劉剛，黃智斌，陳水林，何家鳴，劉奇，陳延

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院芳村醫(yī)院消化科，廣東 廣州 510370 2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院補(bǔ)土流派工作室，廣東 廣州 510120

濕為陰邪，屬水之類(lèi)，“其在天之陽(yáng)時(shí)為雨露，陰時(shí)為霜雪，在江河為水，在土中為濕，體本一源，易于相合，最損人之陽(yáng)氣。熱濕者，在天時(shí)長(zhǎng)夏之際，盛熱蒸動(dòng)濕氣流行也，在人身濕郁本身陽(yáng)氣，久而生熱也，兼損人之陰液”[1]。若人體元?dú)馔ⅲ瑒t濕不為害；若人體元?dú)馓撊?，則濕可阻氣機(jī)，也可以阻滯三焦。濕阻滯在三焦之中，與水合則化寒，成寒濕；與火合則化熱，成濕熱。濕的轉(zhuǎn)化除了因?yàn)橛隗w內(nèi)的水、火相合情況相關(guān)以外，還與自身的體質(zhì)有關(guān)。正如葉天士所言：“在陽(yáng)旺之軀胃濕恒多，在陰盛之體脾濕亦不少”[2]。外濕的產(chǎn)生，尤其嶺南地區(qū)尤其明顯，熱蒸地濕上騰，形成“蒸籠熱”；空氣潮濕，“霧露雨濕，上先受之；地中潮濕，下先受之”[3]。內(nèi)濕的產(chǎn)生，“從內(nèi)而生者，皆由脾陽(yáng)之不運(yùn)”[3]。嶺南地處五嶺以南，包括廣東、海南及廣西部分，可輻射至東南亞部分國(guó)家，其中以廣東地區(qū)為主體，是嶺南醫(yī)學(xué)的發(fā)祥地和學(xué)術(shù)中心。嶺南四季不分明，晝長(zhǎng)夜短，陽(yáng)氣收藏不足，陽(yáng)常于外，“陽(yáng)氣者，煩勞則張”，耗氣明顯；同時(shí)天氣炎熱，汗出較多，陰液流失比較明顯，最終導(dǎo)致氣陰兩虛的基礎(chǔ)。嶺南地區(qū)濕度較大，所以六淫以濕為首，常見(jiàn)濕熱、暑濕、寒濕、風(fēng)濕等證，濕邪四季皆見(jiàn)。由于以“濕氣”形式為患，地卑土濕，氣候炎熱，臨床多以上多浮熱、中虛蘊(yùn)濕、下多寒濕為表現(xiàn)。

升陽(yáng)除濕法為李東垣所創(chuàng)之法，而與嶺南體質(zhì)相符的方為李東垣的清暑益氣湯，此方原是治療“長(zhǎng)夏濕熱胃困”的情況。對(duì)于嶺南地區(qū)而言，陽(yáng)氣張顯于外，東垣的升陽(yáng)藥物則導(dǎo)致陽(yáng)氣更加張揚(yáng)，更加導(dǎo)致下元陰分不足，臨床用風(fēng)藥則出現(xiàn)上焦火熱之象。故本次所列醫(yī)案均為結(jié)合溫病之法而變通使用升陽(yáng)除濕法，目的在于宣通氣機(jī)，恢復(fù)三焦通路，用藥多以“松通清重氣化，甘平淡護(hù)脾胃，化滲養(yǎng)知?dú)鉅I(yíng)”為原則[4]。

