白鈺

浙江省立同德醫(yī)院，浙江 杭州 310007

泄瀉是以排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀溏或完谷不化，甚至瀉出如水樣為主癥的病證。一般將病程超過(guò)2個(gè)月的泄瀉稱(chēng)為慢性泄瀉或久瀉。慢性泄瀉多由急性泄瀉(暴瀉)延誤傳變而來(lái)，或持續(xù)便多，或反復(fù)發(fā)作，傳統(tǒng)思路多從脾虛濕盛、肝氣乘脾、腎陽(yáng)虛衰等入手治療，一般取效良好，但仍有些患者療效不甚理想，或病情易反復(fù)。筆者每遇此類(lèi)患者，細(xì)詢(xún)病史，探問(wèn)誘因，發(fā)現(xiàn)其發(fā)病大多與飲食失調(diào)有關(guān)，存在飲食積滯之因，治療過(guò)程中，靈活運(yùn)用消食導(dǎo)滯之法，獲效頗佳?，F(xiàn)從食滯角度就慢性泄瀉的辨證治療作如下探討。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，飲食過(guò)量，停滯不化，或恣食肥甘，或誤食生冷不潔之物，是泄瀉發(fā)生的原因之一。一般認(rèn)為，此類(lèi)傷食泄瀉多見(jiàn)于小兒或急性泄瀉，對(duì)于慢性泄瀉，食滯往往談及不多。而筆者臨證體悟，食滯之因在慢性泄瀉的發(fā)病過(guò)程中不容忽視，也是其病機(jī)衍變的重要因素。因?yàn)?，無(wú)論泄瀉發(fā)病之初是否由飲食失調(diào)引發(fā)，在演變?yōu)槁孕篂a的過(guò)程中，脾胃運(yùn)化水谷的功能勢(shì)必會(huì)受到影響，飲食稍有不慎，脾胃運(yùn)化失職，食停即為滯，遂隱伏腸曲。食滯停留，會(huì)導(dǎo)致脾胃氣機(jī)失調(diào)，影響水液代謝，變生濕濁，進(jìn)而脾胃更傷，使泄瀉病情纏綿。

1.1 食滯阻氣機(jī) 脾胃氣機(jī)暢達(dá)、升降協(xié)調(diào)，是飲食物消化吸收的首要條件，也是小腸分清別濁，大腸傳道變化的重要樞機(jī)。若飲食不節(jié)，囤積倉(cāng)廩，脾胃升降之氣機(jī)阻滯，胃不能腐熟降濁，脾不能營(yíng)運(yùn)升清，清濁不分，水谷混雜而下即成泄瀉。如宋代陳無(wú)擇在《三因極一病證方論·不內(nèi)外因證》中云：“治諸飽食膾炙，恣飧乳酪，水陸珍品，脯醢雜淆，快飲寒漿，強(qiáng)進(jìn)旨酒，耽縱情欲不節(jié)，以胃為五臟海，因脾氣以營(yíng)運(yùn)，胃既脹，脾臟停凝，臟氣不行，必致郁發(fā)，遂成吐利?！笔硿铚鈾C(jī)的慢性泄瀉患者，多兼有胃脘脹滿(mǎn)、噯氣上沖、腸鳴矢氣等癥。

1.2 食滯生濕濁 飲食停滯，影響脾胃氣機(jī)升降，水飲入胃后，脾升清散精功能發(fā)生障礙，引發(fā)水液代謝的失調(diào)，致使津液不得布散，聚而成濕，濕濁壅盛，順流而下，即成泄瀉。故《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“濕勝則濡泄?！睗裥哉衬?，易夾風(fēng)、熱、寒等他邪，再加上患者體質(zhì)稟賦各異，濕濁致瀉也有不同的表現(xiàn)，如《臨證指南醫(yī)案·泄瀉》中說(shuō)：“飧泄之完谷不化，濕兼風(fēng)也；溏泄之腸垢污積，濕兼熱也；鶩溏之澄清溺白，濕兼寒也；濡泄之身重軟弱，濕自勝也；滑泄之久下不能禁固，濕勝氣脫也。”再者，濕濁為患，復(fù)與食滯膠合，更添氣機(jī)壅塞，三者相互影響，使病證益深。此類(lèi)泄瀉的辨證要點(diǎn)有大便溏薄如水或粘膩酸臭，瀉后不爽，苔膩脈滑。

