李京津

天津市濱海新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，天津 300451

糖尿病是臨床常見病、多發(fā)病，是嚴(yán)重威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題。多年來糖尿病的微血管病變、大血管病變、神經(jīng)系統(tǒng)病變以及糖尿病足備受關(guān)注。而糖尿病口腔潰瘍?cè)谂R床上往往被忽視，本病是一種以反復(fù)發(fā)作為特點(diǎn)的口腔黏膜局限性潰瘍損傷，以舌或口腔黏膜的唇、頰、軟腭、齒齦等處的黏膜多見，單個(gè)或多個(gè)發(fā)生，大小不等，其形狀多為圓形或橢圓形，表面覆蓋假膜，中央凹陷，邊緣清楚，周圍黏膜紅腫，潰瘍處疼痛明顯[1]。其發(fā)病原因及機(jī)制，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚未完全清楚，可能與體內(nèi)水分缺乏、維生素及微量元素?cái)z入不足、激素分泌失常、口腔菌群失調(diào)及遺傳因素有關(guān)[2]。筆者研讀《脾胃論》等醫(yī)籍，發(fā)現(xiàn)陰火病機(jī)與糖尿病口腔潰瘍的發(fā)病機(jī)制具有相關(guān)性，特撰文加以論述，以期為糖尿病口腔潰瘍的治療提供新思路。

1 陰火理論闡微

1.1 陰火理論的產(chǎn)生 陰火理論雖為李東垣所創(chuàng)，但其源于《內(nèi)經(jīng)》中“壯火食氣，氣食少火，少火生氣，壯火散氣”的理論。李東垣《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》曰：“既脾胃氣衰，元?dú)獠蛔?，而心火?dú)盛。心火者，陰火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之。相火，下焦包絡(luò)之火，元?dú)庵\也?；鹋c元?dú)獠粌闪ⅲ粍賱t一負(fù)。脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位?！闭J(rèn)為脾胃健旺則元?dú)獬渥悖羝⑽笟馓?、元?dú)獠怀鋭t導(dǎo)致相火妄動(dòng)(壯火)，繼而產(chǎn)生陰火，提出“火與元?dú)獠粌闪ⅰ钡睦碚??！镀⑽刚摗て⑽柑搫t九竅不通論》曰：“飲食勞役所傷……陰火乘其土位，清氣不升，陽道不行，乃血中伏火”，提出陰火乃“血中伏火”的觀點(diǎn)，認(rèn)為此種陰火發(fā)熱乃脾胃氣虛、元?dú)獠蛔闼隆?/p>

1.2 陰火的病因病機(jī) 李東垣在《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》中提出：“茍飲食失節(jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷；喜怒憂恐，勞役過度，而損耗元?dú)狻嗷鹣陆拱j(luò)之火，元?dú)庵\也。”可見飲食、情志、勞役是內(nèi)生虛火的主要原因。陰火的病機(jī)有二：其一，李東垣認(rèn)為“是熱也，非表傷寒邪皮毛間發(fā)熱也，乃腎間脾胃下流之濕氣悶塞其下，致陰火上沖，作蒸蒸燥熱。”這種發(fā)熱在李東垣看來是陰火，其實(shí)質(zhì)主要是脾胃元?dú)馓擆H、升降失常、清陽下陷、脾濕下流、下焦陽氣郁而生熱上沖，加之“中焦取汁”不足以化赤生血，心血不足以養(yǎng)心致心火獨(dú)亢而出現(xiàn)的熱象。其二，腎為水火之宅，內(nèi)寄相火，脾胃氣虛，氣血生化無源，心肝腎失去陰血滋養(yǎng)，腎水不能上濟(jì)于心，導(dǎo)致相火妄動(dòng)(龍雷之火)，心之君火、肝腎之相火亢盛。此外，李東垣認(rèn)為陰火可復(fù)入臟腑經(jīng)絡(luò)，提出陰火乃“血中伏火”，日久釀為火毒，常兼濕濁，變生諸證?？傊?，陰火產(chǎn)生的基礎(chǔ)是脾胃氣虛，元?dú)獠蛔恪?/p>

2 糖尿病口腔潰瘍的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

2.1 糖尿病的中醫(yī)認(rèn)識(shí) 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖尿病口腔潰瘍的發(fā)生與免疫、遺傳、體質(zhì)相關(guān)[3]。而中醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖尿病屬消渴病范疇，直接病變器官為胰腺，《難經(jīng)》謂之“散膏”，《醫(yī)林改錯(cuò)》名之“胰子”。病因多為過食肥甘厚味，情志失常，勞欲過度等。起病之初以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，消渴日久，燥熱耗氣，“壯火食氣”(《素問·陰陽應(yīng)象大論》)，加之陰傷氣耗，谷氣不升，脾氣下流，元?dú)鈪T乏，陰火即可因此上沖而引發(fā)各種變證，而口腔潰瘍就是其變證之一。

