(diǎn)，具有良好的安全性。