糖尿病(DM)流行病學調(diào)查顯示，中國人糖尿病的患病率已達11.6%，提示糖尿病已成為中國重大的公共衛(wèi)生問題[1]。2型糖尿病的并發(fā)癥亦對患者造成了很大的危害。西醫(yī)對糖尿病的治療除胰島素處理外，尚無特異性方法。中醫(yī)單方、復方、針灸等療法在降低血糖、抑制并發(fā)癥等方面有顯著的療效。因此，探討其病因病機，積極改善糖尿病胰島功能減退，對于糖尿病的治療，預防或延緩并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義。

1 現(xiàn)代醫(yī)學對胰島功能減退的認識

胰島功能減退是糖尿病發(fā)病的核心機制，從糖耐量異常(IGT)、空腹血糖升高(IFG)到2型糖尿病發(fā)展過程中胰島素抵抗(IR)程度逐漸加重，胰島β細胞早時相分泌和基礎分泌功能逐漸衰竭，晚時相分泌代償能力功能減弱，總體分泌功能逐漸減退[2]。在糖尿病發(fā)病過程中，根據(jù)胰島β細胞功能以及結(jié)構(gòu)形態(tài)的改變可分Ⅳ期[3]：Ⅰ期(代償期)：為分泌足夠的胰島素來維持正常血糖水平，β細胞數(shù)量增加；Ⅱ期(輕度失代償期)：β細胞數(shù)量的增加不能控制正常的血糖水平，血糖開始升高到診斷水平；Ⅲ期(嚴重失代償期)：β細胞功能顯著下降，并發(fā)癥出現(xiàn)；Ⅳ期(失代償并且伴結(jié)構(gòu)損害期)：β細胞功能衰竭、凋亡的速率增快，胰島形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，進一步導致晝夜血糖波動幅度明顯增大，臨床血糖大幅度波動或極度升高、出現(xiàn)嚴重酮癥以及眾多并發(fā)癥，失代償并且伴結(jié)構(gòu)損害。而波動性高血糖是DM慢性并發(fā)癥的主要誘發(fā)因素，兩者形成惡性循環(huán)，可進一步誘發(fā)DM加重[4]。

2 中醫(yī)病因病機

2.1 氣虛陰虧 氣陰虧虛為糖尿病胰島功能減退的根本，而本病氣陰虧虛與脾腎尤為相關。張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》明確指出：“蓋膵為脾之副臟”，并認為胰腺分泌胰島素的功能與中醫(yī)學之脾密切相關。黃元御[5]亦指出“熱中消中乃高粱所生”。因此正常的胰島素對血糖的調(diào)節(jié)作用可理解為脾氣的功能。各種原因如飲食不節(jié)、過食肥甘厚味、思慮過度、勞逸失度等傷及脾胃而致脾失健運，不能運化水谷精微，四肢肌肉失于充養(yǎng)，則四肢酸軟乏力；脾失健運，痰濕中阻，痰濕郁而化熱，更傷其陰，加重燥熱之象；脾失于散精，津液不能上歸于肺，則肺津無源，肺陰干涸，化生燥熱，見口渴欲飲。脾與腎是先后天的關系，脾虛日久及腎。《靈樞·邪氣臟腑病形》言:“微小為消癉。”黃元御引《難經(jīng)》注：“小，腎脈也?！惫誓I陰不足，陰虛內(nèi)熱，津液虧損，上燎于肺，中燔脾胃則煩渴大飲，多食善饑；若腎陽虛衰，氣化無力，津液不布則多飲、多尿；腎失封藏，水谷精微直趨下泄則尿多味甜，或混如脂膏。糖尿病初期胃強脾弱、陰虛燥熱導致胰島功能減退，進一步發(fā)展脾失于散精，精微物質(zhì)外泄，氣陰兩虛；最后陰陽兩虛，胰島功能喪失。從陰虛燥熱，經(jīng)氣陰兩虛，至陰陽兩虛，血糖的升高和胰島β細胞功能衰退呈增惡的傾向性，并見脂代謝紊亂和腎功能損害加重[6～7]。國內(nèi)外調(diào)查樣本分析表明，將糖尿病患者按中醫(yī)證型分類，氣虛陰虧證是當代消渴病最常見的證型[8～9]。