1 太陰暑濕案

羅某，男，21歲，2016年7月14日初診。主訴：發(fā)熱4天?，F(xiàn)病史：4天前開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫40℃，熱退后再起，咽痛，大便稀爛，色深黃，周身乏力，關(guān)節(jié)、四肢肌肉酸痛，頭暈、頭痛頭重，遂至廣州某三甲醫(yī)院就診，給予頭孢菌素類(lèi)藥物口服，癥狀緩解不明顯，遂至本院就診。診見(jiàn)：上述癥狀均存在，并伴有發(fā)熱，體溫為38.9℃，無(wú)鼻塞流涕，惡寒，無(wú)汗，口渴欲冷飲，納差，頭痛、頭昏、頭重，無(wú)胸悶胸痛，無(wú)心悸氣促，無(wú)惡心嘔吐，腸鳴，無(wú)尿頻尿痛，全身無(wú)活動(dòng)性出血，舌尖紅、苔膩微黃，脈濡。既往史、過(guò)敏史無(wú)特殊。查血常規(guī)：WBC 3.78×109/L，NE 54.2%，LY 33.6%，Hb145 g/L，BPC 188×109/L。C-反應(yīng)蛋白5.3 mg/L。四診合參，辨證為暑濕郁熱，病在太陰。治療當(dāng)以芳香化濕、辛苦溫暢中、清透郁熱為法。處方：藿香、香薷、蒼術(shù)、淡豆豉、茯苓各10 g，炒六神曲15 g，羌活、炒梔子、荷葉、白豆蔻各5 g，蘆根30 g。3劑，每天1劑，水煎服。2016年7月17日二診：患者已無(wú)發(fā)熱，稍有咽痛，腸鳴，大便調(diào)，余癥皆除，舌略紅、苔薄黃，脈弦細(xì)?？紤]暑濕基本解除，郁熱傷陰，故原方去香薷、羌活、蒼術(shù)、白豆蔻，加蟬蛻(后下)、僵蠶、薄荷(后下)、玄參各5 g，再服3劑。以加強(qiáng)輕清宣透之力，使全方氣味從辛苦溫通法轉(zhuǎn)為辛涼微苦通法。2016年7月20日電話隨訪，患者已無(wú)不適。

2 陽(yáng)明暑濕案

謝某，女，27歲，2016年7月11日初診。主訴：發(fā)熱2天?，F(xiàn)病史：2天前不慎感受暑氣后開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫為38℃，熱退后再起，以午后發(fā)熱為主，無(wú)咽痛，無(wú)鼻塞流涕，無(wú)咳嗽咳痰，伴少許惡寒，發(fā)熱時(shí)伴有汗出，口渴欲熱飲，無(wú)周身乏力、肌肉、關(guān)節(jié)酸痛，納差，稍有頭痛、頭昏、頭重，昨日開(kāi)始出現(xiàn)腹痛腹瀉，大便4次，黃色水樣便，氣味臭穢，有里急后重感，無(wú)胸悶胸痛，無(wú)心悸氣促，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)尿頻尿痛，全身無(wú)活動(dòng)性出血，舌紅、苔黃膩微潤(rùn)，脈濡略數(shù)。既往史、過(guò)敏史無(wú)特殊。查血常規(guī)：WBC10.99×109/L，N0.74，C-反應(yīng)蛋白9.4 mg/L。四診合參，辨證為暑入陽(yáng)明。治療以芳香疏化、升降分消為法。處方：荷葉(后下)、雞蛋花(后下)、香薷(后下)、黃連、黃芩各5 g，葛根30 g，炙甘草、茯苓、六神曲各10 g。3劑，每天1劑，水煎服。2016年7月17日二診：患者已無(wú)發(fā)熱惡寒，稍有口渴，稍有頭痛、頭昏、頭重，納好轉(zhuǎn)，已無(wú)腹痛腹瀉，余癥皆除，舌淡紅、苔薄白，根微膩，脈濡略滑?？紤]陽(yáng)明濕熱已除，故去黃芩、黃連以防出現(xiàn)濕遇寒涼而凝滯；六神曲用炒以醒脾；去葛根、香薷，用扁豆花代之，此藥甘淡平和，芳香散濕，太陰、陽(yáng)明同治，不論外濕內(nèi)濕均為論治佳品，為嶺南醫(yī)家所喜用。繼服3劑。后于2016年7月20日電話隨訪，患者已無(wú)不適。

