王珍，賈奎

新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，河南 新鄉(xiāng) 453000

卒中后抑郁(PSD)是繼發(fā)于卒中后的一種包括多種精神癥狀和軀體癥狀的復雜的情感障礙性疾病，主要表現(xiàn)為情緒低落、思維遲緩、興趣缺乏、言語減少、睡眠障礙等，重者出現(xiàn)幻覺、幻想、絕望甚至自殺行為，是腦卒中的嚴重并發(fā)癥之一[1]。調(diào)查顯示，卒中發(fā)生后的1年內(nèi)，PSD的患病率高達30%～60%[2～4]。Guiraud V 等[5]研究表明，PSD 的高發(fā)病率不僅影響患者日常生活水平，也不利于患者的肢體功能恢復。因此，近年來PSD逐漸成為醫(yī)學界研究的熱點[6]。目前，PSD的發(fā)病機制主要包括以下兩種學說：一是原發(fā)性內(nèi)源性學說；二是反應性機制學說[7]。治療PSD的西藥主要有三環(huán)類抗抑郁藥、單胺氧化酶抑制劑、選擇性5-HT再攝取抑制劑等，但由于起效慢、療程長、療效欠佳等，導致患者依從性差。

中醫(yī)學將PSD歸于中風、郁證等范疇。中風起于先，郁證發(fā)于后，是一個復合病名[8]。筆者通過文獻研究及臨床經(jīng)驗總結(jié)發(fā)現(xiàn)，PSD的病機關(guān)鍵在于陽不足，陰有余；其病證本質(zhì)為“陰類證”。以“補其不足，損其有余；治陰病用陽藥，以陽補陽”為治療大法，不僅臨床療效顯著，而且使該病的辨治執(zhí)簡馭繁，便于臨床運用。

1 理論基礎(chǔ)

《素問·陰陽應象大論》曰：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求于本?！庇衷疲骸吧圃\者，察色按脈，先別陰陽?！标庩柲颂斓刂?，性命之本，陰平陽秘，精神乃治；陰陽失衡，百病由生?！毒霸廊珪分幸嘣啤搬t(yī)道雖繁，而可以一言蔽之者曰：陰陽而已?！薄秲?nèi)經(jīng)》又云：“正氣存內(nèi)，邪不可干”；“邪之所湊，其氣必虛?！币虼?，人之不病，在于“正氣存內(nèi)”；人之所病，在于“其氣必虛”。鄭欽安在《醫(yī)法圓通》中認為，中風發(fā)病主要在于“陽衰在何處，風邪即中何處”；“雖然風由外入，痰因內(nèi)成，總緣其人素稟陽虛”[9]。早在金元時期，李東垣就提出了氣虛致郁論，認為喜、怒、憂、恐皆可損傷元氣，致脾胃氣虛，最終導致脾胃、肝膽之氣不升反降，造成木火受遏，從而形成氣郁，李東垣這一思想為后世補虛治郁的理論奠定了基礎(chǔ)。歷代諸多醫(yī)家都提到虛和郁的關(guān)系密切，如中氣不和說、臟氣弱說、積郁成虛說，治療方面遵循治郁不忘理虛的治療思想。以上所說的正氣、氣、陽氣均指人體內(nèi)的“陽”，“陽不足”為卒中后抑郁發(fā)病之根本。現(xiàn)代許多醫(yī)家也發(fā)現(xiàn)，中風病從陰陽類證候診治具有可計量性、可重復性及簡便易行的特點[10]。鄭國慶等[11]曾提出中風患者素體陽虛陰盛者，機體機能相對減弱，在致病因子影響下多從寒化，表現(xiàn)為陰類證。高瀟等[12]認為，督脈為“陽脈之?！保偠揭簧碇枤?，對一身陽經(jīng)氣血起到調(diào)節(jié)作用，通過風府穴注射貫葉連翹的活性提取成分——金絲桃素結(jié)合捏脊療法治療腦卒中后抑郁。唐農(nóng)等[13]提出中風病治療的一般次第，即先以清通上焦陽明為主，使陽熱有出路；繼以健運中焦脾胃，使中樞復轉(zhuǎn)；再主以溫補下焦元陽，以保證中風病得以治本。劉茂才等[14]采用專家臨床辨證、臨床流行病學、數(shù)理統(tǒng)計學相結(jié)合方法，將中風急性期證候簡括為陽類證和陰類證，并制定了簡潔可行的中風急性期陽類證、陰類證辨證標準。所以無論治療任何疾病，都要首先辨清疾病的陰陽虛實，卒中后抑郁亦是如此。以“陽不足，陰有余”為理論指導來治療本病，從古至今都得到許多醫(yī)家的認可。

