胡煒,沈丹
浙江省臺州市第一人民醫(yī)院,浙江 臺州 318020
讀《傷寒論》最重要的是用于臨床,不僅要明白條文的意義,還需前后文義對照相互貫通,并結(jié)合各家的注釋和自身的理解,再通過臨床實(shí)踐去掌握。浙江省名中醫(yī)牟重臨教授深研經(jīng)典,臨床使用經(jīng)方得心應(yīng)手。筆者隨師臨證,體會牟師通常采用的方法是:從條文意義,推導(dǎo)病機(jī);以方測證,聯(lián)系相關(guān)理論引伸臨床應(yīng)用;對一些錯綜復(fù)雜的病證,則抓主證與主方,隨證配合用藥,使用方切中病機(jī);對復(fù)雜多變的病癥,常與時方交互使用,使經(jīng)方與時方起著互補(bǔ)作用。下面試以舉案例解析所述觀點(diǎn),以饗讀者。
掌握《傷寒論》方證,要理解條文意義,抓住病機(jī),推導(dǎo)臨床應(yīng)用。如大青龍湯治太陽病、溢飲,臨證要掌握“發(fā)熱、惡寒、無汗而煩躁”之主癥,即表實(shí)里熱證,立治法為解表清里而使用本方。
例1:王某,男,35歲。2003年10月7日初診。頭痛反復(fù)發(fā)作5年,每受風(fēng)寒則頭部疼痛劇烈,常用各種止痛片得以緩解。診見:前額頭痛連及后項(xiàng),惡寒肢冷,無汗,煩熱口干,二便正常,舌紅、苔薄白,脈象浮數(shù)小滑。外表為風(fēng)寒所束,內(nèi)有郁熱,證屬大青龍湯證。處方:麻黃、桂枝各6 g,苦杏仁10 g,石膏30 g,細(xì)辛、甘草各5 g,生姜2片,紅棗5枚。每天1劑,水煎服。服3劑即頭痛消失。再以上方加減調(diào)理10余天,諸癥悉除,追訪1年未復(fù)。
從方證來看,大青龍湯是屬于表實(shí)里熱證,以發(fā)表清里治法,主藥是麻黃、桂枝配石膏。大青龍湯是表示一個治法,方從法立,臨床治療表實(shí)里熱病證不一定用大青龍湯,比如以細(xì)辛、防風(fēng)配合生石膏、炒梔子治療神經(jīng)性頭痛;白芷、川芎配黃芩、蒲公英等治療鼻竇炎頭痛等表現(xiàn)表實(shí)里熱者,亦頗有效,此乃師其法,毋泥其方。當(dāng)然,被譽(yù)為醫(yī)方之祖的《傷寒論》方無疑是范本,須通透理解方能不囿于教條而運(yùn)用自如。
抓住大青龍湯證的表實(shí)里熱表現(xiàn),并不限于仲景所論之病,可推向臨床治療多種疾病,如外感高熱、流感咳嗽、支氣管肺炎、過敏性鼻炎、急性腎炎、蕁麻疹等都是按表實(shí)里熱病機(jī)使用。本方化裁方越婢湯為治風(fēng)水病(急性腎炎水腫)基礎(chǔ)方,但臨床治療急性腎炎水腫,并非拘于此方,而是依法立方,如針對表實(shí)里熱之證,選用發(fā)表藥荊芥、防風(fēng)、蟬蛻、浮萍、紫蘇葉、薄荷、豆豉、羌活、生姜等,選配清里熱金銀花、連翹、黃芩、蒲公英、紫花地丁、大青葉、竹葉、赤芍、牡丹皮、白花蛇舌草、桑白皮、敗醬草等,隨證加減,都能顯示出良好效果。可見臨床掌握治法比掌握方劑更重要,可隨證變化,用藥靈活。
有些單純從條文難以理解方劑適應(yīng)證,可以方測證,聯(lián)系相關(guān)理論去引伸臨床應(yīng)用。如麻杏石甘湯,原文指治“汗出而喘,無大熱者”,光從條文上看,難以在臨床上得到拓展。因本方還可以用于無汗、無喘、大熱之證。今從組方看,凡證屬肺氣不宣,衛(wèi)陽郁閉,內(nèi)有大熱(煩渴),皆可投之。本方使用從方證到聯(lián)系相關(guān)臟腑經(jīng)絡(luò),從肺的功能及經(jīng)絡(luò)聯(lián)系,推導(dǎo)引伸臨床的廣泛使用。肺主氣司呼吸,主宣發(fā)肅降——可治療各種肺炎、支氣管炎、咳嗽、哮喘、肺心病;肺外合皮毛——可治療感冒、各種皮膚病(蕁麻疹、銀屑病、痤瘡、濕疹)等;肺通調(diào)水道——可用于治療腎炎水腫、遺尿、尿頻等;肺開竅于鼻——可治療鼻炎、鼻竇炎;肺之門戶咽喉——可治療咽喉炎、扁桃體炎;肺與大腸相表里——可治療便秘、痔瘡、脫肛。