2.2 糖尿病口腔潰瘍的中醫(yī)認(rèn)識(shí) 口腔潰瘍最早見于《內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴庳收摗吩唬骸鞍螂滓茻嵊谛∧c，膈腸不便，上為口糜?！闭f明邪熱上攻可致口瘡的發(fā)生。《醫(yī)宗金鑒》則認(rèn)為：“口糜陰虛陽火成，膀胱濕水溢脾經(jīng)。濕與熱瘀熏胃口，滿口糜爛色紅疼?！敝辽蚪瘀椩凇峨s病源流犀燭》中把本病的病因病機(jī)總結(jié)更為切當(dāng)：“臟腑積熱則口糜，口糜者，口瘡糜爛也，心熱亦口糜，瘡口色紅，肺熱亦口糜，瘡口色白，膀胱移熱于小腸，亦口糜，心脾有熱亦口糜，三焦火盛亦口糜，中焦氣虛，虛火上泛，亦口糜，陰虛火旺，亦口糜?！碧悄虿】谇粷円鄬僦嗅t(yī)學(xué)口瘡、口糜等范疇?！端貑枴饨蛔兇笳摗吩唬骸把谆鹉诵小癫】诏??！闭f明口瘡發(fā)病與火有關(guān)。后世不同醫(yī)家對(duì)糖尿病口腔潰瘍的病機(jī)認(rèn)識(shí)不一，多將其歸于臟腑積熱上攻；或氣虛或陰虛虛火上泛；或脾胃虛弱，濕滯中焦，郁而化熱上蒸所致。

3 陰火理論與糖尿病口腔潰瘍相關(guān)性

3.1 發(fā)病機(jī)制 陰火理論著眼于脾胃升降。糖尿病口腔潰瘍病位在口，但與脾胃的關(guān)系十分密切。《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“脾主口……在竅為口?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“脾，足太陰之脈，連舌本，散舌下。”可見口瘡疾病與脾胃系統(tǒng)關(guān)系密切?！兜は姆āた邶X》曰：“口瘡服涼藥不愈者，因中焦土虛，且不能食相火沖上無制?！鼻宕t(yī)家黃元御《四圣心源》提到：“脾胃同氣，脾主升清，胃主降濁，清升濁降則唇口不病，病者太陰己土之陷而陽明戊土之逆也。”筆者認(rèn)為，脾胃為氣機(jī)升降樞紐，肝木左升，膽火右降，脾胃虛則土不伏火，虛火上炎；加之濕濁不降，久而釀為濕熱，熱生瘡，濕性黏，故濕熱流竄于口舌，故形成糖尿病口腔潰瘍。

陰火的產(chǎn)生是因脾胃氣虛，元?dú)獠蛔?，氣火失調(diào)。而當(dāng)今糖尿病口腔潰瘍的常見病因如思慮過度、情志不遂、工作壓力大、暴飲暴食、煙酒過量等，雖與東垣時(shí)代的饑寒交迫、勞役過度等已不盡相同，但脾胃受損的病理基礎(chǔ)仍是一致的，這些病理因素可單獨(dú)致病，也可相互摻雜，共同損傷脾胃功能，最終導(dǎo)致脾胃虛弱，元?dú)獠怀?，氣火失調(diào)，浮游于上；加之脾虛水濕不運(yùn)，郁久化熱，虛火夾濕熱循經(jīng)上擾咽喉而入口舌引起病變?！蹲C治要訣》曰：“下虛上盛，致口舌生瘡?！薄犊邶X類要》謂：“口瘡，上焦實(shí)熱，中焦虛寒，下焦陰火?！贝司J(rèn)為陰火作祟，發(fā)為口舌之瘡，是其發(fā)病根本。

3.2 臨床表現(xiàn) 陰火病證的病理基礎(chǔ)是脾胃氣虛，元?dú)獠蛔?，氣火失調(diào)。其臨床可見多種癥狀體征，常見的有周身倦怠、氣短懶言、神疲乏力、納呆食少、便溏泄瀉等。脾虛水濕不運(yùn)，郁久化熱，虛火夾濕熱蒸騰上泛，熏蒸于口致口舌生瘡，是陰火病證的臨床表現(xiàn)，與糖尿病口腔潰瘍的臨床表現(xiàn)十分相似。