1.3 食滯傷脾胃 飲食所傷可致中焦氣機(jī)阻滯，濕濁壅堵，長(zhǎng)此以往，脾胃陽(yáng)氣耗傷在所難免，脾胃虛損而病泄瀉。故《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論篇》有“脾病者……虛則腹?jié)M腸鳴，饗泄食不化”，《素問(wèn)·脈要精微論》亦云：“胃脈實(shí)則脹，虛則泄。”另一方面，脾胃虛損，水谷運(yùn)化失司，又會(huì)引起飲食停滯，使泄瀉發(fā)作。如張介賓《景岳全書(shū)》說(shuō)：“脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃致合污下降，而瀉痢作矣?！笨芍^傷食久病脾虛瀉，因虛又滯瀉亦作。筆者臨證所見(jiàn)，慢性泄瀉脾虛與食滯并見(jiàn)者不在少數(shù)，此類(lèi)患者既有大便完谷不化、神疲乏力、面色萎黃等脾虛之癥，亦會(huì)出現(xiàn)噯氣脘脹、不思飲食、口粘苔膩等食滯之象。

2 治法述要

飲食積滯是泄瀉的禍?zhǔn)?，中焦氣滯濕阻，脾胃?yáng)氣虛損，皆由此生，臨證時(shí)應(yīng)對(duì)其引起重視。由于慢性泄瀉病程較長(zhǎng)，雜證叢生，食滯之證往往不會(huì)單獨(dú)存在，除了細(xì)察病因，明辨病機(jī)，在治療上，消食導(dǎo)滯也應(yīng)該適當(dāng)結(jié)合疏理氣機(jī)、化濕清熱、補(bǔ)脾健胃等治法，以獲得更好療效。

2.1 消食理氣機(jī) 對(duì)于食積氣滯證的慢性泄瀉，消食化積與疏理氣機(jī)是最佳組合，而且消食中藥如萊菔子、麥芽等本身就具有行氣消脹作用，若加用紫蘇梗、枳殼、木香等理氣暢中之藥更是效專(zhuān)力宏。該治法應(yīng)用的實(shí)例，古已有之。如《孫文垣醫(yī)案》中有載一案：“吳九宜先生，每早晨腹痛泄瀉者半年，糞色青，腹膨脝，人皆認(rèn)為脾腎泄也。為灸關(guān)元三十壯，服補(bǔ)脾腎之藥皆不效，自亦知醫(yī)，謂其尺寸俱無(wú)脈，惟兩關(guān)沉滑，大以為憂(yōu)，以人言泄久而六脈將絕也。予為診之曰：君無(wú)憂(yōu)，此中焦食積痰泄也，積膠于中，故尺寸脈隱伏不見(jiàn)。法當(dāng)下去其積，諸公用補(bǔ)，謬矣！渠謂：敢下耶？予曰：何傷。《素問(wèn)》云：有故無(wú)殞亦無(wú)殞也。若不乘時(shí)，久則元?dú)庥?，再下難矣。以丹溪保和丸二錢(qián)，加備急丸三粒，五更服之，巳刻下稠積半桶，脹痛隨愈。次日六脈齊見(jiàn)。再以東垣木香化滯湯，調(diào)理而安。渠稱(chēng)謝言曰：人皆謂六脈將絕為虛極，公獨(dú)見(jiàn)之真而下之，由公究理深邃，故見(jiàn)之行事，著之談?wù)摚宰岳韺W(xué)中來(lái)，他人何敢望其后塵。[1]”案中先以保和丸與三物備急丸[2]消食和胃、攻逐積滯，后用木香化滯湯(木香、陳皮、枳殼、柴胡等)[3]理氣化滯，治愈遷延半年且屢被誤治之泄瀉，即是消食兼理氣治法奏效的明證。

2.2 化滯清濕濁 食滯與濕濁的膠著共存，是慢性泄瀉纏綿難愈的主要原因之一。對(duì)于食滯濕蘊(yùn)之證，消食化滯與清利濕濁并舉是良策。具體處方時(shí)，可選擇厚樸、陳皮、蒼術(shù)等既能化濕祛濁又能消積和中之品，配合山楂、谷芽、神曲等消食化滯，相得益彰；若食滯郁積而濕熱明顯者，可選地錦草、敗醬草、紅藤等清熱利濕之品與消食藥同用。清代陳修園曾運(yùn)用化滯利濕之法治一病患：“嘔惡吞酸，脘悶不舒，腹脹痛，瀉下臭穢，系食積所致，方列后。蒼術(shù)二錢(qián)(米泔浸炒)，姜炒川樸一錢(qián)，焦楂肉二錢(qián)，麥芽二錢(qián)(炒)，陳皮一錢(qián)，炙甘草八分，生姜二片。[1]”案中明確，泄瀉為食積所致，方中用焦楂肉、麥芽善消食積，厚樸、蒼術(shù)、陳皮能化濕濁，生姜配甘草辛甘化陽(yáng)，陽(yáng)盛則濕散，二藥合用亦是化濕利器。由是觀(guān)之，該案消食化濕的治療思路躍然紙上。