2.2 痰濁血瘀 《素問·奇病論》云：“夫五味入于口藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所發(fā)也。此人必數(shù)食甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱。甘者令人中滿。故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。”指出消渴的病因為多食肥甘厚味，內(nèi)熱中滿，津液不能上輸于肺，而上溢口甘，發(fā)為消渴?！夺t(yī)貫·消渴論》云：“脾胃既虛，則不能敷布津液故渴?！逼⑽柑撊?，氣機升降失常，脾不升、胃不降，中焦斡旋失職，則水谷精微聚為痰濁，誠如《醫(yī)宗必讀》云：“脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯膈，凝聚為痰。”因此在脾虛為本的基礎上，痰濁則貫穿于整個病程。痰濁壅于脈中，血行不暢又成為瘀，痰瘀阻滯脈絡，氣血運行受阻，津液更加失于布散，使臟腑衰退，又可產(chǎn)生各種并發(fā)癥[10]。楚淑芳等[11]嚴格辨證后，確定血瘀證和非血瘀證患者各25例。臨床比較發(fā)現(xiàn)，同一證型的血瘀組比無血瘀組病情更嚴重。2型糖尿病血瘀證患者可能存在更為嚴重的脂肪代謝、氨基酸代謝紊亂以及能量代謝障礙。血瘀可加重病情，活血化瘀療法可減輕糖、脂代謝紊亂，改善腎功能。羅云波[12]研究發(fā)現(xiàn)，胰島功能與2型糖尿病血瘀證的證型積分呈負相關，血瘀證組與非血瘀證組比較，胰島功能較低。

2.3 郁、熱、虛、損的病機演變 從非糖尿病進展至糖尿病低減期、2型糖尿病的過程中，有學者將其分為郁、熱、虛、損四個階段[13]。第一階段為郁期。高熱量的食物、不合理的飲食結(jié)構(gòu)、運動的缺乏使脾胃長期處于超負荷狀態(tài)，造成脾失健運、食郁化熱，此時含有消化酶的胰液分泌增加，β細胞數(shù)量增加，主要消化郁積食物。氣郁也是現(xiàn)代2型糖尿病發(fā)病的潛在因素，2005年墨西哥抑郁障礙流行病學統(tǒng)計結(jié)果表明，抑郁障礙者糖尿病患病率為4.6%[14]?！鹅`樞·五變》提出“怒則氣上逆，胸中蓄積，血氣逆留，髖皮充肌，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉。”郁者，氣機失調(diào)，不得升降出入，致有形或無形之邪停積。氣機不暢，結(jié)聚體內(nèi)，致痰、瘀、濁、毒諸邪產(chǎn)生，郁久化火，耗傷津液，以致消渴。吳喜喜等[15]結(jié)合《丹溪心法》六郁之病機，指出氣郁、濕郁、痰郁、熱郁、食郁、血郁均可導致消渴，消渴又能產(chǎn)生濕、痰、瘀、濁、毒等病理產(chǎn)物。故一有怫郁，百病生焉，相互為因，使疾病更加復雜。第二階段為熱期。仝小林[13]指出，六郁之后熱勢漸盛，此階段之熱為以肝膽胃腸為核心。飲食積滯，郁而化熱，此時臨床以胃家熱為主證。葉天士認為“情懷悒郁，五志熱蒸”“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消證大病。”肝氣郁滯，失于疏泄，此時肝膽胃熱為主要臨床表現(xiàn)，或肝火犯胃，肝胃同病，出現(xiàn)胃家燥熱，肝火上炎等一派熱象。這一階段或火熱熏蒸，或迫血妄行而兼見血瘀。第三階段為虛期。經(jīng)過郁而化熱之后，一則耗傷正氣，一則熱久傷陰，因此這一階段臨床初起以陰虛或氣陰兩虛為表現(xiàn)，繼則陰損及陽，出現(xiàn)陰陽兩虛，或者以陽虛更明顯。筆者認為，若氣滯肝郁，肝郁化熱，熱傷精液，或煉血為瘀，則臨床表現(xiàn)以陰虛、氣陰兩虛或陰陽兩虛為主；若郁而化熱，陰損及陽，病位在腎，則臨床表現(xiàn)以陰陽兩虛或陽虛為主。中醫(yī)學認為，虛處留邪，這一階段也就是血瘀、痰濁形成的主要時期。第四階段為損期。這一階段陰陽決離，主要臨床表現(xiàn)為器質(zhì)性損壞和其他多種嚴重的并發(fā)癥，此時虛實夾雜，病情復雜。