4 從陰火論治糖尿病口腔潰瘍

4.1 益氣升陽為主，清瀉陰火為輔 《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》云：“勞者溫之，損者溫之。蓋溫能除大熱，大忌苦寒之藥，損其脾胃?！薄秲?nèi)外傷辨惑論·食勞倦論》曰：“內(nèi)傷不足之病……惟當(dāng)以甘溫之劑，補(bǔ)其中，升其陽，甘寒以瀉其火則愈。”即在甘溫補(bǔ)脾藥中針對(duì)陰火離位上越之病機(jī)，選用甘寒養(yǎng)陰及少量苦寒藥物，降上越之陰火。故東垣主張陰火的治療應(yīng)治病求本，分清主次。臨證時(shí)應(yīng)先補(bǔ)脾胃之虛，再泄離位之陰火，即益氣升陽為主，清瀉陰火為輔。尿病口腔潰瘍的基本病機(jī)是元?dú)馓澨?、氣火失調(diào)，與陰火病機(jī)相似，故可采用東垣之法來治療糖尿病口腔潰瘍。

4.2 調(diào)暢情志，疏肝解郁 隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，情志因素與脾胃病之間的相關(guān)性更加凸顯[4]。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，協(xié)調(diào)脾胃升降，脾氣健旺，運(yùn)化正常，全身氣血生化有源。若平素精神抑郁，善太息，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，易致脾失健運(yùn)，氣血化生無源，元?dú)獠怀洌瑲饣鹗д{(diào)，陰火內(nèi)生。故在益氣升陽、甘寒瀉火的同時(shí)，要輔以疏肝解郁之品。

4.3 臨證權(quán)變 在本虛的基礎(chǔ)上，本病?？杉嬉姎鉁?、濕濁火毒等標(biāo)實(shí)之證。臨床治療要在補(bǔ)益脾胃、升舉清陽的基礎(chǔ)上，予以清利濕熱及化瘀解毒之品，以求標(biāo)本同治。

5 病案舉例

趙某，男，55歲。主訴：發(fā)現(xiàn)糖尿病10年，反復(fù)口腔潰瘍5年。診見：舌尖及舌邊及口唇黏膜有5處潰瘍，大小不等，潰瘍直徑約2～3 mm，吃飯及飲水時(shí)疼痛難忍，潰瘍處周圍黏膜深紅，口干、晨起口苦，口腔有異味，煩躁易怒，失眠，納差，便溏，小便尚可，舌胖大、邊齒痕，苔白罩黃，脈弦滑、尺細(xì)弱。查空腹血糖：8.5 mmol/L，餐后2 h血糖：11.0 mmol/L。證屬脾虛濕熱，屬于陰火證。表現(xiàn)為氣火失調(diào)，虛實(shí)錯(cuò)雜。治療主要以益氣升陽為主，清瀉陰火為輔，兼清熱除濕、調(diào)理氣機(jī)為原則。處方：柴胡、黃芪、蒼術(shù)、炒白術(shù)、茵陳蒿各15 g，茯苓20 g，枳殼、蓮子心、白及、天葵子、黃柏各10 g，砂仁、甘草各6 g。每天1劑，水煎取汁360 mL，分早晚服。并口服降糖藥控制血糖在正常范圍。方中柴胡、黃芪、炒白術(shù)、蒼術(shù)為君健脾厚土，土實(shí)則火自斂。砂仁、黃柏、甘草為古方封髓丹組成，鄭欽安謂“考黃柏主瀉相火而清濕熱，又是治療口瘡要藥，砂仁養(yǎng)胃醒脾，除咽喉及口齒浮熱，甘草同用能培土瀉火”；故三者可助脾收斂上焦浮游虛火納入腎中封藏，故曰封髓。著名中醫(yī)學(xué)家蒲輔周常用封髓丹加味治療復(fù)發(fā)性口瘡。茵陳、茯苓、枳殼降胃去濁而解濕熱。此外柴胡、枳殼相配，一升一降，調(diào)暢全身氣機(jī)。《素問·至真要大論》曰：“諸痛癢瘡，皆屬于心”；又舌為脾之外候，心脈系于舌，故加蓮子心清心以去舌上之瘡。天葵子清熱解毒、散結(jié)消腫以解口瘡之癰腫。白及可補(bǔ)口腔黏膜，促進(jìn)潰瘍愈合?！侗静輩R言》曰：“白及，能封填破損，癰腫可消，潰破可托，死肌可去，膿血可潔，有托舊生新之妙用也?！笨v觀全方，補(bǔ)、清、斂為一體，可達(dá)標(biāo)本兼顧之效。服藥5劑后，患者潰瘍疼痛明顯好轉(zhuǎn)，潰瘍直徑明顯縮小，周圍黏膜顏色變淺，唯有口干。再擬上方加玉竹、白芍各10 g，守方治療1月余，鞏固療效。

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