例2:鄭某,女,6歲。2015年11月3日初診??人园l(fā)熱6天,胸部X線攝片提示:支氣管肺炎。血常規(guī):WBC 13.6×109/L,N 0.84,使用多種抗生素治療5天,發(fā)熱反復(fù)不退,仍咳嗽,邀中醫(yī)會診。診見:體溫39.3℃,患兒面赤煩躁,咳嗽帶喘,喉頭痰鳴,額上汗出,納減口渴,腹脹便結(jié),舌正少苔。此為邪熱犯肺,痰濁內(nèi)壅。治以清宣肺熱,降氣化痰。處方:苦杏仁、黃芩、葶藶子、瓜蔞各10 g,石膏25 g,薏苡仁15 g,炙麻黃、甘草各4 g。每天1劑,水煎服。服1劑,便解咳減,體溫37.7℃。服3劑后,體溫正常,咳喘痰嗚基本消除,納食欠佳,更以健脾和胃、清肺化痰之劑調(diào)治而愈。
《傷寒論》麻杏石甘湯是治療小兒肺炎有效的方,特別對抗生素治療無效者,本方屢建奇功。肺與大腸相表里,在病變時兩者相互影響,腸腑不通會加重肺降失司,所以通暢腸腑能有效地改善肺部病變。本例痰熱壅肺,腹脹便結(jié),方中苦杏仁、石膏亦具降泄通腑作用;配以葶藶子、瓜蔞實(shí)等肅肺化痰,且能通瀉腸腑。藥后便通,熱勢隨之而衰,痰喘亦減輕。若見大便溏薄,方中可加入桑白皮、石韋、車前子等通利水道,既實(shí)大便,又有助于肺氣肅降。
臨床上常見一些復(fù)雜重危的病證,往往出現(xiàn)表里、寒熱、虛實(shí)錯雜,治療必須抓住主證與主方,再考慮兼挾證候,而進(jìn)行隨證配伍,使組方緊扣病機(jī)。
例3:李某,女,85歲。2015年11月25日初診。發(fā)熱,咳嗽1月,胸部CT提示兩下葉肺炎,血常規(guī)白細(xì)胞升高,患者已住院治療將1月,使用多種抗生素,每體溫上升即用退熱藥美林,致大汗淋漓,發(fā)熱反復(fù)不減,體重下降明顯。診見:面蒼形瘦,惡寒多汗,厚被護(hù)身至首,僅露臉面,言語氣短,乏力,口渴納呆,咳痰量多黃稠,舌淡、苔膩,脈細(xì)數(shù)若失。證屬氣陰兩虛,痰熱壅肺,正虛邪戀。診時體溫39.5℃,囑用藿香正氣水半支蘸藥棉放臍孔,另半支口服。處方:酒白芍、五味子、浙貝母各10 g,桂枝、生曬參各8 g,黃芪25 g,麥冬、黃芩、膽南星、桑白皮、制半夏各15 g,金蕎麥、薏苡仁各30 g,皂角剌20 g,川貝母、甘草各6 g。每天1劑,水煎分2次服。服藥3劑,熱除未復(fù),乏力倦怠,畏寒納差,咳痰稠黃。處方:黨參、茯苓各20 g,麥冬、制半夏各10 g,赤芍、焦麥芽、焦山楂、焦神曲各12 g,黃芪、金蕎麥各30 g,黃芩、制附子(先煎)、白術(shù)各15 g,桂枝8 g,橘紅6 g,炙甘草5 g,生姜3片。繼服7劑,咳痰減,納進(jìn),再以上方加減調(diào)理1周,痊愈出院。
患者高齡氣弱,邪熱郁肺,灼液成痰,痰熱壅盛,反復(fù)發(fā)汗退熱,氣陰大傷,表證未除,急當(dāng)扶正逐邪并施。本證除外解太陽,內(nèi)救氣陰,還須清除壅盛之痰熱。本病主證:惡寒發(fā)熱、汗出脈弱,主以桂枝湯外解太陽;短氣乏力、口渴,配以生脈散救其氣陰;咳嗽帶喘,痰多黃稠,痰熱壅盛,故配用大隊(duì)黃芩、桑白皮、金蕎麥、膽南星清肺化痰;合浙貝母、川貝母、皂角刺、薏苡仁托排膿痰;藉黃芪益氣補(bǔ)托之力,促濃痰消除,使邪熱無所依附,其勢必孤,易于清除,病不致復(fù)。最后加白術(shù)、附子、焦麥芽、焦山楂、焦神曲等,意在補(bǔ)脾健胃,修復(fù)其本。