2.3 疏導(dǎo)健脾胃 對(duì)于脾虛食滯之久瀉患者，治應(yīng)健運(yùn)脾土，巧佐疏導(dǎo)，若食滯之證明顯，可先以導(dǎo)滯為主，積去滯通，再圖補(bǔ)益脾胃。處方時(shí)白術(shù)、黨參、山藥等補(bǔ)益之品，與山楂、麥芽、谷芽等消導(dǎo)之品同用，消補(bǔ)兼施，靈活取舍。朱丹溪運(yùn)用該法，可謂此中高手：“朱丹溪治一老人，奉養(yǎng)太過(guò)，飲食傷脾，常常泄瀉，亦是脾泄。白術(shù)二兩，白芍、神曲、山楂、半夏各一兩，黃芩五錢(qián)。右為末，荷葉包飯，燒為丸。[1]”案中老人恣食肥甘，泄瀉常作，脾虛與食滯并存顯見(jiàn)，治療時(shí)重用白術(shù)健脾益氣，神曲、山楂消食化積，用荷葉飽飯為丸，既能滋養(yǎng)胃氣，又取荷葉清香升散之氣疏導(dǎo)食滯。吾師陳永燦對(duì)于脾虛食滯之慢性泄瀉，臨證時(shí)主張健運(yùn)與消導(dǎo)有機(jī)結(jié)合，喜在參苓白術(shù)散或七味白術(shù)散的基礎(chǔ)上加用焦三仙、焦雞內(nèi)金、砂仁、沉香曲等，處方拿捏頗為精巧，值得借鑒[4]。

3 病案舉例

周某，女，74歲。2014年9月22日就診。患者原有慢性結(jié)腸炎病史20余年，詢(xún)問(wèn)得知起因是飲食不慎?；疾∫詠?lái)，反復(fù)大便溏軟，常用益生菌、氟哌酸、黃連素等藥，能取一時(shí)之效，中藥服用許多，亦未能取效。近1月來(lái)，瀉下不止，癥狀加重。診見(jiàn)：大便溏軟，夾有粘凍，早餐后必瀉1次，每天四五次，無(wú)血絲，伴脘腹不適，有大便不凈感，納食欠香，夜寐易醒，形體消瘦，面色不華，口干而苦，神疲乏力，夜尿3次。舌邊偏暗，苔中厚膩糙，脈細(xì)弱。此證由食滯引起，遷延未愈，氣滯濕阻，兼有脾虛，治宜消食化滯配合理氣化濕為主，稍佐健脾助運(yùn)。處方：焦山楂、炒麥芽、炒薏苡仁、地錦草、煨葛根、炒白術(shù)各30 g，炒雞內(nèi)金20 g，炒木香、炒枳殼、桔梗、炙甘草、陳皮各10 g，炒黃連6 g，吳茱萸2 g。每天1劑，水煎取汁，分上下午溫服。囑飲食溫軟、清淡，不可過(guò)飽。7劑后大便次數(shù)減至每天2次，粘凍少有，脘腹較前舒暢，胃納漸馨。藥已中的，前方稍作增損續(xù)進(jìn)2周。藥后大便1～2次，基本成形，粘凍消失，早餐后瀉時(shí)有，口干苦明顯好轉(zhuǎn)，苔凈，納尚佳。遂去焦山楂、炒雞內(nèi)金，酌加黨參、黃芪、山藥、蓮子等健脾益氣之品，調(diào)治1月余，諸癥悉平。

4 結(jié)語(yǔ)

對(duì)小兒泄瀉[5]和急性泄瀉(如急性胃腸炎)[6]從飲食積滯的角度進(jìn)行辨證論治，療效值得肯定。而對(duì)于慢性泄瀉如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的慢性結(jié)腸炎、功能性消化不良、胃腸功能紊亂、腸易激綜合征、潰瘍性結(jié)腸炎等病癥，飲食積滯也是不容忽視的一環(huán)。臨證治療時(shí)，應(yīng)注意尋找氣滯、濕阻、脾虛之證背后的食滯之因，抓住辨證要點(diǎn)，靈活運(yùn)用消積化滯之法，以取捷效。在應(yīng)用常法仍不效時(shí)，亦可從食滯角度審因辨證論治，或可找到新的突破口，而收全功。

［參考文獻(xiàn)］

[1]盛增秀，陳勇毅，竹建平，等．醫(yī)案類(lèi)聚(中冊(cè))[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：288，317，313．

[2]陳永燦．簡(jiǎn)易名方臨證備要[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2016：347．

[3]張年順，吳少禎，張海凌．李東垣醫(yī)學(xué)全書(shū)[M]．北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2006：21．

[4]陳永燦．慢性泄瀉治法探微[J]．新中醫(yī)，2002，34(5)：6-7．

[5]桑杲，吳建軍．小兒泄瀉停治療嬰幼兒腹瀉33例[J]．浙江中醫(yī)雜志，1998，33(9)：393．

[6]莊錦娟，錢(qián)香．化濕(食)消滯湯治療急性胃腸炎63例臨床觀(guān)察[J]．新中醫(yī)，2013，45(7)：26-28．