按：“大凡暑與熱乃地中之氣，吸受致病，亦必傷人氣分”[3]，暑熱蒸動(dòng)，濕濁自騰，尤其嶺南地區(qū)尤其明顯。暑濕可從口鼻、皮毛入侵人體。從皮毛而入則先犯經(jīng)絡(luò)、肌肉，后逐步內(nèi)傳至臟腑。上述兩案均為暑濕感冒。從治療總則不離“分消走泄”，治法不離開(kāi)上、暢中、滲下，并且都以開(kāi)上為主，暢中為輔，滲下為佐。開(kāi)上、暢中必須用藥選擇均以芳香化濕、輕清宣透、靈動(dòng)流通為主，藥量宜輕，藥味以辛為主。辛為陽(yáng)之味，藥清味陽(yáng)，實(shí)際為嶺南升陽(yáng)除濕法的變通；再結(jié)合苦為輔，佐以甘淡，則與東垣創(chuàng)立的清暑益氣湯原理一致。暑濕傷人，在嶺南地區(qū)常有郁熱傷陰或化熱傷陰的情況，但必須先祛暑濕為第一要?jiǎng)?wù)，因?yàn)闊岱亲陨?，暑濕阻礙上焦，氣機(jī)不暢，才出現(xiàn)郁而化熱的情況，故暑濕一解，郁熱得宣，則熱自除。兩案的不同點(diǎn)在暑濕侵犯的部位不一樣，一者為太陰，一者為陽(yáng)明。鑒別點(diǎn)在于惡寒是否有汗，無(wú)汗為太陰，有汗為陽(yáng)明。病在太陰則用辛苦溫通法，病在陽(yáng)明則辛微苦微涼法。熱隨濕解后需要注意陰傷情況，上焦為霧露之蓋，藥過(guò)溫則傷肺陰。故太陰暑濕案在二診后去除辛溫之藥，以升降散的兩個(gè)蟲(chóng)藥調(diào)暢肺氣，用薄荷以升清，少量玄參治療舌略紅、脈細(xì)的陰傷之象。在陽(yáng)明暑濕案中剛好相反的處理手段，因?yàn)椴≡陉?yáng)明，苦寒為常用手法，但不能過(guò)于寒涼。原因在于嶺南體質(zhì)存在陽(yáng)氣常泄而不足的特點(diǎn)，過(guò)于寒涼則濕熱一去，陽(yáng)亦衰微也；又正因?yàn)槭顷?yáng)明，又存在“爐煙雖熄，灰中有火”[2]。此外過(guò)于苦寒則必阻濕邪，氣機(jī)不得流動(dòng)，則熱郁更加明顯。故在太陰暑濕案的二診中，見(jiàn)陽(yáng)明熱象解除，即刻用甘香之扁豆花，此藥甘淡平和，芳香散濕，太陰、陽(yáng)明同治，同時(shí)解決上述的思慮。兩案二診的手法實(shí)為從葉天士的醫(yī)案中變化而得，與《溫病條辨》的清絡(luò)飲同法，均為辛涼芳香的路子。清絡(luò)飲針對(duì)的是“發(fā)汗后，暑證系減……余邪不解者”[1]。暑濕首傷肺氣，最后還是需要用芳香輕藥清肺絡(luò)中余邪，與嶺南的“五花茶”同法。

3 小結(jié)

升陽(yáng)除濕之法雖然為李東垣所長(zhǎng)，后世溫病學(xué)者多有發(fā)揮變通，但總則不離“分消走泄”，法不離開(kāi)上、暢中、滲下，用行氣之品，宣通氣機(jī)，恢復(fù)三焦通路。嶺南地區(qū)因其地理特點(diǎn)，導(dǎo)致氣陰兩虛基礎(chǔ)上，夾有上焦浮熱、中虛蘊(yùn)濕、下多寒濕，故運(yùn)用升陽(yáng)除濕法需要結(jié)合后世溫病之法，因時(shí)、因地、因人而靈活變通使用，形成了嶺南用藥特點(diǎn)則以“松通清重氣化，甘平淡護(hù)脾胃，化滲養(yǎng)知?dú)鉅I(yíng)”為原則，藥味多以辛為主，甘苦為輔，佐以甘淡，用藥、用量輕靈，靈活應(yīng)用嶺南當(dāng)?shù)厮幉幕蚣尤氤煞街?，或替代成方中相關(guān)藥物。上述案例充分體現(xiàn)了升陽(yáng)除濕法在嶺南地區(qū)因時(shí)、因地、因人而靈活變通的應(yīng)用。

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[4]孔炳耀．嶺南濕邪致病特點(diǎn)及其論治[J]．新中醫(yī)，1998，30(5)：3-5．