2 病因病機

提到PSD的病因病機，歷代醫(yī)家多從痰濁瘀血、肝郁氣滯上思考，注重祛除痰瘀、氣滯等標實之邪，而忽略了發(fā)病之根本在于陽不足，因虛致實。眾所周知，中風病的基本病機為“陰陽失調(diào)，氣血逆亂”，為本虛標實之證。《素問·生氣通天論》曰：“凡陰陽之要，陽密乃固?！幤疥柮兀衲酥?；陰陽離決，精氣乃絕?！薄夺t(yī)宗必讀》云：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之。”血液在血管中周流不息、氣機在周身的循環(huán)往復須賴陽氣的鼓動作用。而人到中年以后，素體陽氣虧虛，陽虛不能密固，血溢脈外，發(fā)為中風；或因情志失調(diào)，耗傷陽氣，陽虛無力推動血液，運行緩滯則留而為瘀(郁)；或因飲食勞倦，肥甘厚味損傷脾陽，健運失司，陰寒內(nèi)盛，津液聚而為痰，痰瘀痹阻血脈，發(fā)為中風。腦為髓海，主神明，機體陽虛，精髓化生不足，元神失養(yǎng)；或痰濁、瘀血、氣郁之陰邪上擾清竅，神機受損，皆可出現(xiàn)精神、思維、語言、感覺、記憶等不同程度的異常，表現(xiàn)出抑郁癥狀。

3 相關(guān)癥狀

PSD的臨床表現(xiàn)主要包括三部分，即核心癥狀、心理癥狀和軀體癥狀，核心癥狀包括情緒低落、興趣缺乏和樂趣喪失；心理癥狀包括焦慮、自責自罪、精神病性癥狀、自殺觀念等；軀體癥狀可以出現(xiàn)睡眠紊亂、食欲紊亂、性功能減退及非特異性軀體癥狀[15]。其中，猝然昏倒、不省人事、偏癱、失語、口舌歪斜、偏盲、頭暈耳鳴、情緒低落、語言減少、不愛與人交往、失眠、興趣減退、不愿意參加社交活動、經(jīng)常閉門不出、食欲下降和體重減輕、疲乏、孤獨、絕望、害怕、無助等癥狀，從中醫(yī)的陰陽來分，都屬于“陰”?；颊邽楹伪憩F(xiàn)出一派陰類癥，這與PSD“陽不足，陰有余”的病機是密不可分的，從此角度來判斷，亦支持PSD為“陰類證”這一觀點。

4 用藥淺析

《素問·陰陽應象大論》曰：“審其陰陽，以別柔剛，陽病治陰，陰病治陽?！弊C有陰陽之分，脈有陰陽之別，藥有陰陽之用；天有陰陽隨順之，藥分陰陽善伍之。段艷霞等[16]通過對PSD用藥規(guī)律的統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，補益藥在PSD的治療中位居第一。筆者通過文獻檢索及臨床觀察發(fā)現(xiàn)，治療PSD的中藥無論是單味藥還是復方配伍，主要包括補益藥、活血化瘀、化痰祛濕幾類，如黃芪、黨參、川芎、赤芍、茯苓、白術(shù)等?，F(xiàn)代臨床藥理研究已證明，補益藥可有效治療抑郁癥且不良反應較少，往往能夠在一種藥物中提取出多種抗抑郁成分，體現(xiàn)了這些補益藥化學成分的多樣性及其藥理作用的多靶點性，具有廣泛的應用范圍[17]。胡芙君等[18]研究發(fā)現(xiàn)，黃芪注射液不僅對短期內(nèi)改善患者的抑郁癥狀具有良好效果，還能有效預防住院期間的自殺事件。補益藥多味甘，性溫；血得溫則行，遇寒則凝，故活血化瘀藥味辛，性溫。葉天士認為中風之痰為虛痰，而非實痰，即由于脾不能正常運化水液，津液不布所化之痰，并提出治痰當以“健中運痰”為基本原則[19]?，F(xiàn)代醫(yī)家亦主張健脾祛痰化濕法治療痰濁內(nèi)蘊證，常用藥物有半夏、茯苓等，此類藥物多味辛、甘，性溫。根據(jù)中藥五味屬性“辛甘為陽，酸苦為陰”，故治療PSD的藥物多屬于“陽性藥”。圍繞PSD“陽不足，陰有余”的病因病機，繼承中醫(yī)扶陽學派之“病在陽者，扶陽抑陰；病在陰者，用陽化陰”的治療理念[20]，以最終實現(xiàn)“陽密乃固”為治療指歸。

綜上所述，PSD發(fā)病率高，嚴重影響患者的健康與康復，探索出簡便有效防治本病的方法是每一位醫(yī)務人員的職責所在。無論是從病因病機，還是從臨床表現(xiàn)、辨證治療用藥方面，都支持該病的病機為“陽不足，陰有余”，病證本質(zhì)為“陰類證”這一觀點。此觀點得到諸多醫(yī)家的認同，為PSD的中醫(yī)藥防治提供新的思路，使本病的辨證治療更加簡便化、規(guī)范化，有其臨床意義，便于臨床醫(yī)師辨證施治，值得臨床推廣。

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