3 中醫(yī)治療

3.1 辨證用藥 糖尿病治療過程中應根據(jù)郁、熱、虛、損四個階段中氣陰兩虛、陰陽兩虛或陽虛等病機進行辨證施藥，若兼痰濁血瘀，則輔以活血化痰。楊建宇等[16]總結(jié)指出，臨床治療2型糖尿病常用的經(jīng)方有：脾腎陽虛型，治以金匱腎氣丸；氣血不足型，治以黃芪桂枝五物湯；肝脾氣郁型，治以四逆散；陰虛血瘀型，治以血府逐瘀湯；痰熱壅滯型，治以小陷胸湯加減?！妒┙衲珜λ帯穂17]中指出：上消諸證明顯宜用綠豆衣配薏苡仁，清虛熱解熱毒；玄參配麥冬，養(yǎng)陰生津、上下既濟。中消明顯者，黃芪配山藥，益氣生津、補益脾腎。對于下消癥狀明顯者，可根據(jù)陰陽虛損的程度，生地黃配淫羊藿；或熟地黃、山茱萸配伍；下焦熱明顯者可知母、黃柏、肉桂三藥配伍。對于血瘀臨床表現(xiàn)突出者，葛根配丹參以活血化瘀。

3.3 根據(jù)中藥藥理用藥 有降血糖，改善胰島功能的單味中草藥有幾十種。若能根據(jù)藥理實驗研究成果，在辨證的基礎上運用這些特定靶點的藥，則可事半功倍。研究發(fā)現(xiàn)，中藥單體類三萜皂苷、黃酮、生物堿等多種類型化合物具有降血糖的作用；單味中藥如丹參、杜仲、枸杞子、黨參、卷柏、黃芪、羅漢果等均有降血糖和改善胰島素抵抗的作用。多糖類具有降血糖作用，主要影響胰島細胞的不同程度的修復，提高機體對胰島素的敏感性，可有效降低小鼠血糖并改善血液生化指標。皂苷降血糖作用主要為抗氧化應激，如三七總皂苷可抗氧化應激。中藥提取物黃酮類化合物能很好地防治糖尿病及其并發(fā)癥，如辣木葉總黃酮可減輕高血糖反應而減少并發(fā)癥[19～20]。

4 結(jié)語

糖尿病發(fā)病從正虛到標實，環(huán)環(huán)相扣，任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)誘發(fā)因素都可能發(fā)病。糖尿病發(fā)病主要因為飲食起居不當，或積食化熱、情志郁積，因此要在個人習慣上防微杜漸，做到飲食有節(jié)，起居有常，不妄作勞?，F(xiàn)代醫(yī)學認為從糖耐量正常到糖耐量減低再到糖尿病的發(fā)病進程中，胰島細胞功能呈進行性減退，而痰濁血瘀是胰島細胞減退的重要環(huán)節(jié)，因此當祛邪以保護胰島細胞。中西醫(yī)對糖尿病本虛標實的病機認識是一致的，因此治病求于脾腎，祛邪勿忘扶正，才能保護胰島或緩解胰島功能的減退。

［參考文獻］

[1]Xu Y，Wang L，He L，et al．Prevalence and control of diabetesin Chinese adults[J]．JAMA，2013，310(9)：948-959.