仲景以后,歷代許多醫(yī)家對《傷寒論》的研究,在臨床作了補(bǔ)充與發(fā)揮,豐富多彩的時方,彌補(bǔ)了經(jīng)方的局限性與不足。如對發(fā)熱的治療,經(jīng)方與時方各有所長,往往各顯神通,在臨床上時方與經(jīng)方常常起著互補(bǔ)作用。
例4:陳某,男,80歲。2015年5月12日初診。發(fā)熱5天不解,于某醫(yī)院住院治療,各項(xiàng)檢查無明顯異常,唯WBC 13.2×109/L,用過多種抗生素,均未見效。憶3年前曾有發(fā)熱不退史,輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院就診,疑診為血液病,出院后經(jīng)余診,以中藥治愈?,F(xiàn)再次因“發(fā)熱不退”,復(fù)請前往會診。診見:患者發(fā)熱,體溫39.3℃,項(xiàng)強(qiáng)無汗,懶言納差,二便調(diào),口不渴,舌正、苔薄白,脈弦數(shù)。無明顯表證、里證表現(xiàn),乃因氣衰,邪陷少陽不解,以小柴胡湯加味。處方:柴胡、黃芩、葛根各20 g,制半夏、紫蘇梗各10 g,生曬參、炙甘草各5 g。3劑,每天1劑,熱清納進(jìn)而愈。后于2016年9月21日又診:發(fā)熱4天,入夜尤甚,病家自購以去年獲效之方“小柴胡湯”,初服有效,旋即復(fù)熱,故前來門診治療。診見:面色蒼白,貧血貌,精神疲軟,鼻塞頭痛,惡寒發(fā)熱,下午尤甚,體溫38.6℃~39.3℃,食欲可,二便調(diào),舌淡、苔薄白,脈細(xì)數(shù)。血常規(guī):Hb 70 g/L,BPC 66×109/L。辨證屬氣虛發(fā)熱,以東垣甘溫除熱法,投補(bǔ)中益氣湯。處方:升麻、柴胡、當(dāng)歸各10 g,葛根、黨參、白術(shù)各20 g,黃芪30 g,橘紅3 g,白芷8 g,炙甘草5 g。每天1劑,水煎服。服3劑后熱退,咳吐白痰。上方去白芷,減升麻、柴胡至6 g,加生曬參3 g,法半夏10 g,白花蛇舌草30 g。服5劑而愈。又2016年11月16日診:發(fā)熱2天,早上體溫36.3℃,至下午及晚上升高,可達(dá)體溫38.3℃。查Hb 72 g/L,BPC 84×109/L,舌淡、少津,脈細(xì)無力。復(fù)以甘溫除熱法。處方:升麻、柴胡、炙甘草各6 g,黃芪、黨參各30 g,當(dāng)歸10 g,白術(shù)20 g,橘紅3 g。服藥3天,額上汗出,神疲,昏沉欲睡,脈微細(xì),此心腎陽衰,病進(jìn)少陰。治以上方加制附子(先煎)10 g,生曬參6 g,生姜3片,紅棗3枚,白花蛇舌草30 g,茯苓20 g。服3劑即熱消神清。1周后復(fù)診:面蒼乏力,正氣未復(fù)。處方:黃芪、黨參、白花蛇舌草各30 g,熟地黃、白術(shù)、茯苓各20 g,生曬參8 g,橘紅3 g,當(dāng)歸、法半夏12 g,制附子(先煎)15 g,炙甘草5 g,生姜3片,紅棗5枚。囑其間斷服用上方,以固本杜復(fù)發(fā),追訪5月無恙。
小柴胡湯對外感或內(nèi)傷的發(fā)熱,皆可用之,特別對一些辨證不清,原因不明發(fā)熱,或內(nèi)傷疑似外感;對疑似證,可用排除法,無明顯的表證、里證,推斷病在半表半里。本例患者高年體虛,病證多變,每次均以發(fā)熱就診,但病機(jī)卻各不相同。初發(fā)為少陽病,故以小柴胡湯見效;后因中氣虛衰而發(fā)熱,故更用補(bǔ)中益氣湯中的;若固執(zhí)經(jīng)方,不知圓機(jī)活法,易陷入困境。繼之發(fā)熱,乃氣虛及陽而病進(jìn),癥見少陰心腎陽虛,故于方中增入附子劑,才獲全功。可見老年陽氣逐漸趨衰,須步步加固,方藥隨證變更,求本得瘳。
衷心感謝牟重臨教授對本文的悉心指導(dǎo)!