[2]張俊清，董斌，郭曉蕙，等．不同糖耐量人群胰島素抵抗和胰島β細胞功能減退的差異[J]．中國糖尿病雜志，2008，16(2)：68-71．

[3]Weyer C， Tataranni PA， Bogardus C， et al．Insulin resistance and Insul in secretory dysfunction are independent predictors of worsening of glucose tolerance during each stage of type 2 diabetes development[J]．Diabetes Care，2001，24(1)：89-94．

[4]師林，柯斌，羅曉莉．從脾虛痰濕角度探討2型糖尿病胰島素抵抗的中醫(yī)研究思路[J]．廣州中醫(yī)藥大學學報，2015，32(2)：336-338．

反思性教學指教學主體借助行動研究，不斷探究與解決自身和教學目的，以及教學工具等方面的問題，將“學會教學（learning how to teach）”與“學會學習（learning how to learn）”結(jié)合起來，努力提升教學實踐的合理性，使自己成為學者型教師的過程[1]。理查德在其《第二語言課堂的反思性教學》一書中將反思性教學定義為：反思性教學是教師發(fā)展的一個技巧。教師通過對自己的課堂教學提問進行反思，教師收集教學的數(shù)據(jù)，審視自己的態(tài)度、觀點和教學實踐，以這些信息為基礎進行批判性反思[2]。

[5]黃元御．黃元御醫(yī)學全書[M]．太原：山西科學技術(shù)出版社，2010：202．

[6]閆?。畫D科糖尿病患者中醫(yī)證型流行病學調(diào)查及病因病機的初步探討[J]．糖尿病新世界，2016，19(8)：189-190.

[7]聞智鳴，陳曉雯，方朝輝，等．糖尿病中醫(yī)辨證和實驗數(shù)據(jù)相關性的探討[J]．中國中醫(yī)藥科技，2005，6(1)：4-5．

[8]冷雪，谷麗艷，朱芳．2型糖尿病中醫(yī)證型流行病學調(diào)查及其中醫(yī)病因病機初探[J]．中華中醫(yī)藥雜志，2015，30(3)：732-735．

[9]謝文皎，丁喆，李軍．2型糖尿病痰(濕)濁證與中醫(yī)體質(zhì)相關性研究[J]．中醫(yī)臨床研究，2015，7(36)：106-107，115．

[10]吳元潔，方朝暉，李玉梅，等．2型糖尿病本虛標實中醫(yī)病機探討[J]．中國中醫(yī)急癥，2008，17(12)：1713-1714，1747．

[11]楚淑芳，李惠林，劉德亮，等．2型糖尿病血瘀證患者血漿代謝組學特征[J]．中醫(yī)雜志，2017，58(8)：664-668，672．

[12]羅云波．2型糖尿病患者胰島β細胞功能與血瘀證關系的臨床研究[D]．福州：福建中醫(yī)學院，2006：2．

[13]仝小林，趙昱，陳良．胰島β細胞功能保護的中醫(yī)認識與對策[J]．中醫(yī)雜志，2006，56(12)：888-890．

[14]Belló M， Puentes-Rosas E， Medina-Mora ME， et al．Prevalence and diagnosis of depression in Mexico[J]．Salud Publica Mex，2005，47(18)：S4-11．

[15]吳喜喜，柴可夫．從六郁論治消渴淺析[J]．云南中醫(yī)學院學報，2014，37(2)：31-33．

[16]楊建宇，李楊，曹伯龍，等．中醫(yī)治療2型糖尿病簡述[J]．中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2011，9(22)：125-127．

[17]呂景山．施今墨對藥[M]．北京：人民軍醫(yī)出版社，2005:47．

[18]柳燕，方朝暉．從脾論治糖耐量減低的臨床意義[J]．中醫(yī)雜志，2013，54(12)：1007-1009．

[19]史秀明，徐國良，黎宇，等．中藥治療糖尿病的研究進展[J]．江西中醫(yī)藥，2015，46(5)：64-70．

[20]李娜，胡正芳，江振洲，等．中藥抗糖尿病研究進展[J]．藥學與臨床研究，2011，19(4)：343-347．